Após realização de exames de rotina, a beneficiaria recebeu o raro diagnóstico de adenocarcinoma de primário de provável origem colorretal extensamente metastático para os linfonodos retroperitoneais e para linfonodo supraclavicular. Read more »
Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. Medicamentos de alto custo são geralmente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. Porém, é comum que o plano de saúde se recuse a custear esse tipo de medicamento.
Negativa de cobertura de medicamento de alto custo
Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento. Contudo, ao solicitar a autorização, o paciente é surpreendido por uma negativa de cobertura para medicamento de alto custo.
Fique atento aos três principais argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo:
1) Medicamento de alto custo não consta no Rol da ANS
O Rol de Procedimentos da ANS nada mais é que uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, a inclusão de novos medicamentos demora, visto que a atualização só acontece a cada dois anos, fazendo com que a lista fique defasada com frequência.
2) Medicamento de alto custo é off label
Quando um medicamento recebe a aprovação da Anvisa, suas indicações passam a constar na bula. Entretanto, o médico pode prescrever para outras terapêuticas que não constam originalmente na bula, ou seja, trata-se de um medicamento off label. Desse modo, a operadora se recusa a fornecer o medicamento, sob o argumento de que se trata de um tratamento experimental.
3) Medicamento de alto custo é de uso domiciliar
Muitos tratamentos oncológicos demandam a necessidade de drogas quimioterápicas de uso oral, que permitem ao paciente receber o medicamento em seu domicílio, ou seja, fora do ambiente hospitalar. Nesse caso, os convênios alegam que no contrato há cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar e são obrigados a fornecer o medicamento apenas em ambiente hospitalar.
ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO DIANTE DOS ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE
Felizmente, o Poder Judiciário entende que esses três argumentos são insuficientes e abusivos. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.
A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente.
Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Inclusive, em casos de urgência, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
NÃO TENHA RECEIO DE SOFRER RETALIAÇÕES POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE
Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e sofrer alguma punição ou represália. Não tenha medo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, a Justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
A amiloidose é uma condição rara e hereditária que pode iniciar com sensações de dormência, dores e formigamento nos pés e pernas. Com o tempo, a doença pode levar à atrofia muscular e comprometer órgãos como o coração e os rins. Esta doença é causada por uma mutação genética em uma proteína do fígado, chamada TTR, que resulta no acúmulo de fibras amiloides em várias partes do corpo. Sem tratamento adequado, a expectativa de vida após o início dos sintomas é de cerca de 10 anos.
Tratamento com Tafamidis: Um Avanço na Medicina
A ciência desenvolveu o Tafamidis (Vyndaqel), um medicamento que tem mostrado ser eficaz em frear o avanço da amiloidose, proporcionando aos pacientes uma qualidade de vida significativamente melhor. No entanto, o custo elevado, de aproximadamente R$ 30 mil por caixa, pode ser um obstáculo para muitos pacientes.
Como Obter o Tafamidis pelo Plano de Saúde
Não desista do tratamento devido ao preço do Tafamidis. Se o medicamento for prescrito, seu plano de saúde é obrigado a custeá-lo, mesmo que aleguem não ser responsáveis. Muitas operadoras negam a cobertura alegando que o medicamento não está no Rol da ANS, mas a Lei 14.454/2022 estipula que tratamentos eficazes prescritos por médicos devem ser fornecidos, independentemente de estarem listados no Rol da ANS.
Outra justificativa usada é que o tratamento é de uso ambulatorial, mas essa alegação também é considerada abusiva.
Caso Real: Idosa Consegue Tafamidis pela Justiça
Uma idosa com amiloidose cardíaca recorreu à Justiça após a negativa do plano de saúde em fornecer o Tafamidis. O juiz determinou o fornecimento do medicamento, considerando a restrição abusiva. A decisão se baseou em jurisprudências que reforçam que planos de saúde não podem excluir tratamentos eficazes, mesmo que sejam ambulatoriais ou domiciliares.
Passos para Garantir o Direito ao Tratamento
- Documentação: Reúna seus documentos pessoais, comprovantes de pagamento do plano de saúde, e um laudo médico detalhado sobre a amiloidose, mencionando a CID-10 e o tratamento prescrito (Tafamidis).
- Provas de Recusa: Junte evidências da negativa do plano de saúde, como cartas ou mensagens da operadora.
- Assistência Jurídica: Procure ajuda de um advogado especializado. O advogado pode solicitar uma liminar, que costuma ser analisada em até 48 horas, para garantir o acesso imediato ao tratamento.
Com essas medidas, você pode assegurar seu direito ao tratamento com Tafamidis e melhorar significativamente sua qualidade de vida.
Sem dúvida, a paramiloidose não atinge apenas o estado físico do paciente. O enfrentamento da doença é doloroso, angustiante e afeta principalmente o psicológico do indivíduo. Quando diagnosticada, o início imediato do tratamento terapêutico com Tafamidis (Vyndaqel) é essencial para impedir o avanço da doença e oferecer qualidade de vida ao paciente.
No entanto, os pacientes terão que enfrentar os impedimentos da saúde privada para ter acesso ao tratamento da paramiloidose. Apesar dos medicamentos Tafamidis (Vyndaqel) e Inotersen (Tegsedi) estarem aprovados pela ANVISA, os planos de saúde se recusam a custeá-los. Os convênios alegam que os medicamentos não constam no Rol de Procedimentos da ANS, e usam esse argumento para NEGAR a cobertura.
Felizmente, o Poder Judiciário entende que esse argumento não é suficiente, além de ser abusivo. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir os medicamentos prescritos pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.
COMO SOLICITAR O TAMAFIDIS (VYNDAQEL) PELO SUS
O Tafamidis (Vyndaqel) está incorporado na lista de medicamentos do SUS, dessa forma, o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Porém, por se tratar de um medicamento de alto custo, o paciente deve cumprir todos os requisitos para ter acesso ao tratamento. A ABPAR – Associação Brasileira de Paramiloidose, disponibiliza aqui o processo de solicitação, inclusive os termos que devem ser preenchidos.
Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento, o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado. O procedimento é simples: o paciente apresenta um pedido informando que ele preenche todos os requisitos para receber o medicamento. Lembrando, que o pedido médico deve estar anexado ao documento.
Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, sendo o envio do requerimento administrativo.
Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida pelo plano de saúde, ou pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, é possível obter a autorização imediata do tratamento com Tafamidis (Vyndaqel) através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
SOBRE A PARAMILOIDOSE (PAF)
A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), também chamada de paramiloidose, é uma doença rara, hereditária, ainda sem cura, que afeta o sistema nervoso. Nas últimas décadas, houve uma revolução no tratamento da paramiloidose, beneficiando milhares de pacientes que não tinham opções terapêuticas. É o caso do medicamento tafamidis (Vyndaqel®) que pode retardar a progressão da doença e normalizar a expectativa de vida do paciente.
Paramiloidose: causas, sintomas e diagnóstico
A paramiloidose ocorre devido a uma mutação genética na proteína TTR, alterando sua forma de produção e funcionamento. A TTR é produzida pelo fígado, e é responsável por diversas funções no organismo, como transportar moléculas e hormônios. As mutações fazem com que as fibras amiloides se acumulem em diversos tecidos do corpo humano, afetando principalmente o sistema nervoso periférico.
Os primeiros sinais da doença surgem de forma progressiva na fase adulta, entre os 25 e 40 anos. No início, apresenta sensações de dormência, formigamento, falta de sensibilidade à temperatura e dores nos pés e pernas. Com o avanço da doença, outros problemas podem se intensificar, como atrofia muscular, comprometimento cardíaco e renal, disfunções urinárias e visão prejudicada.
A PAF pode levar à deficiência física em pouco tempo e progride para a incapacidade total. Caso não seja tratada, o paciente vive em média 10 anos após o início dos sintomas.
Trata-se de uma doença hereditária, autossômica e dominante, portanto existe a probabilidade de herdar a mutação genética dos pais biológicos. Sendo assim, o filho de um portador de paramiloidose tem 50% de chance de ser portador também.
Assim sendo, o diagnóstico precoce é fundamental para dar início ao tratamento nos primeiros estágios da doença. A paramiloidose é detectada por meio de teste genético, que analisa o material do sangue ou células de mucosas.
Transplante e medicamentos no tratamento da paramiloidose
Apesar de irreversível e incurável, é possível estabilizar a progressão da doença de duas formas: pelo transplante de fígado ou pelo uso de medicamentos.
Como a maioria da proteína TTR é produzida no fígado, o transplante do órgão é uma forma de tratamento da doença. Esse procedimento permite desacelerar a progressão dos sintomas da PAF, mas não cura lesões já existentes.
Os medicamentos são utilizados para estabilização e inibição de produção da proteína TTR, evitam a formação de depósitos de fibras amiloides e podem barrar o avanço da doença. Sendo assim, os pacientes podem viver anos mais significativos com qualidade de vida.
MEDICAMENTOS APROVADOS PELA ANVISA PARA TRATAMENTO DA PARAMILOIDOSE
Tafamidis (Vyndaqel) Em novembro de 2016, a ANVISA aprovou o medicamento tafamidis meglumina 20mg (Vyndaqel®). O tafamidis está registrado para o tratamento da amiloidose associada à TTR com polineuropatia sintomática em estágio inicial ou intermediário. Posteriormente, em 2018, o CONITEC incorporou o Tafamidis à lista de medicamentos de alto custo do SUS.
Inotersen (Tegsedi) Recentemente, em outubro de 2019, a ANVISA aprovou mais uma opção terapêutica para tratamento da paramiloidose. O medicamento inotersen foi desenvolvido para o tratamento da amiloidose hereditária por TTR, para pacientes com quadro de polineuropatia. O medicamento atua interferindo no RNA mensageiro das células hepáticas, inibindo a produção da proteína TTR.
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Quando o beneficiário do plano de saúde precisa de cuidados médicos, mas não necessita, obrigatoriamente, permanecer internado, o médico pode recomendar o home care, uma continuidade dos serviços prestados no hospital, mas dentro da casa do paciente.
Todos os planos de saúde da modalidade hospitalar devem cobrir esse tipo de atendimento, caso ele seja prescrito. Não há um tempo de duração específico para o home care, que deve ser fornecido até a alta do beneficiário.
Além possibilitar o tratamento humanizado, o home care diminui os riscos de uma internação, como explica a advogada Nicole Santos, do Vilhena Silva Advogados.
“Em internação home care, o beneficiário é submetido a menos riscos de agravamentos relacionados ao ambiente hospitalar, como infecções. Ao mesmo tempo, experimenta melhora na qualidade de vida por ficar mais próximo dos familiares e em casa. Ademais, a operadora tem menos gastos em relação à internação”, diz Nicole.
Quando o beneficiário do plano de saúde solicita, por ordem médica, o home care, o convênio precisa providenciar uma equipe de enfermagem especializada para cuidar do paciente. Os profissionais se revezam nos cuidados, sendo responsáveis por administrar medicamentos e aplicar técnicas que aliviam as dores e ajudam na recuperação.
Nicole Santos – Vilhena Silva
Além disso, os profissionais costumam atualizar o prontuário de cada paciente de modo remoto. Dessa forma, os médicos podem ter acesso ao quadro em tempo real e permanecer atentos caso seja necessário alterar algum procedimento.
A advogada explica ainda que não só as despesas com a equipe multidisciplinar, que pode incluir, além de técnicos de enfermagem, fonoaudiólogos, psicólogos e outros profissionais, devem ser cobertas pelo plano de saúde. Exames, medicamentos e outros itens para o atendimento em casa, como alimentação parenteral, devem ser custeados.
“A operadora, contudo, não é obrigada a arcar com fraldas, produtos de higiene, algodão, gaze e outros semelhantes”, explica Nicole, que também frisa que adaptações que tornem a residência mais acessível, como a instalação de rampas, barras de apoio e pisos diferenciados, ficam a cargo da família do paciente.
Embora a lei seja clara a respeito do home care nem sempre os beneficiários têm seus direitos respeitados. Esse é o caso de um morador de São Paulo, diagnosticado com doença de Parkinson em 2019. Sem conseguir andar e necessitando de ajuda para tarefas cotidianas, ele necessita de cuidados profissionais domiciliares dia e noite.
A equipe médica recomendou o home care, mas a esposa do paciente, que foi nomeada sua curadora, precisou recorrer à Justiça para conseguir o tratamento domiciliar, embora a súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já tenha estabelecido que, havendo expressa indicação médica para utilização de serviços de home care, é abusiva a exclusão do atendimento.
“Ante a negativa de cobertura do home care pela via administrativa, apenas uma decisão judicial pode determinar que a operadora forneça o serviço tal como prescrito por médico assistente até alta médica. Logo, a Justiça é a última esperança para o beneficiário concretizar seu direito de acesso à devida assistência médica”, defende Nicole.
Se estiver necessitando de home care e não estiver conseguindo, não hesite em procurar um advogado especializado em saúde para ajudá-lo.
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Inteligência Financeira | Sophia Camargo | 11.08.2024 | plano de saúde cancelado
Saiba o que a lei diz sobre o plano de saúde suspenso ou cancelado, e como reclamar
Será que um plano de saúde pode acabar do nada? Pensar nessa possibilidade parece um pesadelo para quem paga por este serviço. Afinal, essa é uma despesa que pode ser muito elevada, ainda mais quando há pessoas com mais idade e com graves ou recorrentes problemas de saúde. Por esse motivo, um dos receios do consumidor é descobrir que teve o plano de saúde suspenso ou teve seu plano de saúde cancelado. Ou, ainda, que o hospital ou médico no qual estava se tratando foi descredenciado do plano.
Mas, afinal, quais são os direitos dos consumidores se o plano de saúde for suspenso, se houver cancelamento unilateral ou ainda se houver descredenciamento de hospital, ou médicos?
Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.
Para tirar estas dúvidas, consultamos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Ouvimos, ainda, os seguintes especialistas: Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Idec); Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório especializado em Direito à Saúde; Vilhena Silva Advogados e Tatiana Luz, sócia de contencioso do NHM Advogados. Confira as respostas a seguir:
1. Pode haver cancelamento unilateral do plano de saúde?
Se o plano de saúde suspenso sem notificação prévia ao consumidor é ilegal e abusivo. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício, esclarecem os entrevistados.
Pela Lei 9.656/98, um plano de saúde só pode ser suspenso ou cancelado de forma unilateral se houver fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.
Porém, nesse caso, o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (ou seja, até 50 dias sem haver o pagamento).
Além disso, a lei estabelece que essa notificação ao consumidor deve ser:
Formal: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
Clara: a notificação deve informar o consumidor sobre quais os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
Tempestiva: ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na prática, isso dá ao consumidor um prazo de 10 dias para pagar o que deve antes de ter seu plano cancelado.
A esse respeito, aliás, a Súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz o seguinte: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”
Ou seja, sem notificação, não pode haver rescisão unilateral.
2. O que acontece com o internado no caso de cancelamento do plano?
Não pode haver suspensão ou cancelamento unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
3. O plano de saúde pode descredenciar hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços?
Sim, pode haver substituição, informa a ANS, mas há regras para isso:
Descredenciamento de hospitais
A ANS esclarece que os prestadores hospitalares podem, sim, ser substituídos por outro equivalente. Mas, para isso, é preciso haver comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação não precisa ser individualizada (carta, e-mail), mas a operadora deve garantir que o beneficiário fique ciente da informação.
A lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.
Descredenciamento de consultórios, clínicas, laboratórios
Os prestadores não hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) só podem ser descredenciados se houver substituição do serviço por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.
4. E se o paciente estiver internado?
De acordo com Marina Paullelli, do Idec, o consumidor não deverá sair do hospital em que estiver internado, caso a alteração da rede ocorra enquanto estiver em tratamento hospitalar.
“A própria Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta. Nesse caso, a operadora tem que pagar e manter a internação pelo prazo indicado pelo médico”, diz.
Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, lembra que o Judiciário também tem entendido que essa proibição também se estende aos casos de tratamentos de doenças crônicas ou câncer.
5. O que acontece com o plano de saúde que descumprir a regra?
Nesse caso, a operadora corre o risco de pagar multas, informa a ANS. Os valores são a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.
6. Onde reclamar?
O primeiro passo para fazer uma reclamação do plano de saúde é entrar em contato direto com a própria empresa do plano, por meio do SAC. Ao fazer a reclamação é muito importante anotar o número de protocolo de atendimento.
Se dentro de cinco dias não houver retorno desta reclamação, faça uma reclamação na ANS, e assim por diante e demais entidades de proteção ao consumidor.
A advogada Tatiana Luz aconselha os consumidores a registrarem reclamação na ANS para que a agência tome ciência do que está acontecendo possa também tomar as medidas necessárias. “Também é um direito do consumidor procurar os Procons, Idec, registrar reclamação no Ministério Público. Por fim, se nada resolver, também é possível entrar com uma ação na Justiça”.
ANS
A ANS orienta os usuários que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação por meio de um dos seus canais de atendimento:
- Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
- Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor;
- Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
- Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país. Confira aqui as unidades com atendimento presencial e faça o agendamento online.
Consumidor.gov
O Consumidor.gov.br é um serviço público que permite a interlocução direta entre consumidores e empresas para solução de conflitos de consumo pela internet. O consumidor registra sua reclamação, a empresa trata e responde, a Senacon e os Procons monitoram, e por fim, o consumidor avalia o atendimento da empresa. Para se cadastrar e fazer a reclamação, é preciso ter uma conta gov.br nível prata ou ouro.
Procon
Procure o Procon de seu estado ou cidade.
Idec
Para entrar em contato com o Idec, acesse: www.idec.org.br
Justiça
Caso nenhum dos canais acima resolva o problema com o plano de saúde, o último caminho, então, será procurar um advogado e entrar na Justiça.
Que saber mais sobre plano de saúde cancelado?
>> Planos de saúde: ações contra cancelamento unilateral saltam em escritório
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Paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde
Apesar das nítidas vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor, ou seja, o paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde.
Sob o mesmo ponto de vista, se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta médica e o paciente tem direito ao home care. A decisão do tratamento a ser fornecido é do médico, e não do plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.
Felizmente, o consumidor tem sido acolhido quando recorre ao Poder Judiciário, que entende os abusos dos planos de saúde. Inclusive, o TJSP editou a Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear a cobertura para home care ou internação domiciliar.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade e benefícios da internação hospitalar;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois o pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
O QUE É HOME CARE?
Home care é um conjunto de procedimentos hospitalares realizados na casa do paciente por uma equipe multidisciplinar. O home care é indicado para doentes crônicos quando não há mais necessidade de internação hospitalar, permitindo dar continuidade ao tratamento em casa. Internação domiciliar e atendimento domiciliar são os dois formatos de serviço.
INTERNAÇÃO DOMICILIAR: atende pacientes clinicamente estáveis que precisam completar o tratamento sob supervisão médica, seja para tratar de processos infecciosos prolongados ou cuidados paliativos. Além disso, consiste no uso de uma estrutura personalizada com equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico, traqueostomia ou gastrostomia.
ATENDIMENTO DOMICILIAR: atende casos menos complexos em que é necessário a administração de medicação injetável, por exemplo, antibióticos e anticoagulantes, ou a realização de procedimentos como curativos e sondagens. Além disso, pessoas que necessitam de reabilitação também podem receber em casa o atendimento de fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.
DIFERENÇAS ENTRE O SERVIÇO DE HOME CARE E UM CUIDADOR
É comum existir um certo equívoco em relação aos serviços prestados pelos profissionais de saúde do home care e as funções de um cuidador. Por isso, a família deve estar atenta às necessidades médicas do paciente no momento da contratação e escolha dos serviços.
As principais diferenças e funções do serviço de home care e de um cuidador são:
HOME CARE: a equipe envolvida deve estar habilitada tecnicamente, pois suas funções exigem conhecimentos específicos para cuidar de forma integrada do paciente. Eles são responsáveis por administrar medicamentos via endovenosa, fazer exercícios especializados, como fisioterapia e fonoaudiologia, realizar coleta de exames, entre outros.
CUIDADOR: em geral, o cuidador não necessita de conhecimento técnico. Ele é responsável pelos cuidados básicos do paciente, como higiene pessoal, auxílio na alimentação e administração da agenda de medicamentos via oral. O plano de saúde não cobre cuidador, pois não realiza procedimentos médicos e nem cuidados de enfermagem. Sua função é exclusivamente cuidar do bem-estar do paciente do mesmo modo que um familiar faria.
As funções de cada profissional se complementam e são de extrema importância para a recuperação do paciente. Enquanto o cuidador oferece cuidados básicos e bem-estar, os profissionais de saúde de home care possuem formação especializada para exercer as recomendações do médico.
VANTAGENS PARA O PACIENTE, HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE
Primeiro, um paciente afastado do ambiente hospitalar tem uma recuperação mais rápida e com menos riscos de complicações e infecções. Além disso, o paciente tratado em casa recebe assistência individualizada e humanizada em um ambiente confortável e próximo dos familiares.
Da mesma forma, um paciente que recebe assistência em casa permite uma rotatividade maior nos hospitais, liberando leitos para outros pacientes que realmente necessitam de internação.
Por fim, o home care é uma alternativa de redução de custos para os planos de saúde. Visto que os custos de uma internação domiciliar são menores que os custos decorrentes de uma permanência prolongada em um hospital.
Em resumo, o home care deve ser considerado como continuação da internação hospitalar, mudando, apenas, o local de tratamento do paciente. Assim, se houver prescrição médica para internação ou atendimento domiciliar, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir. Fique atento! Qualquer cláusula contratual de exclusão de home care é considerada nula e os direitos do consumidor podem ser questionados judicialmente.
Estadão | Layla Shasta
Uma paciente idosa, com 80 anos, foi surpreendida com o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular de Canal Anal, com comprometimento de linfonodos de ilíaca interna direita e mesorretais.
Diante da gravidade e urgência do caso, iniciou o agressivo tratamento com radioterapia concomitante a sessões de quimioterapia, entretanto, não surtiu o efeito esperado e, após a realização de exames, foi constatada a progressão da patologia com o surgimento do carcinoma de celular escamosas no fígado.
Por conta da idade avançada e alto risco de toxidade à quimioterapia padrão, a equipe médica que cuida da paciente indicou ciclos de Folfox com redução de 20% da dose recomendada.
Ante sua fragilidade clínica e a restrição às demais terapêuticas, o médico prescreveu o Nivolumabe (Opdivo) e advertiu que o atraso no início dos ciclos colocaria em risco a vida da paciente.
Plano de saúde nega cobertura do medicamento Nivolumabe (Opdivo)
O nosocômio solicitou o fornecimento da mencionada droga para a continuidade da terapêutica, o que foi prontamente negado por não constar expressamente na bula (“off-label”).
Vale mencionar que a utilização “off-label” significa que está sendo utilizado para uma finalidade diversa da constante na bula do fármaco, mas, não há qualquer risco para o paciente, pois depende de expressa recomendação médica.
Importante ressaltar que a medicação Nivolumabe (Opdivo) já foi devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão fiscalizador e de gestão do Ministério da Saúde.
Resta evidente que o convênio médico, se baseando única e exclusivamente em critérios burocráticos, recusou abusivamente o tratamento essencial para o delicado quadro de saúde da segurada, ignorando sua obrigação de zelar pela vida digna dos seus beneficiários.
Necessário mencionar o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que pacificou o entendimento de que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Ressalta-se que o médico é o detentor do conhecimento sobre a melhor técnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso do tratamento, não sendo possível qualquer ilação em sentido contrário pelo convênio médico (Recurso Especial n.º 668.216), tampouco limitar a cobertura do medicamento sob assertiva de ser de uso fora da bula.
Liminar concedida: Justiça determina cobertura do medicamento
Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a juíza Mariana de Souza Neves Salinas da 31ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o custeio do medicamento antineoplásico Nivolumabe:
“Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento oncológico da autora com o medicamento antineoplásico descrito na inicial, nacionalizado, no prazo de 48 horas, a ser ministrado no hospital Albert Einstein, desde que seja credenciado do plano de saúde da autora, sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00. ”
Em sua decisão, a juíza destacou que a restrição ao tratamento prescrito pelo médico é abusiva e ressaltou que a seguradora não pode limitar genericamente os tratamentos e procedimentos a serem adotados.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
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