07 out Tratamento percutâneo transseptal por dispositivo Mitraclip

Após o diagnóstico de insuficiência mitral grave, a paciente idosa iniciou acompanhamento ambulatorial intenso, porém, os medicamentos prescritos não surtiram o efeito desejado e a doença progrediu rapidamente para insuficiência mitral severa (CID 10 – I34.0).

Considerando a idade avançada, bem como as diversas complicações cardíacas, a cirurgia convencional foi descartada pelo médico, em razão do alto risco de vida que o procedimento acarretaria para a paciente.

Diante da evolução da enfermidade, a equipe médica multiprofissional, composta por cardiologista clínico, intervencionista, eco cardiografista, anestesista e cirurgião, concluiu pela realização de um procedimento menos invasivo, qual seja, o tratamento percutâneo transeptal por dispositivo Mitra clip (código TUSS 30912253).

Isso porque, o procedimento cirúrgico através do sistema Mitra Clip é indicado para pacientes de alto risco cirúrgico, seja pela idade avançada ou pela existência de comorbidades.

No entanto, para surpresa da paciente, ao solicitar autorização para realização do procedimento, recebeu a informação verbal do hospital de que o procedimento havia sido negado pelo plano de saúde, por não estar incluso no rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Diante do impasse, a paciente não teve outra alternativa senão ingressar com uma Ação Judicial contra o convênio médico para obter a cobertura integral da cirurgia percutânea por dispositivo Mitra Clip com urgência.

Após análise dos documentos que instruíram a petição inicial, a juíza Vanessa Sfeir determinou que o plano de saúde autorizasse o tratamento prescrito no relatório médico:

“Assim, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorize, no prazo de 24 horas, o tratamento prescrito no relatório de fls. 46, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitada inicialmente a 60 dias. ”

Segundo a Juíza, não é possível que a beneficiaria tenha a sua terapêutica obstada ante a gravidade de sua condição de saúde e o caráter de extrema necessidade do serviço prestado.

Nesse sentido, vale mencionar o entendimento sedimentado na Súmula n.º 102 editada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323