18 maio Procura por planos de saúde dispara com pandemia. Conheça seus direitos

Foram mais de 111 mil novos beneficiários em março. Mas, para conseguir atendimento, usuário pode ter de recorrer à Justiça

RIO – O avanço da pandemia do novo coronavírus levou mais brasileiros a tentarem garantir uma cobertura privada de saúde, indicam os números da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em março, foram 111.860 novos beneficiários na saúde suplementar em relação a fevereiro.

A aceleração é evidente entre os contratos por adesão — aqueles que podem ser feitos via associações e sindicatos de classe. O número de contratações saltou 3.275% frente a fevereiro: 11.577, contra 343.

Já as contratações dos planos empresariais foram quatro vezes maiores: 100.691 contra 25.120, na mesma comparação. No mesmo período, desacelerou a redução da base de usuários de planos individuais.

Depois de uma queda de 13 mil beneficiários de janeiro a fevereiro, em março, o recuo foi de apenas 68 usuários frente ao mês anterior.

No entanto, quem contratou um plano para garantir o atendimento em caso de Covid-19 pode ter de enfrentar uma batalha judicial. Muitas operadoras estão negando atendimento, com o argumento de que as carências contratuais podem ser de até 180 dias.

 

A ANS ratifica que não houve alteração de carência em função da pandemia.

O Judiciário, porém, tem enquadrado os pacientes contaminados pelo coronavírus como casos de emergência — para os quais não há carência — e garantido internação sem limite de prazo.

O técnico em edificações Rodrigo Ferreira Lima, de 28 anos, precisou de uma liminar para ser internado. Ele apresentou os primeiro sintomas da Covid-19 quatro dias após a adesão ao plano:

— Vi as notícias de que o SUS não está dando conta de tanta gente e, como a minha mulher já tinha um plano empresarial, resolvi contratar um individual. Dias depois, comecei a me sentir mal, fui ao médico e a situação era pior do que achava. Precisei ficar internado.

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Para a advogada Gabriela Carvalho Simões, especialista em direito à saúde no escritório Carvalho Simões Advogados, o atendimento de casos de Covid-19 deve ser considerado de urgência e emergência:

— Se a operadora comprovar a infecção antes da assinatura do contrato, que houve fraude na declaração de saúde na contratação, pode cancelar o plano. Mas se o segurado não foi testado antes, entendemos que a operadora assumiu o risco e deve cobrir.

A Defensoria Pública de São Paulo também conseguiu uma liminar na Justiça, em abril, que determina que as operadoras de planos de saúde liberem imediatamente a cobertura para o atendimento e tratamento prescrito por médico em casos suspeitos ou de portadores do coronavírus, independentemente do cumprimento de carência.

A ação foi movida contra seis empresas: Amil, Bradesco Saúde, Unimed Central Nacional, NotreDame Intermédica, Prevent Senior e SulAmérica Seguros.

 

Atendimento de urgência

 

A Justiça de Brasília também determinou que as operadoras prestem atendimento de urgência e emergência, independentemente de carência, para casos suspeitos ou confirmados de Covid-19.

—O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que, se há risco de sequela ou morte, se precisa internar, tem que internar. Mas, ao contratar um plano de saúde, o usuário deve levar em consideração que pode encontrar dificuldades — alerta Ana Carolina Navarrete, coordenadora de pesquisa em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

Outro ponto diz respeito ao prazo de internação. Para o advogado Rafael Robba, especializado em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, limitar os dias de internação é abusivo:

— Todos os planos devem cobrir o período total, até a alta médica. Há várias decisões judiciais nesse sentido.

A FenaSaúde, federação que reúne as maiores empresas do setor, ressalta que as operadoras devem cobrir os procedimentos obrigatórios inscritos no rol de procedimentos da ANS, dentro dos prazos de carência, que, assim como as demais regras do setor, não sofreram alterações.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), por sua vez, ressalta que “decisões arbitrárias”, que desconsiderem os fundamentos técnicos da carência, podem comprometer a sustentabilidade do setor.

Alvo da ação da Defensoria Pública de São Paulo, Amil, Bradesco e SulAmérica informaram estar cumprindo a decisão. Central Nacional Unimed e NotreDame Intermédica disseram compartilhar do posicionamento da FenaSaúde. A Prevent Senior afirmou não exigir cumprimento de carência para Covid-19.

 

Confira as regras de cobertura

 

Quais são os prazos de carência estabelecidos pela ANS?

“Para atendimento em urgência e emergência, o prazo estabelecido pela ANS é de 24 horas; para as demais coberturas, de até 180 dias; e de 300 dias para parto a termo.”

Como ficam em relação à Covid-19?

Segundo a ANS, é garantida a cobertura do exame e do tratamento, após o cumprimento dos períodos de carência, de acordo com a segmentação assistencial do plano. Isto é, o ambulatorial dá direito a consultas, exames e terapias (como reabilitação respiratória). Já o plano hospitalar dá direito a internação em leitos convencionais e de UTI.

As carências mudam de acordo com a modalidade do plano?

Nos planos individuais ou familiares e coletivos até 29 beneficiários, pode haver aplicação de carência conforme estabelece a ANS. Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, há isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante. Nos planos coletivos por adesão, há isenção de carência nos seguintes casos: se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato ou no aniversário do contrato.

A Justiça tem acatado esses períodos de carência?

“As decisões judiciais têm garantido o atendimento dos beneficiários de planos de saúde, enquadrando o caso como emergência, sem limitação de período de internação.”

O plano tem que cobrir testes de coronavírus?

A ANS incluiu, em março, o exame para detecção do coronavírus PCR no Rol de Procedimentos obrigatórios. O procedimento deverá seguir uma prescrição médica, e a orientação é buscar a operadora para pedir indicação para a realização do teste.

 

O teste rápido está incluído?

“Não. O chamado teste rápido para a detecção do coronavírus não está na cobertura obrigatória.”

“Os medicamentos para tratamento do coronavírus são custeados pelo plano?

Não, se o paciente estiver em casa. Em caso de internação, os custos são da operadora.

Quem faz adesão sabendo que está doente e não informa na declaração pode ser excluído?

“Caso não declare doença da qual saiba ser portador no ato da contratação, o consumidor poderá perder o plano, por se caracterizar fraude. “

Se não houver leito de internação ou CTI na rede credenciada ou hospital próprio, o que o plano deve oferecer?

“Em caso de inexistência ou indisponibilidade de vaga na rede prestadora, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou ressarcir os custos ao usuário.”

 

Fonte: O Globo – Pollyana Brêtas e Letycia Cardoso