05 jul Reajuste Plano de saúde
Visando cessar as mais frequentes dúvidas sobre este tema, preparamos um conteúdo com possíveis questionamentos. Confira!
O que é o reajuste por sinistralidade?
O reajuste por sinistralidade é um reajuste aplicável aos planos coletivos (por adesão e empresariais). Trata-se de reajuste que tem por base a relação receita/despesa do plano e que incide sempre que a despesa anual que a operadora teve com o grupo de beneficiários ultrapassa um determinado percentual da receita do mesmo período.
Como este reajuste pode ser aplicado?
A aplicação de reajuste por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos é uma matéria pouco regulamentada pela legislação.
O percentual máximo de sinistralidade deve, sem dúvida, estar previsto em contrato. Esse valor é conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio. A praxe do mercado é que esse ponto de equilíbrio seja fixado pelas operadoras em 70% do valor da receita.
Portanto, esta previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste por sinistralidade sempre que as despesas do grupo segurado atinjam esse “ponto de equilíbrio”. Por exemplo, se esse ponto de equilíbrio for 70% da receita, o reajuste por sinistralidade será aplicado sempre que o total das despesas do grupo segurado atingir esse percentual sobre a receita.
O que diz a lei sobre esse reajuste?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) não trata especificamente deste reajuste. Apenas determina que o valor da mensalidade do plano de saúde e os critérios para seu reajuste devem estar claramente previstos no contrato.
O direito à informação é um direito fundamental do consumidor, de modo que a aplicação do reajuste por sinistralidade exige que as operadoras expliquem e demonstrem para o consumidor, de forma minuciosa, a ocorrência do desequilíbrio do contrato e a efetiva necessidade de aplicação do referido reajuste.
O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, com destaque para ações que envolvem planos de saúde e o Estado, na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Entre em contato conosco!
