08 set Internação de urgência: plano de saúde é obrigado a custear despesas
A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.
Após internação de urgência, paciente é surpreendida com despesas hospitalares
Ao firmar o contrato com o plano de saúde em 2018, a beneficiária declarou ser portadora de cálculo renal, fato que a fez cumprir a CPT – Cobertura Parcial Temporária. Entretanto, em 2019, sentindo fortes dores renais, a paciente foi levada ao pronto-socorro. Segundo o relatório médico, a paciente apresentava quadro grave, com risco de septicemia e foi submetida à cirurgia renal em caráter de urgência.
Ocorre que após a realização da cirurgia e alta hospitalar, a paciente foi surpreendida com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação.
Inconformada com as cobranças recebidas, uma vez que acreditava que tudo seria coberto pelo plano de saúde, a paciente registrou uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em resposta, o plano de saúde informou que a beneficiária não havia cumprido os 24 meses da CPT – Cobertura Parcial Temporária para cálculo renal. Sendo assim, se negou custear as despesas da internação.
Sem condições de arcar com as despesas de forma particular e preocupada com os boletos em aberto no hospital, que já ultrapassavam a quantia de R$ 45.000,00, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário.
PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR DESPESAS DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear a totalidade das despesas decorrentes da internação hospitalar e honorários médicos.
O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.
Na decisão, o magistrado destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.
Portanto, a negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes da internação hospitalar é considerada abusiva. Se houver uma negativa da internação ou cobrança indevida no período de carência, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
DIANTE DE UMA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE, QUESTIONE OS SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
