REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES PELO PLANO DE SAÚDE
Beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com despesas hospitalares após internação de urgência e emergência ou utilização de hospital fora da rede credenciada. A cobrança chega durante a internação ou logo após a alta do paciente. Ocorre que, ao solicitar o reembolso de despesas hospitalares, os consumidores enfrentam recusas de pagamento por parte das operadoras de plano de saúde.
REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA
Os problemas começam quando o beneficiário se depara com a necessidade de atendimento fora da rede credenciada, seja por conta da urgência e emergência, seja em razão da falta de capacidade técnica, locais ou procedimentos na rede credenciada.
Muitas vezes, na demora da autorização do plano de saúde para realizar uma transferência ou internação hospitalar em caráter de urgência, a família assume os custos de forma particular. Porém, ao solicitar o reembolso junto ao plano de saúde, os beneficiários são surpreendidos com a negativa de reembolso por motivo de exclusão contratual.
Nesse caso, é importante observar se o contrato prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada ou não. Se as cláusulas do contrato não são claras, de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.
Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local.
Em recente decisão, a relatora e ministra Nancy Andrighi destacou: “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”. REsp 1.575.764
O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES?
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e buscar esclarecimentos sobre o motivo da negativa. O beneficiário também pode registrar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o contrato firmado com o plano de saúde; se necessário, é possível acionar a Justiça para questionar os direitos e garantir o ressarcimento das despesas, sob pena de enriquecimento ilícito do convênio médico.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Documentos relacionados as despesas hospitalares, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante buscar por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
A negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes de internação hospitalar de urgência e emergência fora da rede credenciada pode ser considerada abusiva. Se houver uma negativa de reembolso ou cobrança indevida, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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