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Migalhas | 30/06/2022 | Emerson Nepomuceno Após período de remissão de dois anos, beneficiária será mantida na qualidade de titular, nas mesmas condições pactuadas originalmente e sem novas carências.   [caption id="attachment_7396" align="alignleft" width="248"] Advogado Emerson Nepomuceno[/caption] A juíza de Direito Paula Velloso Rodrigues Ferreri, da 40ª vara Cível de SP, decidiu que plano de saúde deve manter idosa, após o período de remissão de dois anos, na qualidade de titular, nas mesmas condições pactuadas originalmente e sem novas carências. Segundo o advogado Emerson Nepomuceno, que atua na defesa, uma beneficiária idosa, do lar e dependente de um plano de saúde coletivo por adesão há mais de 17 anos, se viu diante de uma situação de extrema vulnerabilidade, ao descobrir que seu plano seria cancelado após o término do período de remissão concedido pela operadora. Após o falecimento de seu marido, a idosa adquiriu o direito de permanecer no plano de saúde por três anos como beneficiária remida. Antes de encerrar o período de remissão, a viúva entrou em contato com a operadora e com a administradora de benefícios, a fim de solicitar a troca de titularidade da apólice para seu nome e garantir sua permanência no plano de saúde por tempo indeterminado. Para sua surpresa, foi informada que não possuía a habilitação profissional necessária para integrar a entidade de classe à qual seu falecido marido era filiado, por isso, teria sua apólice cancelada. Notícias que podem ser de seu interesse:   Abalada com a informação e sem perspectivas de contratar um novo plano de saúde, a beneficiária ingressou com ação judicial em face da operadora e da administradora de benefícios, almejando a manutenção do plano de saúde e a efetiva transferência de titularidade para seu nome. Sustentou que, além de possuir idade avançada, realizava acompanhamento médico constante, não podendo ficar desassistida, conforme relatório médico apresentado ao Judiciário. Em sua defesa, a administradora de benefícios alegou ser parte ilegítima no processo, tendo em vista que o benefício da remissão foi concedido pela operadora, não tendo, por consequência, responsabilidade pela questão abordada. Ademais, alinhando-se com os argumentos da operadora, defenderam que a beneficiária não possuía os requisitos para se filiar à entidade de classe, fato esse que acarretaria na extinção do contrato.   Ao analisar o caso concreto, a juíza condenou a seguradora e a administradora de benefícios a manterem o plano de saúde da viúva após o término do período de remissão, bem como transferir a titularidade do plano para a idosa, nas mesmas condições pactuadas originalmente e sem novas carências, descontando-se da mensalidade a parcela referente ao falecido marido. Explicou, ainda, a magistrada, que em relação à administradora de benefícios, ela participa da cadeia de consumo e, em virtude disso, tem legitimidade para responder por quaisquer intercorrências decorrentes da relação de consumo, de acordo com as regras consumeristas que regem os contratos de planos de saúde. Afirmou, também, que embora houvesse suporte para extinção do contrato de forma unilateral pelas instituições, tal prática caminharia na contramão das disposições previstas no § 3º do artigo 30 da lei 9.656/98, as quais garantem a continuidade dos beneficiários dependentes na apólice do plano de saúde, em caso de falecimento do titular. Por fim, sintetizou que, no caso analisado, é passível aplicar o entendimento análogo ao que diz o enunciado da Súmula 13 da ANS, o qual estabelece de maneira expressa a impossibilidade de extinção do contrato de plano de saúde do dependente no caso de óbito do titular. O escritório Vilhena Silva Advogados atua na causa. Processo: 1136142-53.2021.8.26.0100

  Uma das doenças mentais mais cruéis é a depressão.Quem sofre do transtorno enxerga o mundo sem cores, perde a vontade de viver e tem, além de ideações suicidas, muita dificuldade para realizar tarefas simples e rotineiras, como se levantar da cama e tomar banho. Com todos estes sintomas, uma aposentada procurou ajuda médica e iniciou o tratamento com antidepressivos. O quadro, porém, não melhorou e foi constatado que a paciente sofria de depressão grave e resistente, ou seja, um tipo da doença que não responde aos tratamentos com antidepressivos usuais. A médica que atende a aposentada optou, então, pelo uso de escetamina (Spravato), um analgésico de uso hospitalar que tem se mostrado muito eficiente nos casos em que os fármacos tradicionais não surtem o efeito esperado.     A paciente começou a usar escetamina e teve excelentes resultados. Mas foi impedida de manter as aplicações devido ao alto custo do medicamento. Para dar continuidade ao tratamento, a aposentada recorreu ao plano de saúde para que ele fornecesse o fármaco. A operadora, no entanto, negou o custeio, sem dar nenhuma justificativa. A aposentada resolveu apelar à Justiça em busca do remédio e do ressarcimento do valor já gasto com o medicamento (R$ 14.700). Os advogados da paciente provaram que a operadora tinha, sim, a obrigação de fornecer o tratamento para a depressão que acometia a mulher.  

SAIBA POR QUE A NEGATIVA DE FORNECER ESCETAMINA FOI INFUNDADA

  1) A escetamina tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma lista que exemplifica alguns dos procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras. Por isso, é abusiva a recusa de oferecer o medicamento. 2) Os planos de saúde são obrigados, pela Lei 9.656/98, a custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). A depressão consta na lista (CID 10- F33) e, portanto, não há exclusão contratual para seu tratamento.   Notícias que podem ser de seu interesse:   3) Embora a prescrição de escetamina possa ser considerada off label, nome dado aos medicamentos indicados para doenças que não constam em sua bula, isso não significa que o plano não tenha que custear o fármaco. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara a este respeito: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça também já se posicionou a este respeito, ao decidir que as operadoras podem limitar a cobertura de determinadas doenças, cujo custeio não é obrigatório, mas nunca limitar os procedimentos indicados pelo médico por serem de uso off label. 4) Além disso, os planos de saúde têm a obrigação, por contrato, de garantir a efetiva prestação de saúde. Quando se negam a cobrir um medicamento prescrito pelo médico de seus associados, fracassam em sua premissa mais básica, que é preservar a vida. “O associado cria a expectativa de que, quando precisar de tratamento médico- hospitalar, a operadora de saúde colocará à disposição todo o aparato necessário para que o paciente alcance a cura”, diz a advogada Renata Vilhena Silva.  

JUSTIÇA DETERMINA FORNECIMENTO DE ESCETAMINA

  O Juizado da 36ª Vara Cível de São Paulo, tão logo recebeu o pedido de liminar, determinou que a operadora de saúde custeasse o tratamento da paciente e a ressarcisse da quantia já gasta. Por isso, é importante acionar a Justiça assim que a operadora de saúde agir de forma abusiva, prejudicando seu tratamento. Não pense duas vezes na hora de buscar seus direitos. É a sua vida que está em jogo.

Um homem de 85 anos, diagnosticado com câncer de próstata, foi obrigado a retirar o órgão. Desde então, ele começou a fazer fisioterapia pélvica, mas os exercícios pouco adiantaram e ele desenvolveu uma incontinência urinária severa. Obrigado a usar fraldas durante o dia e a noite, o idoso interrompeu sua vida social e passou a sofrer de quadro depressivo. Diante da situação, a equipe médica recomendou, para evitar os escapes involuntários e frequentes que tanto afetavam a qualidade de vida do paciente, uma cirurgia para implantação de um esfíncter urinário artificial AMS 800. O procedimento é o mais indicado para casos de incontinência severa.  

Cirurgia para implante é negada por plano de saúde

  O idoso recorreu ao plano de saúde para fazer a cirurgia e imaginou que não teria dificuldades para logo realizá-la, já que o implante urinário de esfíncter artificial faz parte desde 2014 do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma lista que elenca alguns dos tratamentos que devem ser custeados. A operadora, porém, não autorizou a colocação do material. Permitiu apenas que fosse realizada uma intervenção usando sling, uma pequena malha cirúrgica que permite a elevação da uretra, prevenindo vazamentos. A técnica, no entanto, é recomendada apenas para casos de incontinência moderada, o que não era o caso do paciente.  

Saiba por que a recusa é abusiva

  A operadora não pode em hipótese alguma substituir o tratamento indicado pelo médico por outro que julga mais conveniente por razões financeiras. O plano de saúde não tem competência para sugerir um procedimento no lugar do outro, e, cabe lembrar, nem é esse seu papel. Se o médico prescreveu determinado procedimento ou medicamento é ele que precisa ser fornecido sem contestação. O plano de saúde alegou que o procedimento não fazia parte do rol da ANS, o que é falso. E, mesmo se a cirurgia não estivesse prevista na lista, a operadora não estaria isenta de custeá-la. O rol é apenas um exemplo de procedimentos, não é taxativo. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara a respeito deste assunto: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Por fim, a Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde, diz que as operadoras são obrigadas a cobrir enfermidades previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), como a do idoso. No artigo 10, a lei abre exceção apenas para materiais que não estejam ligados ao ato cirúrgico. Isso não se aplica ao caso do paciente, já que o implante faz parte da operação. O texto é cristalino:  

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios NÃO ligados ao ato cirúrgico; (…)”

   

Idoso recorre à Justiça em busca de seus direitos

  Para que pudesse fazer a cirurgia recomendada pelo seu médico, o idoso procurou ajuda jurídica. A advogada Renata Vilhena Silva deu entrada em um pedido liminar, que costuma ser apreciado em aproximadamente 48 horas, uma agilidade fundamental em casos que envolvem a saúde. O pedido foi aceito e, pouco depois, a 4ª Vara Cível tornou definitiva a liminar. Com isto, o idoso pode ser submetido à operação que garantiu a ele melhor qualidade de vida. Por isso, sempre que tiver um direito negado, procure ajuda de um advogado. Os planos de saúde costumam ter práticas abusivas, que podem ser revertidas com a ajuda jurídica. Nunca deixe seus direitos para trás.
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