Atendimento de urgência e emergência no plano de saúde

Acabou de contratar um plano de saúde e precisou de atendimento de urgência e emergência? Saiba se é possível

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Os beneficiários de planos de saúde têm a expectativa de serem atendidos sempre que for preciso. Ninguém espera, no entanto, que a necessidade surja poucas horas depois de assinar o contrato com a operadora.

 

Mas imprevistos ocorrem e podem ser simples, como um corte que precisa ser suturado, ou mais graves, como um acidente de trânsito ou casos de mal súbito, como um infarto. Nestas horas, de emergência ou urgência, como agir?

Muitos usuários ficam na dúvida: será que o plano de saúde pode ser acionado? Ele oferece cobertura ou há algum tipo de carência? Se for um hospital particular não credenciado, é possível pedir o reembolso depois? E, em casos que não são emergências, mas que têm carência, é preciso cumpri-la até o fim?

Estela Tolezani

Advogada Estela Tolezani – Vilhena Silva Advogados

Para responder a essas questões, conversamos com Estela Tolezani, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados. Confira abaixo:

 

Quais são os casos de emergência e urgência? As operadoras devem cobri-los?

Os casos de emergência são aqueles que oferecem risco imediato de vida. Já as urgências, como acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, são os episódios que podem se transformar em emergências caso não sejam atendidos rapidamente.

Embora as operadoras sejam obrigadas a cobrir o atendimento de casos de urgência e emergência, conforme a Lei dos Planos de Saúde, podem estabelecer uma carência de 24 horas após a contratação. Se a questão médica for resolvida de forma rápida, o paciente não terá grandes prejuízos financeiros.

Porém, havendo a necessidade de internação, caso haja alguma dificuldade, o beneficiário deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá ingressar com um pedido de liminar para que o atendimento seja concretizado.

 

Como os planos atuam na prática quando se trata de urgências e emergências?

As operadoras autorizam o atendimento limitado a 12 horas, após esse prazo, exigem que o paciente seja transferido para uma unidade pública.

Caso não ocorra a transferência, a cobrança será feita em caráter particular, por isso a necessidade da ação judicial.

 

Quais são as outras carências existentes quando se contrata um plano?

Para partos, com exceção dos casos de bebês prematuros ou com complicações que apresentem risco de vida, são 300 dias. Para casos complexos, como cirurgia e internação, são 180 dias. E 24 meses para doenças preexistentes.

 

É possível ser atendido fora da área de cobertura? E fora da rede credenciada?

O atendimento médico/hospitalar fora da área de cobertura ou por rede não credenciada só é admitido em casos excepcionais, como episódios de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde, em virtude de recusa injustificada.

Como são casos especiais, e fogem à regra, o paciente deve fazer a prova de que foi obrigado a sair da rede credenciada.

 

O beneficiário pode pedir reembolso nesses casos?

Sim. A Lei 9656/98, em seu artigo 12, inciso VI, prevê o reembolso nas hipóteses acima mencionadas, respeitados os limites do que seria gasto na rede credenciada contratada.

O dispositivo também estabelece que o pagamento deve ser feito em até 30 dias, após a entrega da documentação necessária.

 

Em que casos as operadoras podem negar atendimento?

Nos casos de não pagamento da mensalidade. Sendo o atraso por mais de 60 dias, consecutivos ou não, no período dos últimos 12 meses (1 ano), o plano será cancelado e o atendimento recusado, inclusive os de urgência e emergência.

Planos de saúde não podem exigir prazos carência

Urgência e emergência

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Renata Vilhena Silva

Você já teve algum problema na utilização do seu plano de saúde durante ao período de carência?

Você sabia que para urgência e emergência médica os plano de saúde não podem exigir prazos de cumprimento de carência?

Ultimamente as pessoas têm mudado muito de plano de saúde, há muitas trocas na contratação em decorrência de preços e reajustes, a cada nova contratação, surge o problema da utilização do plano por conta da carência. É muito importante que fique claro, e que todos saibam, que para urgência e emergência médica, o plano de saúde não pode exigir cumprimento de carência.

Saiba mais sobre seus direitos!

Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan)

Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde

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Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde: conheça seus direitos. Após ser submetida a diversos tratamentos sem sucesso, uma idosa, com câncer de mama metastático, recebeu indicação médica para o uso de Trodelvy (Sacituzumab-govitecan). O remédio é comprovadamente capaz de controlar a doença, oferecendo melhor qualidade de vida.

Imediatamente, a idosa recorreu ao seu plano de saúde em busca do Trodelvy, mas a operadora negou o custeio, alegando que o fármaco era off-label, ou seja, que não tinha indicação na bula para a doença da paciente.

Saiba por que a negativa do medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) foi abusiva

O medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan), no entanto, não é off-label, tendo indicação justamente para a doença que acomete a paciente. Além disso, o remédio tem registro na Anvisa e foi prescrito por um médico, fato relevante, uma vez que não é a operadora que decide qual o melhor tratamento para os pacientes. Como se não bastasse, uma série de leis protegem o consumidor. Veja algumas delas:

– O artigo 196 da Constituição Federal determina que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado. E, mesmo exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública, tendo como base a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.

– O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.

– A Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID11) prevê a doença da segurada como uma das de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

– O Artigo 10 da Lei n.º 9.656 (Lei dos Planos de Saúde) instituí o plano-referência de assistência à saúde com atendimento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).

– Já o Artigo 12 da Lei n.º 9.656 garante a obrigação de cobertura do tratamento clínico, com o custeio de todos os procedimentos a ele inerente.

– Além disso, o Código de Defesa do Consumidor também protege o usuário, já que há uma relação de consumo nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

– Não bastasse todas as leis vigentes, o contrato firmado entre a idosa e o plano de saúde não prevê nenhum tipo de exclusão para tratamentos oncológicos.

Idosa entra na Justiça em busca do Trodelvy

Depois de tentar negociar com a operadora sem sucesso, a idosa optou por entrar na Justiça em busca de seus direitos.

O advogado do caso, da equipe do Vilhena Silva Advogados, explica que os planos de saúde costumam negar o custeio de tratamentos se aproveitando da falta de informação e desconhecimento de direitos dos usuários.

“É possível reverter a negativa de fornecimento de medicamentos na Justiça em um curto espaço de tempo por meio de liminares”, alerta.

Justiça determina custeio do medicamento

 A equipe jurídica que auxilia a idosa entrou com um pedido de liminar, concedida pela 5ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo. Em sua decisão, a juíza Fernanda Pereira de Almeida Martins determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de 48 horas, com base na súmula n.º 95 do TJ/SP:

” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

A decisão judicial em favor da paciente também levou em conta valores consagrados pela Constituição Federal como cidadania, dignidade humana e valorização da vida, que devem ser aplicados e respeitados mesmo em casos de atendimentos privados.

 Saiba como também procurar seus direitos na Justiça

Qualquer usuário de plano de saúde pode acionar a Justiça para dar prosseguimento ao tratamento, após uma negativa da operadora. O primeiro passo é procurar ajuda jurídica de profissionais especializados na área. Além de documentos pessoais, o segurado que se sente prejudicado deve fornecer ao advogado todos os documentos relativos ao caso, como laudos médicos apontando a necessidade do tratamento e até as trocas de mensagens com a empresa. Outra dica é reunir comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.

[+ veja também] Justiça obriga operadora a fornecer Aromasin (Exermestano) a paciente com câncer de mama

Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, já que a saúde do paciente está em risco.  Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o remédio em poucos dias.

Com saúde não se brinca. Por tanto, fique sempre atento e lute pelos seus direitos.

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Internação de urgência ou emergência

Internação de urgência: plano de saúde é obrigado a custear despesas

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A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

Após internação de urgência, paciente é surpreendida com despesas hospitalares

Ao firmar o contrato com o plano de saúde em 2018, a beneficiária declarou ser portadora de cálculo renal, fato que a fez cumprir a CPT – Cobertura Parcial Temporária. Entretanto, em 2019, sentindo fortes dores renais, a paciente foi levada ao pronto-socorro. Segundo o relatório médico, a paciente apresentava quadro grave, com risco de septicemia e foi submetida à cirurgia renal em caráter de urgência.

Ocorre que após a realização da cirurgia e alta hospitalar, a paciente foi surpreendida com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação.

Inconformada com as cobranças recebidas, uma vez que acreditava que tudo seria coberto pelo plano de saúde, a paciente registrou uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em resposta, o plano de saúde informou que a beneficiária não havia cumprido os 24 meses da CPT – Cobertura Parcial Temporária para cálculo renal. Sendo assim, se negou custear as despesas da internação.

Sem condições de arcar com as despesas de forma particular e preocupada com os boletos em aberto no hospital, que já ultrapassavam a quantia de R$ 45.000,00, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário.

PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR DESPESAS DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear a totalidade das despesas decorrentes da internação hospitalar e honorários médicos.

O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

Na decisão, o magistrado destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.

Portanto, a negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes da internação hospitalar é considerada abusiva. Se houver uma negativa da internação ou cobrança indevida no período de carência, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

DIANTE DE UMA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE, QUESTIONE OS SEUS DIREITOS

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

  • Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.

Período de Carência plano de saúde

Período de Carência e Cobertura Parcial Temporária no plano de saúde

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Em caso de urgência e emergência o plano de saúde não pode negar a cobertura

É importante esclarecer que a internação, realizada em caráter de urgência ou emergência, ainda que dentro do período de carência, deve obedecer ao prazo de carência de 24 horas. Porém, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde para a cobertura de alguns atendimentos.

O Poder Judiciário, entretanto, tem considerado abusiva as condutas das operadoras ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.

Portanto, 24 horas após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deve ter cobertura para internação de urgência ou emergência, inclusive em relação à doença preexistente.

PERÍODO DE CARÊNCIA DOS PLANOS DE SAÚDE

É um período predeterminado, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Para ter direito a utilizar determinadas coberturas, o consumidor paga as mensalidades, mas precisa esperar o prazo de carência vencer. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos em lei.

24 HORAS para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);

300 DIAS para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;

180 DIAS para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.

O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)? 

Quando o consumidor declara uma doença preexistente no momento da contratação, a operadora pode exigir o cumprimento da CPT. A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período de 24 meses em que fica suspensa a cobertura de determinados procedimentos relacionados a doença declarada pelo consumidor.

Nesse caso, o beneficiário deve aguardar 24 meses, contados a partir da data da contratação, para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos poderá consultar um cardiologista do convênio, mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por motivo do problema cardíaco.

Por fim, leia sempre o contrato e tire todas as suas dúvidas antes de assinar. Caso receba alguma negativa de atendimento ou internação no período de carência, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e faça valer seus direitos.

Urgência ou emergência no plano de saúde

A carência não pode limitar atendimento de urgência

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A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que o período máximo de carência para a cobertura nos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas.

No entanto, algumas operadoras de planos de saúde costumam limitar a cobertura às primeiras doze horas contadas a partir da admissão do contratante no hospital. Isso significa que, caso o atendimento emergencial do paciente que está em período de carência evolua para internação, a responsabilidade do plano é cessada e o consumidor acaba tendo que arcar com as despesas em regime particular.

Embora a legislação seja clara quanto ao prazo de carência em casos de urgência ou emergência, muitos pacientes se deparam com a negativa das seguradoras e operadoras de saúde para a cobertura de alguns atendimentos.

Os Tribunais, entretanto, têm considerado abusivas as condutas das empresas de saúde ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de vinte e quatro horas.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.

Portanto, 24 horas após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deve ter cobertura para internação de urgência ou emergência.

E o consumidor que sofrer negativa de atendimento ou de internação nestas condições deve buscar a intervenção do Poder Judiciário para fazer valer o seu direito.

O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, em defesa dos direitos dos consumidores, pessoas físicas ou jurídicas. Em caso de dúvidas, entre em contato.