Arquivo de Direito a tratamento

Posted junho 27th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico, Na mídia.

Principais violações incluem negativa indevida de cobertura, reajustes abusivos e demora na autorização de exames e cirurgias

Beneficiários de planos de saúde têm direitos assegurados que abrangem desde a cobertura mínima obrigatória até prazos de atendimento. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador responsável por normatizar, fiscalizar e intermediar conflitos no setor.

“As principais normas que cobrem esses direitos são a lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor (lei nº 8.078/1990)”, diz o advogado e professor da Universidade São Judas Vinícius Rios.

Porém, há ainda as Resoluções Normativas (RNs) da ANS, como as 259/2011, 465/2021, 483/2022, 585/2023 e 623/2024; e a Constituição Federal, especialmente o artigo 196, que trata do direito à saúde”, acrescenta o docente.

Direitos mais violados

A advogada Renata Vilhena explica que a ANS regula os três tipos de planos existentes: individuais ou familiares; coletivos empresariais; e coletivos por adesão (contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, como associações e sindicatos).

“Porém, ela define os reajustes máximos permitidos apenas dos planos individuais e familiares, que atualmente correspondem apenas a aproximadamente 15% dos contratos”.

“Os demais contratos são protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor por se tratar de uma relação de consumo”, informa o professor do curso de Direito da Estácio Juazeiro do Norte (CE), Mussolini Batista.

Segundo Rios, entre os direitos mais violados estão: negativa indevida de cobertura para procedimentos incluídos no rol da ANS; descredenciamento sem substituição equivalente, o que viola a RN nº 585/2023; reajustes abusivos, especialmente em planos coletivos; e demora na autorização de exames e cirurgias, em desacordo com a RN 259/2011.

“Há direitos previstos e regulamentados que seguem sendo negados, como a oferta de medicamentos de alto custo e o serviço de home care. Este último não tem regulamentação específica pela ANS, mas há jurisprudência dos tribunais superiores. Outro problema é o cancelamento unilateral do plano, quando a operadora decide não arcar mais com as despesas”, destaca Batista.

Mudanças recentes

Entre as mudanças recentes. Rios cita a RN n.º 623/2024, que trouxe a obrigatoriedade de justificativa técnica para negativas de cobertura e maior transparência nos contratos.

Batista aponta a lei n.º 14.454/2022, que alterou a interpretação do rol de procedimentos da ANS, tornando-o exemplificativo em vez de taxativo. Enquanto esse último significa uma lista fechada de procedimentos obrigatórios, o exemplificativo permite a inclusão de outros itens, mesmo que não estejam expressamente listados. A constitucionalidade da nova lei, porém, está sendo analisada pelo Supremo Tribunal Federal (STF).

Caso algum direito do consumidor seja negado,Rios indica registrar uma reclamação diretamente na ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), prevista na RN n.º 483/2022.

“Se não houver solução, é possível recorrer ao Procon, ao Ministério Público ou ao Judiciário, com base no Código de Defesa do Consumidor e na própria Lei dos Planos de Saúde”, acrescenta o advogado.

A seguir, conheça 16 direitos de quem tem plano de saúde.

Direito à cobertura mínima obrigatória

O plano de saúde deve cobrir todos os procedimentos listados pela lei n.º 9.656/1998, como atendimentos de urgência, emergência, consultas médicas, exames e internações hospitalares.

Direito à informação clara

Segundo Batista, o direito está previsto tanto no código de defesa do consumidor quanto na lei que lista o rol da ANS. “Porém, ainda existe muita ausência de informações por parte dos planos”.

Direito à portabilidade de carências,

É o direito de trocar de plano de saúde sem precisar cumprir novamente o período de espera obrigatório para começar a usar os serviços.

“Para isso, é necessário ter pelo menos dois anos de permanência no plano atual e estar com os pagamentos em dia”, conta Vilhena.

“A mudança deve ser para um plano da mesma faixa de preço ou cobertura equivalente. Ou seja, se a pessoa tem um plano básico e deseja migrar para um plano de padrão mais alto, como um plano luxo, ela não terá direito à portabilidade”, informa a advogada.

Direito ao atendimento de urgência e emergência

“Para situação de emergência não existe carência”, alerta Batista.

Direito ao reembolso (quando previsto)

É a garantia de receber de volta valores pagos pelo beneficiário quando utiliza serviços de saúde fora da rede credenciada do plano. Porém, deve estar previsto em contrato.

Direito à manutenção do plano após demissão ou aposentadoria

“Só tem direito à continuidade do plano de saúde quem contribuiu com a mensalidade durante o vínculo empregatício; se não houve desconto em folha, não há esse direito. Além disso, o direito ao plano vitalício é garantido apenas ao aposentado que contribuiu com o plano por pelo menos dez anos”, orienta Vilhena.

Direito à cobertura de doenças e lesões preexistentes.

“Se você nunca teve plano de saúde, se contratar um hoje e se já tiver uma doença, como câncer, só poderá usar o plano para tratar essa doença após cumprir o período de carência de dois anos, a não ser que exerça o direito à portabilidade, quando terá direito ao atendimento imediato”, ensina Vilhena.

Direito à inclusão de recém-nascidos

“O recém-nascido pode ser incluído no plano da mãe ou do pai sem carência, se isso for realizado até 30 dias após o nascimento (artigo 12 da lei 9.656/98)”, indica Batista.

Fornecimento de refeições a acompanhantes de pacientes internados

O direito decorre do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n.º 8.069/1990) e do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003). “Ambos asseguram o direito à presença de acompanhante durante a internação hospitalar e, logo, condições mínimas de permanência, o que inclui a alimentação”, justifica. “A negativa desse fornecimento pode configurar violação à dignidade da pessoa humana e ao princípio da integralidade do cuidado”, resume o professor.

Direito a reclamação e denúncia na ANS

Isso é realizado por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), prevista na Resolução Normativa nº 483/2022. “Trata-se de um mecanismo extrajudicial eficaz, que obriga a operadora a se manifestar em prazo determinado”, descreve Rios.

Fornecimento de medicamentos domiciliares em situação de urgência ou emergência

“Nesses casos, a cobertura deve ser integral, conforme o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/1998. Isso inclui, quando necessário, o fornecimento de medicamentos para continuidade do tratamento em domicílio”, explica Rios.

“A jurisprudência tem reconhecido que a negativa de fornecimento, nesses casos, viola o princípio da continuidade do tratamento e pode configurar prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor”, acrescenta.

Cobertura garantida quando não há especialista na rede credenciada

A Resolução Normativa n.º 259/2011 da ANS estabelece que, na ausência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento necessário, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede, sem ônus adicional ao beneficiário. “Trata-se de uma aplicação do princípio da equivalência da cobertura contratada. A negativa pode ser considerada omissão de cobertura”, afirma Rios.

Inclusão de filhos entre 21 e 24 anos como dependentes

Apenas se matriculados em curso de ensino superior e desde que essa condição esteja prevista no contrato. “A ANS permite essa extensão, e a jurisprudência tem reconhecido a razoabilidade da manutenção do vínculo, especialmente quando há continuidade do tratamento ou dependência econômica”, complementa Rios.

Substituição obrigatória em caso de descredenciamento de hospital, laboratório, médicos e outros serviços

“A Resolução Normativa n.º 585/2023 determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora deve comunicar previamente os beneficiários e providenciar substituição por outro prestador equivalente, em termos de qualidade, localização e especialidade. A ausência dessa substituição pode configurar quebra contratual e violação ao direito à informação e à continuidade do tratamento”, afirma Rios.

Reajuste anual deve ser aprovado pela ANS (planos individuais e familiares) e previsto no contrato

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual deve ser previamente aprovado pela ANS, conforme a Resolução Normativa nº 565/2022. “Já nos planos coletivos, embora não haja controle prévio, os reajustes devem seguir critérios objetivos e transparentes, sob pena de serem considerados abusivos. Em ambos os casos, o índice e a metodologia devem estar expressamente previstos no contrato, sob pena de nulidade da cláusula”, diz Rios.

União estável garante direito a plano de saúde

“A união estável devidamente comprovada confere ao companheiro ou companheira o direito de ser incluído como dependente no plano de saúde, com base no art. 1.723 do Código Civil. A negativa de inclusão pode ser considerada discriminatória e contrária à jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, que reconhecem a equiparação entre união estável e casamento para fins de direitos civis e contratuais”, pontua Rios

Posted junho 13th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

O que é a ablação por radiofrequência ou micro-ondas?

A ablação por radiofrequência é um procedimento médico que utiliza ondas de rádio para destruir tecidos afetados por tumores, condições cardíacas como arritmias ou até mesmo dores crônicas. Já a ablação por micro-ondas segue o mesmo princípio, mas utiliza energia de micro-ondas para gerar calor e eliminar células tumorais, principalmente no fígado, pulmões, rins e ossos.

Ambas são técnicas minimamente invasivas, com bons resultados e recuperação mais rápida; por isso, têm sido cada vez mais recomendadas por médicos.

Planos de saúde devem cobrir esse procedimento?

Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

Sim, em muitos casos. A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que vários tipos de ablação estão incluídos no Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o que obriga os planos de saúde a custearem o tratamento.

Entre os casos com cobertura obrigatória, estão:

Ablação por radiofrequência ou micro-ondas para metástases hepáticas de câncer colorretal, guiadas por tomografia, laparotomia ou videolaparoscopia;
Tratamento de câncer primário no fígado;
Casos de arritmias cardíacas.

Por que os planos de saúde negam a ablação?

Mesmo sendo um procedimento listado no Rol da ANS, a cobertura está sujeita às Diretrizes de Utilização (DUTs). Por exemplo, no caso de câncer hepático primário, o tumor não pode ultrapassar 4 cm.

Muitas operadoras se baseiam nessas restrições ou no argumento de que o procedimento não consta no contrato para negar o custeio. No entanto, a recusa pode ser ilegal — especialmente se a técnica foi prescrita por médico responsável e não for considerada experimental.

Como recorrer à negativa do plano de saúde?

Recurso Administrativo

Solicite à operadora uma justificativa por escrito da negativa.

Envie um recurso administrativo com:

Laudo médico detalhado;
Comprovação de que o procedimento está no Rol da ANS ou que não é experimental.

Denúncia à ANS

Se o plano insistir na recusa:

Registre uma reclamação formal no site da ANS;
A Agência pode multar o plano ou exigir o custeio do procedimento.

Ação Judicial

Caso a situação não se resolva:

Procure um advogado especialista em Direito à Saúde;
Reúna laudos médicos, documentos pessoais e comprovantes de pagamento do plano dos últimos 3 meses;
O advogado poderá entrar com um pedido de liminar, que costuma ser analisado em poucos dias e pode garantir o tratamento rapidamente.

Exemplo real: Justiça garante cobertura para paciente com câncer no fígado

Uma paciente de São Paulo foi surpreendida com uma conta de quase R$ 53 mil após realizar ablação por micro-ondas para tratar nódulos cancerígenos no fígado. Seu plano de saúde se recusou a cobrir o procedimento. Ela buscou apoio jurídico e, por meio de ação judicial, conseguiu a condenação da operadora, que foi obrigada a pagar os custos do tratamento.

Casos semelhantes têm ocorrido em todo o país — e a Justiça, na maioria das vezes, tem reconhecido o direito dos pacientes.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted junho 6th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico, Notícias.

Justiça garante direito ao tratamento domiciliar e reforça que operadora não pode recusar cobertura recomendada por médico

A recusa de tratamento por parte dos planos de saúde ainda é uma das principais reclamações dos beneficiários no Brasil. Entre os casos mais graves, estão aqueles em que pacientes idosos ou com doenças neurológicas têm o direito ao tratamento home care (internação domiciliar) negado, mesmo com laudos médicos que comprovam a necessidade.

Neste artigo, explicamos um caso real julgado em São Paulo–SP, em que a Justiça determinou que a operadora arcasse com todos os custos do atendimento domiciliar e pagasse indenização por danos morais, além de orientações sobre como agir em situações semelhantes.

O que é home care e por que os planos de saúde tentam negar?

O home care, ou internação domiciliar, é um tipo de atendimento prestado em casa com suporte de profissionais da saúde, indicado para pacientes que não precisam permanecer no hospital, mas ainda requerem cuidados especializados, como:

Enfermagem 24 horas;
Fisioterapia respiratória e motora;
Administração de medicamentos;
Fornecimento de insumos e equipamentos médicos.

Apesar de ser reconhecido como alternativa segura e eficaz, muitas operadoras de saúde tentam excluir essa cobertura do contrato, o que já foi considerado abusivo pelos tribunais em diversas decisões.

Caso real: plano de saúde é condenado por negar home care a paciente com demência

Em processo julgado pela Justiça de São Paulo, uma paciente idosa, diagnosticada com demência e múltiplas comorbidades, teve o pedido de home care negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o serviço não estaria previsto no contrato.

Contudo, o juiz entendeu que a negativa violava os princípios da boa-fé contratual, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, já que o tratamento havia sido prescrito por médicos.

A sentença determinou:

Cobertura integral do home care, incluindo:

Equipe multidisciplinar;
Medicamentos e insumos;
Equipamentos necessários;

Pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, devido ao sofrimento gerado pela recusa injusta.

O que diz a jurisprudência sobre negativa de home care?

Os tribunais brasileiros têm entendimento pacífico de que:

A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em situações de urgência, risco ou vulnerabilidade.

A recusa indevida configura prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (art. 51) e pode gerar:

Ação judicial para exigir o tratamento;
Indenização por danos morais e materiais;
Multas por descumprimento de ordem judicial.

Atuação jurídica especializada em São Paulo–SP

Se você está em São Paulo ou em qualquer cidade do estado, e teve o tratamento home care negado, procure imediatamente um advogado especializado em Direito à Saúde. O acompanhamento jurídico é essencial para:

Avaliar o contrato do plano de saúde;
Reunir os documentos médicos adequados;
Entrar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o tratamento imediato;
Buscar reparação por danos morais e financeiros.

Como agir em caso de negativa de home care?

Solicite laudo médico detalhado, com indicação expressa do home care;
Peça a negativa por escrito do plano de saúde, com justificativa;
Reúna exames e históricos médicos;
Procure um advogado de confiança para ajuizar a ação e pedir liminar.

O direito ao tratamento home care deve ser respeitado pelos planos de saúde, especialmente quando existe indicação médica. A Justiça tem reconhecido esse direito e garantido não só a cobertura, como também indenizações aos pacientes prejudicados.

Se você enfrenta uma situação parecida, não aceite a negativa passivamente. Busque orientação jurídica para garantir o seu direito à saúde, à dignidade e ao cuidado adequado.

Posted junho 3rd, 2025 by Iara & filed under Notícias.

Entenda os direitos dos pacientes com câncer de mama triplo-negativo e saiba como exigir a cobertura do Trodelvy pelo plano de saúde.

O câncer de mama triplo-negativo irressecável ou metastático é um subtipo agressivo da doença que representa cerca de 10% a 15% dos casos no Brasil, caracterizando-se por seu rápido crescimento e maior risco de metástase.

Esse tipo de câncer é mais comum em mulheres jovens, com menos de 50 anos, especialmente negras ou com mutações genéticas como BRCA1.

O tratamento é baseado principalmente em quimioterapia, com possibilidade de imunoterapia em alguns casos.

Um dos avanços para pacientes com a doença é o medicamento Trodelvy (sacituzumabe govitecana), indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama triplo-negativo irressecável ou metastático (CMTNm) que receberam duas ou mais terapias sistêmicas anteriores, incluindo pelo menos uma para doença avançada.

Entenda como o Trodelvy atua

Trodelvy direciona o agente quimioterápico diretamente às células tumorais que expressam o Trop-2, aumentando a eficácia e reduzindo os efeitos colaterais sistêmicos.

Saiba se planos de saúde precisam cobrir tratamento com Trodelvy

Em 2022, o Trodelvy foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, por força da Lei n.º 9.656/98, seu fornecimento passou a ser obrigatório pelos planos de saúde. Mesmo que o medicamento não esteja listado no rol de procedimentos da ANS, o registro sanitário e as evidências científicas de eficácia garantem respaldo legal para sua cobertura.

A Anvisa é responsável por registrar e fiscalizar medicamentos no Brasil, garantindo sua segurança e eficácia. Por isso, a recusa de cobertura do Trodelvy por parte dos planos de saúde não se sustenta.

Como garantir seus direitos?

Advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados,

A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica que, caso os planos de saúde tentem negar o custeio do medicamento, é possível questionar essa negativa com base nas legislações vigentes.

“Havendo expressa indicação médica para uso de medicamento registrado na Anvisa, as operadoras precisam custear” – enfatiza.

Como agir se operadora não custear o Trodelvy

A advogada orienta que, diante de uma negativa, o primeiro passo é buscar o canal administrativo da operadora e apresentar laudos e a prescrição médica. Caso o pedido de custeio continue sendo recusado, o paciente deve procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para orientação. O advogado poderá ingressar com uma ação contra a operadora e um pedido de liminar, julgado rapidamente. Caso a liminar seja concedida, o plano de saúde deverá fornecer o medicamento em poucos dias.

“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”

Posted maio 27th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia.

O Globo | Por João Paulo Saconi

A Justiça de São Paulo determinou que a Amil seja obrigada a fornecer um tratamento especial, conhecido informalmente como “coração artificial”, a uma criança de três anos que aguarda um transplante do órgão. A decisão consta numa liminar da 39ª Vara Cível, proferida no fim de abril.

Diagnosticada com uma condição cardíaca grave (a síndrome da hipoplasia de ventrículo esquerdo), o menino já tinha passado por sucessivas internações desde que nasceu, além de ter sofrido duas paradas cardíacas. Em 25 de abril, conforme relatado no processo, ele precisou ser entubado e mantido sob o suporte de ECMO (equipamento que opera a oxigenação do sangue fora do corpo).

A única alternativa para a sobrevivência do paciente, enquanto aguarda o transplante, era a implantação do mecanismo do “coração artificial”, comercializado pela alemã Berlin Heart.

Apesar dessa possibilidade, a Amil, conforme a família relatou ao Judiciário, negou cobertura que arcasse com a compra do dispositivo, alegando que ele não se enquadraria nos critérios da Diretriz de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde (ANS) — o chamado “rol da ANS”. Somente foi autorizada a cirurgia para implantá-lo. Os responsáveis pelo garoto, então, abriram um processo.

A juíza Ana Luiza Eserian, no entanto, discordou da interpretação do plano de saúde. Para ela, a negativa mostrou-se “abusiva”, uma vez que “não privilegia a autonomia científica do médico assistente (o qual justificou o pedido do tratamento), mas, sim, o interesse econômico do plano”.

A magistrada, então, negou que a Amil fornecesse o “coração artificial” em 24h, sob pena de bloqueio das contas da empresa até o valor do tratamento. O caso é do escritório Vilhena Silva Advogados.

(Atualização às 11h10m. A Amil enviou nota em que “esclarece que a autorização para a cirurgia de implantação do dispositivo Berlin Heart foi registrada em seu sistema às 11h30 de 29 de abril, com previsão inicial feita pelo próprio Incor para 29 de abril e realização efetiva no dia 30 de abril. A liminar judicial só foi proferida às 15h26 do mesmo dia, e a operadora tomou ciência da decisão às 17h59, ou seja, após a autorização já ter sido concedida. Mesmo fora das diretrizes técnicas da ANS, que preveem o uso do Berlin Heart apenas para pacientes inelegíveis ao transplante, a Amil decidiu autorizar o uso do dispositivo por conta própria, com base na avaliação médica do caso. A criança está internada sob cobertura contínua da Amil desde 3 de janeiro de 2025, com acesso integral a recursos de alta complexidade, como o ECMO, até que ocorra o transplante, regulado por fila única do SUS.”).

Posted maio 22nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se o seu plano de saúde negou ou limitou o tratamento psiquiátrico, saiba que isso pode ser ilegal e abusivo. Mesmo com regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o Poder Judiciário tem decidido a favor dos pacientes, garantindo o acesso integral ao tratamento de saúde mental.

Neste artigo, explicamos por que limitar sessões de psicoterapia ou internações psiquiátricas pode violar seus direitos e como é possível buscar a cobertura completa por meio da Justiça.

O que diz a lei sobre a cobertura de doenças psiquiátricas?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura de todas as doenças listadas na CID-11 (Classificação Internacional de Doenças), da OMS. Isso inclui:

Transtornos mentais como esquizofrenia e depressão grave
Transtornos de personalidade e de humor
Dependência química e transtornos relacionados ao uso de substâncias
Doença de Alzheimer e outros quadros de demência

Esses tratamentos costumam exigir acompanhamento contínuo, medicamentos e psicoterapia regular, além de internações quando necessário.

Limite de sessões de psicoterapia: o que a ANS prevê e por que pode ser insuficiente?

A Resolução Normativa 428/2017 da ANS estabelece o mínimo de 40 sessões por ano com psicólogo ou terapeuta ocupacional. Porém, esse número pode ser insuficiente para pacientes com transtornos psiquiátricos mais graves.

O que diz a Justiça?

O Judiciário entende como abusiva qualquer cláusula contratual que interrompa o tratamento por esgotamento do número de sessões previstas pela ANS, especialmente se houver recomendação médica de continuidade. Isso viola princípios como:

Boa-fé contratual
Equilíbrio na relação entre consumidor e operadora
Direito à saúde garantido pela Constituição Federal

Internação psiquiátrica: o plano de saúde pode limitar o tempo?

Não. Mesmo que a ANS estabeleça cobertura mínima de 30 dias por ano para internações psiquiátricas, a Justiça entende que limitar o tempo de internação coloca em risco a saúde do paciente.

Jurisprudência relevante:

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já firmou entendimento por meio da Súmula 92:

“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário.”

O que fazer se o plano de saúde negar ou limitar o tratamento psiquiátrico?

Se houve recusa de internação, limitação do número de sessões ou outro tipo de negativa, o paciente pode buscar a Justiça e pedir uma liminar para garantir o tratamento imediato.

Documentos necessários:

Relatório médico justificando o tratamento
Laudos e exames que comprovem o quadro clínico
Provas da negativa do plano (e-mails, cartas, ligações)
Carteirinha do plano, RG, CPF
Contrato do plano de saúde
Comprovantes de pagamento

Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, que poderá obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento psiquiátrico sem limitações indevidas.

Tenho medo de processar o plano de saúde. Posso sofrer retaliações?

Esse receio é comum, mas não há motivo para temer. Se a negativa foi indevida, você tem o direito de acionar o Judiciário, sem que isso gere penalidades ou represálias por parte do plano.

É importante contar com um advogado especializado

O pedido de liminar só pode ser feito uma vez. Por isso, é fundamental contar com um advogado especializado em planos de saúde, que possa analisar seu caso e apresentar os argumentos corretos ao juiz.

A limitação de tratamento psiquiátrico pelos planos de saúde é, na maioria dos casos, abusiva. O Poder Judiciário tem protegido os pacientes, assegurando o direito ao tratamento completo e contínuo.

Se você enfrenta esse problema, procure orientação jurídica e não deixe sua saúde mental em segundo plano. É seu direito ser tratado com dignidade, respeito e acesso à terapia adequada.

Posted maio 20th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Diante do diagnóstico de uma doença grave — muitas vezes rara e de tratamento complexo — o paciente recorre ao plano de saúde com a expectativa de obter a cobertura necessária. No entanto, é comum que o beneficiário seja surpreendido com a negativa de fornecimento da imunoglobulina humana, sob o argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Essa prática é abusiva e pode ser contestada judicialmente.

A negativa baseada no rol da ANS é válida?

Não. O rol de procedimentos da ANS funciona como uma referência mínima, e não como uma lista taxativa. Quando o médico responsável prescreve a imunoglobulina humana, não cabe ao plano de saúde discutir a conduta médica. É o que estabelece, inclusive, o entendimento consolidado nos tribunais.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, já firmou entendimento por meio da Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Assim, a negativa de fornecimento da imunoglobulina pelo plano de saúde pode ser considerada ilegal, mesmo que o medicamento ainda não esteja incluído no rol da ANS.

Como garantir o acesso ao tratamento: ação judicial com pedido de liminar

Diante da negativa, o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, exigindo a autorização imediata do tratamento.

A liminar permite que o juiz determine que o plano de saúde custeie o medicamento com urgência, protegendo a saúde e a vida do paciente.

Documentos necessários para o processo:

Relatório médico detalhado com a prescrição do tratamento;
Laudos e exames que comprovem a necessidade do uso da imunoglobulina;
Prova da recusa do plano (protocolo de atendimento, e-mails, negativa por escrito, etc.);
Carteirinha do plano de saúde, RG, CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.

Com esses documentos em mãos, o próximo passo é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, com experiência na obtenção de liminares contra planos de saúde.

É possível conseguir imunoglobulina humana pelo SUS?

Sim. O medicamento está na lista de medicamentos excepcionais do SUS, mas o fornecimento é condicionado a protocolos clínicos e pode enfrentar falta de estoque e atrasos na entrega.

Se o medicamento for negado ou houver demora excessiva, o paciente pode:

Protocolar requerimento administrativo na Secretaria de Saúde do seu Estado;
Se não houver resposta em prazo razoável, ou se houver recusa, é possível ingressar com ação judicial, com o suporte de um advogado.

O que é imunoglobulina humana e quando é indicada?

As imunoglobulinas são anticorpos essenciais ao funcionamento do sistema imunológico. A imunoglobulina humana é obtida a partir do plasma sanguíneo de doadores saudáveis, sendo usada em diversos tratamentos imunológicos.

A reposição com imunoglobulina é indicada em casos como:

Imunodeficiências primárias e secundárias
Doença de Kawasaki
Síndrome de Guillain-Barré
Púrpura trombocitopênica idiopática
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de DiGeorge
Síndrome de Behçet
Doença de Nezelof, entre outras.

A administração pode ser intravenosa ou subcutânea, conforme prescrição médica.

Diante de qualquer negativa injustificada — seja por parte do plano de saúde ou do SUS —, o paciente deve buscar orientação de um advogado especializado. O direito à vida e à saúde está acima de cláusulas contratuais e listas administrativas.

Não aceite a negativa como definitiva. Informe-se, reúna a documentação e exija seus direitos.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas personalizadas. Para decisões relacionadas ao seu tratamento ou processo judicial, consulte um profissional qualificado.

Posted maio 19th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Notícias.

O que é o Oncotype DX? Tenho direito a esse exame?

Quando uma pessoa consegue se curar de um câncer, sabe que, infelizmente, sempre existe a chance de a doença voltar. Mas poucas pessoas têm ideia de que, em casos de câncer de mama, próstata e cólon, é possível identificar se há realmente a possibilidade de o tumor retornar. O exame Oncotype DX é capaz de detectar o risco da recidiva.

O que é o Oncotype DX?

O exame emprega técnicas de biologia molecular para avaliar os genes relacionados ao crescimento e disseminação de células cancerígenas. Com os resultados do Oncotype DX, os médicos podem adotar condutas terapêuticas mais personalizadas. Se as chances de um tumor reaparecer forem baixas, o paciente pode deixar de fazer quimioterapia, por exemplo. Se forem altas, é possível pensar em tratamentos diferenciados.

Tenho direito ao Oncotype DX pelo plano de saúde?

O exame Oncotype não é barato. Custa a partir de R$ 13 mil, valor que impede o acesso de muitos pacientes. Mas quem tem plano de saúde, e está em dia com as mensalidades, pode realizar, sim, o exame. As operadoras não querem que seus usuários saibam disso, mas é um direito do paciente!

A Lei 9656, que rege os planos de saúde, é clara, e diz que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), devem ser cobertas, como mostra o artigo 10:

“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Como o câncer está listado na CID, não há dúvidas de que o Oncotype DX deve ser custeado pelo plano.

A operadora negou o custeio do Oncotype. Por que isso aconteceu?

Como o exame tem um valor elevado, é praxe das operadoras tentarem se livrar da obrigação de custeá-lo. Elas costumam alegar que ele não faz parte do Rol da ANS, uma lista que dá exemplos de quais tratamentos devem ser obrigatoriamente pagos.

Só que negar um tratamento ou remédio por ele não fazer parte da lista é uma conduta abusiva. A Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo, é clara a esse respeito. Os magistrados entenderam que quem determina o melhor remédio, tratamento ou exame para um paciente é sempre o médico, e não a operadora.

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que posso fazer para obter o exame Oncotype?

Se mesmo diante dos seus argumentos, a operadora continuar se recusando a custear o Oncotype, não hesite em procurar ajuda jurídica. O advogado especializado em saúde de sua preferência pode ingressar com uma ação pedindo o custeio. Como os processos costumam demorar, ele poderá, para que o exame seja realizado o mais rapidamente possível, dar entrada em um pedido de liminar, que costuma ser analisado em até 72 horas.

Se o juiz conceder a liminar, irá estabelecer um prazo para que a operadora custeie o tratamento. Geralmente, são poucos dias, o que, dependendo do prognóstico do paciente, é muito importante.

Como proceder para entrar na Justiça em busca do Oncotype?

O primeiro passo é escolher um advogado especializado em saúde. Marque um primeiro contato com ele e leve, além de seus documentos pessoais, como identidade, CPF e comprovante de residência, comprovantes de pagamento do plano de saúde. Não esqueça de também apresentar a recomendação do seu médico para a realização do Oncotype. Além disso, reúna todas as negativas do plano. Podem ser mensagens por telefone, e-mails ou até mesmo protocolos de ligações.

Com estes documentos, a equipe jurídica poderá dar entrada com a ação na Justiça e lutar pelos seus direitos.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted maio 13th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

O câncer de ovário costuma ser silencioso. Isso quer dizer que, quando surgem os sintomas, como aumento do volume abdominal, náuseas, perda de peso e dor pélvica, a doença já está avançada. Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), as mulheres acometidas por tumores na região também podem apresentar sangramentos

Além de crescerem sem alarde, os tumores no ovário são comuns. Nos Estados Unidos, a previsão é que sejam diagnosticadas 20.890 mulheres com a doença somente em 2025. No Brasil, os números também são altos. Conforme o Instituto Nacional de Câncer (Inca), estão previstos 7.310 novos diagnósticos em 2025.

Como age o Zejula

Um dos tratamentos para as mulheres com esse tipo de tumor ginecológico é o medicamento Zejula (niraparibe), indicado para câncer de ovário em estágio avançado, da trompa de Falópio ou peritoneal primário. Ele age impedindo a reparação do DNA das células cancerígenas, fazendo com que elas morram e, portanto, não se espalhem, evitando a progressão do câncer. O remédio, que tem registro na Anvisa, é indicado, segundo o fabricante, para os seguintes casos:

terapia de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário da trompa de Falópio ou peritoneal primário avançado (Estágios III e IV – FIGO) de alto grau, que responderam completamente ou em parte, após a conclusão da quimioterapia de primeira linha à base de platina.
terapia de manutenção de pacientes adultas com carcinoma epitelial de ovário, da trompa de Falópio ou peritoneal primário seroso de alto grau, recorrente e sensível à platina. A paciente deve ter respondido completamente ou em parte à quimioterapia à base de platina.

Zejula está no Rol da ANS?

Desde 2022, o Zejula consta no Rol da ANS, uma listagem que exemplifica alguns dos tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Os planos de saúde, portanto, custeiam o medicamento quando ele se enquadra nas regras estabelecidas pela ANS, as chamadas Diretrizes de Utilização (DUTs). Elas exigem que a paciente esteja em estágio avançado da doença e já tenha sido submetida a um tratamento prévio com outra linha.

Entenda quais são as exceções para custeio do Zejula

Mas nem todo médico se atém às DUT. Muitos recomendam o Zejula para pacientes em estágios menos avançados da doença ou para pacientes que não fizeram ainda a terapia à base de platina. Essas exceções, explica a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, costumam ser motivo de controvérsia com as operadoras.

Os planos de saúde costumam negar o custeio do medicamento quando ele não se enquadra nas diretrizes, mas é possível questionar essa negativa com base na legislação vigente, assegura Tatiana.

Ela lembra que cabe ao médico indicar o melhor tratamento aos seus pacientes, independentemente das regras impostas pela ANS. A legislação também entende isso, tanto que a Súmula 102, do estabelece que:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Tatiana argumenta que se a súmula determina que um remédio prescrito pelo médico deve ser fornecido, mesmo se estiver fora do rol, não há dúvidas que o Zejula, que faz parte do rol, também precisa ser custeado, mesmo que não obedeça às diretrizes da agência.

“A decisão do médico é sempre soberana. Se ele prescrever o remédio registrado na Anvisa e faz parte do rol, as operadoras precisam custear, mesmo que o paciente não cumpra todas as exigências. O médico sabe o que é melhor para cada doente e cabe a ele, e não ao plano de saúde ou à ANS, decidir”, diz Tatiana.

O que fazer se plano de saúde negar o Zejula

Se o plano de saúde negar o custeio do Zejula, a primeira providência da paciente com câncer de ovário é procurar o canal administrativo da operadora e tentar negociar. É preciso enviar laudos médicos e um pedido expresso do seu médico indicando o medicamento.

Se não surtir efeito, a paciente pode procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para orientação. Para isso, é preciso também levar todos os documentos pessoais, laudos e exames, além da prescrição do Zejula.

O advogado poderá ingressar com uma ação contra a operadora e um pedido de liminar, julgado rapidamente. Caso a liminar seja concedida, o Zejula terá que ser fornecido em poucos dias pelo plano de saúde.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted maio 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde?

O tratamento contra o câncer de próstata, como a prostatectomia radical, radioterapia e hormonoterapia, pode resultar em disfunção erétil grave. Em muitos casos, especialmente quando não há resposta satisfatória a medicamentos, o implante de prótese peniana se torna a alternativa clinicamente indicada para restaurar a função sexual e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Entre os modelos existentes, a prótese peniana inflável é uma das mais modernas. Ela simula o mecanismo natural de ereção e oferece mais controle e discrição ao paciente, sendo composta por reservatório, cilindros e uma bomba.

Plano de saúde recusa o implante mesmo com indicação médica

Um paciente de 54 anos, após enfrentar adenocarcinoma de próstata e tratamento completo (cirurgia, radioterapia e doença de Peyronie), recebeu indicação médica expressa para o implante da prótese peniana inflável AMS-700. A recomendação foi feita após falha dos tratamentos medicamentosos.

Apesar da urgência clínica e da documentação médica adequada, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que a prótese peniana inflável não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com base em cláusula contratual.

A negativa é injustificada quando há indicação médica

É importante esclarecer que o fato de um procedimento não estar listado no rol da ANS não isenta a operadora de saúde da obrigação de custeá-lo, especialmente quando há indicação médica fundamentada e o tratamento atende critérios de segurança e eficácia reconhecidos.

O entendimento consolidado pelos tribunais é de que o médico assistente tem autonomia para indicar o tratamento mais adequado, cabendo ao plano de saúde a cobertura contratual da doença. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que:

“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a respectiva cura.”
(REsp 668.216/SP, STJ)

Justiça reconhece o direito ao implante da prótese peniana

Diante da recusa do plano, o paciente buscou amparo judicial. A 4ª Vara Cível de São Paulo determinou que a operadora custeasse integralmente o procedimento, incluindo a prótese inflável AMS-700. A sentença apontou a abusividade da negativa, reforçando que a decisão sobre o material cirúrgico cabe ao profissional médico, e não à operadora.

A magistrada ainda se baseou na Súmula 102 do TJSP, que afirma:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por ausência no rol da ANS.”

Saiba como proceder em caso de recusa

Se o plano de saúde negar a cobertura de uma prótese peniana inflável ou outro procedimento indicado por um médico, o beneficiário tem o direito de contestar essa decisão, inclusive por meio de ação judicial, quando necessário.

Importante: Este conteúdo possui caráter exclusivamente informativo. Para orientações específicas e decisões sobre tratamentos ou ações legais, é fundamental consultar um profissional da saúde ou advogado especializado.