O Poder Judiciário, eventualmente, recebe uma leva de demandas decorrentes de exclusões por parte dos planos de saúde. Tanto para atendimento de determinadas doenças quanto para tratamentos. Entretanto, essas questões costumam ser apaziguadas pelo Superior Tribunal de Justiça. E, assim, inseridas voluntariamente na formação ou na execução dos contratos. Parece ser este o rumo que toma a questão das cláusulas de exclusão de cobertura para órteses e próteses. Elas estão presentes nos contratos de planos de saúde, principalmente aqueles celebrados antes da vigência da Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde).
Exclusão de cobertura para órteses e próteses
Somente se permite a exclusão de órteses e próteses se acaso não estiverem ligadas, de fato, ao próprio ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII). Isso é válido para os contratos “novos”, firmados já na vigência da Lei dos Planos de Saúde.
No entanto, de acordo com o entendimento dos nossos Tribunais, mesmo nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, a obrigação de cobrir tais materiais é a mesma. Isso porque tal exclusão é abusiva. Portanto, afeta o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva bem como a função social do contrato. Este entendimento reflete-se, por exemplo, nas ações que questionam a cobertura do “stent” cardíaco. Trata-se de uma endoprótese em formato de tubo, necessária para a realização de procedimento cirúrgico denominado “angioplastia”. O objetivo é, primordialmente, aumentar o fluxo sanguíneo no tecido muscular do coração. Por isso, referido material é essencial para a efetivação da cirurgia. Dessa forma, não pode ser negado pelas operadoras de Planos de Saúde, conforme entendimento pacificado pela súmula 93 do TJ/SP:
Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
Exclusão abusiva
A razão de ser dos contratos de planos de saúde consiste em garantir ao beneficiário, mediante pagamento prévio de determinada quantia em dinheiro, a certeza da efetividade da assistência logo que ocorrer a doença.
Nesse sentido, por exemplo, determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde. Então, se para o sucesso deste tratamento é, de fato, necessário o uso de uma órtese ou de uma prótese, sua exclusão é abusiva em sua gênese. Afinal, impede que o contrato atinja seu próprio objeto.
