Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde

NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.

Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO

Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

“NÃO HÁ PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS”

Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Você está enfrentando uma negativa de cobertura do seu plano de saúde? Encontre aqui dois assuntos relacionados e conheça os seus direitos:

SAIBA QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS NEGATIVAS DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE

Negativa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência
Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares
Negativa de Home Care
Negativa de Medicamentos
Negativa de Próteses e Órteses
Negativa de Tratamento Psiquiátrico
Negativa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia
Negativa de Ressonância Nuclear Magnética de Próstata
Negativa de Oclusão percutânea

NEGATIVA DE ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.

Muitos beneficiários são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar. É importante ficar atento se houve uma negativa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde.

Saiba mais: Internação de urgência: plano de saúde é obrigado a custear despesas

NEGATIVA DE CIRURGIAS, EXAMES E PROCEDIMENTOS

Ainda que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.

Cirurgias plástica reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, são procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.

Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas ofertadas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são grandes aliados na luta pelo direito à saúde.

REEMBOLSOS IRRISÓRIOS DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES

O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

A lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, institui a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. Ocorre que, inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de médicos não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites estipulados no contrato.

A maneira obscura com que as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que impulsionou o aumento de ações judiciais para discussão da devolução parcial dos custos médicos. Se houve um reembolso ínfimo, o consumidor pode questionar seus direitos.

Leia Aqui o caso da paciente que pagou R$ 121.000,00 de procedimento cirúrgico e recebeu apenas 22% de reembolso.

NEGATIVA DE HOME CARE

Apesar das vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor.

Se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta médica. A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

Nesse caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Saiba mais: Home Care pelo plano de saúde e o direito do paciente

NEGATIVA DE MEDICAMENTOS

É comum que o plano de saúde se recuse a custear medicamentos, principalmente os considerados de alto custo. Geralmente, o convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para NEGAR a cobertura.

Outro argumento usado pela operadora é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

Aliás, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo convênio. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

Acesse aqui a Lista dos Medicamentos mais negados pelos planos de saúde

NEGATIVA DE PRÓTESES E ÓRTESES

O paciente que necessita de uma determinada cirurgia, recebe autorização do plano de saúde, porém é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Um cenário bastante comum, que aflige pacientes que muitas vezes já estão com a cirurgia agendada em caráter de urgência.

Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

Nesse caso, é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais inerentes ao tratamento são necessários ao quadro de saúde do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico hospitalar.

As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.

NEGATIVA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10. A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).

A Resolução Normativa 428/2017, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada, além de prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.

Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.

Sobretudo, no entendimento do Poder Judiciário, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificando nesse sentido, conforme a Súmula 92: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário“.

Saiba mais aqui sobre o limite de sessões e internação no tratamento psiquiátrico. E o caso da paciente que precisou recorrer à Justiça para custear o tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT).

NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO, QUIMIOTERAPIA E IMUNOTERAPIA

Como se não bastasse todo o desgaste emocional e o enfrentamento contra o câncer, muitos pacientes oncológicos também travam uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

A medicina evolui constantemente na área oncológica e o maior desejo do paciente é ter acesso a um diagnóstico personalizado, uma terapêutica mais moderna, com potencial chance de cura da doença e maior qualidade de vida.

Inclusive, novos medicamentos e procedimentos já estão aprovados pela ANVISA, porém ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. Nesse caso, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando que os medicamentos não constam no Rol. Contudo, essa recusa é considerada indevida e abusiva.

Saiba mais aqui sobre um paciente de 77 anos que conseguiu na justiça direito a cobertura de um tratamento oncológico, negado por seu plano de saúde sob justificativa de ausência de indicação do medicamento para o seu diagnóstico.

Nesses casos, o Poder Judiciário entende que a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, se há prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Caso você receba uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, seja ágil, informe-se, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde. Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico e questione os seus direitos.

Assuntos relacionados a negativa de tratamento oncológico:

MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU COBERTURA DE TRATAMENTO, E AGORA?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

COMO INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

QUANTO TEMPO DEMORA PARA O JUIZ CONCEDER A LIMINAR?

Depende de cada caso e do juiz que está analisando o pedido. Se for uma questão urgente, a liminar pode ser concedida em algumas horas, ou até no mesmo dia após a distribuição do processo. Inclusive, há prioridade de análise para questões que envolvem direito à saúde. Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave.

SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA REPRESÁLIA?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde