16 fev Meu médico não aceita convênio, mas trabalha com reembolso
No ano de 2017 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou o entendimento DIFIS n° 8, visando a padronização de uniformização dessa prática.
A facilidade de reembolso vai depender do tipo de contrato que foi feito, o chamado “livre escolha” permite que o beneficiário escolha o médico, hospital ou clínica da referência dele e posteriormente, receba o reembolso seguindo as normas da operadora.
Caso não seja livre escolha, o reembolso do valor pago só pode ser pedido ao plano de saúde quando o médico não pertence à rede credenciada, porém, somente em situações específicas, são elas:
– Emergenciais: Situações de risco de morte ou lesão irreparável que seja atestada pelo médico responsável pelo atendimento;
– Urgências: feita após um acidente pessoal ou decorrente de complicação gestacional.
O reembolso pode ser solicitado também em casos em que não há médicos, clínicas ou hospital credenciado no local do atendimento ou quando não há como acessá-los, como por exemplo, quando o local se recusa a prestar qualquer tipo de atendimento ao paciente.
Em relação a consultas, o reembolso é feito somente quando há previsões expressas no contrato previamente firmado entre a operadora e o paciente.
O reembolso pode ser solicitado até 30 dias após o atendimento. É necessário apresentar a nota fiscal e o relatório médico nas vias originais, contendo as informações do diagnóstico e serviços prestados. Importante o paciente ficar com uma cópia simples dos referidos documentos.
O valor desse reembolso pode ser igual ou pouco inferior àquele que foi desembolsado pelo paciente. Para saber exatamente o valor, há uma tabela fixa de cada operadora, os valores variam de acordo com o plano contratado. É importante checar essa tabela previamente.
Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde, especialmente em ações que envolvem planos de saúde.
