Em resumo, os Planos de Saúde Coletivos se dividem em:
Planos de Saúde Coletivos por Adesão: são aqueles em que a contratação se dá, portanto, por meio de pessoa jurídica. Assim, organiza-se uma carteira de beneficiários de uma mesma associação, sindicato ou entidade de classe, por exemplo.
Planos de Saúde Coletivos Empresariais: são aqueles em que a contratação se dá diretamente por uma empresa com a Operadora de Plano de Saúde. Sobretudo em benefício dos seus sócios, funcionários bem como respetivos dependentes.
Contudo, ao contrário do que acontece nos contratos individuais, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são estabelecidos e regulados pela ANS. Com efeito, nos contratos coletivos por adesão os reajustes anuais são calculados com base no aumento da sinistralidade do plano. Ou seja, de acordo com o aumento da despesa que a operadora teve com o grupo de beneficiários.
Reajuste dos planos de saúde coletivos por adesão
Ocorre que, frequentemente, a aplicação desses reajustes por sinistralidade é feita de forma obscura. E, certamente, sem a devida prestação de contas para os consumidores sobre os critérios utilizados para o cálculo desse reajuste. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos por adesão deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado, senão vejamos:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus da ré de comprovar a origem dos respectivos aumentos. Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973, reproduzida no artigo 373, II, do NCPC. Possibilidade de reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o escopo de manter o sinalagma contratual. Abusividade, porém, dos índices de reajuste discutidos no caso concreto, em virtude da absoluta ausência de prova do incremento dos custos médico-hospitalares do plano coletivo. Devida a aplicação dos índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares, a fim de manter o equilíbrio do contrato. Restituição dos valores pagos a maior pela autora, respeitada a prescrição trienal. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1003224-03.2018.8.26.0032; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2018; Data de Registro: 13/12/2018)
Podem ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados. Portanto, os consumidores podem, e devem, pedir para as operadoras a devida informação acerca da sinistralidade ocorrida. Se acaso, ainda assim, não for obtido o devido esclarecimento sobre o reajuste aplicado, é possível questioná-lo perante o Poder Judiciário.
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