Satisfação do cliente; Mercado de seguros; NPS seguros; Sinistro e burocracia; Judicialização; negativas de planos de saúde; reajuste planos de saúde empresarial; vilhena Silva advogados

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Valor Econômico | Por Carin Petti

 

Pesquisas indicam que satisfação convive com queixas sobre lentidão no sinistro, enquanto digitalização e novas regras prometem reduzir atritos e judicialização

 

A percepção dos brasileiros sobre seguros combina avaliações positivas com descontentamento com preços e serviços. Segundo pesquisa da SoluCX, no primeiro trimestre deste ano, o Net Promoter Score (NPS) — indicador que mede o nível de satisfação dos consumidores — ficou em 61,1 em seguros pessoais, 59,5 em seguros automotivos e 58,2 pontos entre operadoras de planos de saúde, em uma escala de -100 a 100 pontos. “Os dados mostram que existe uma base consistente de clientes satisfeitos, mas ainda há oportunidades de melhoria, especialmente em aspectos como burocracia, relação custo-benefício e agilidade no atendimento”, afirma Alex Pereira, head de marketing da SoluCX.

As críticas tendem a vir à tona quando é preciso recorrer às apólices diante de imprevistos. “O momento do sinistro costuma ser a hora da verdade”, diz Pereira. Tanto que, segundo outra pesquisa da SoluCX, de 2024, entre os clientes que acionaram o seguro, 34,9% relataram insatisfação com o suporte recebido e 22,5% apontaram a lentidão na resolução das demandas como principal causa de descontentamento. Ainda assim, na avaliação geral, 78% dos respondentes disseram estar satisfeitos com o processo. O levantamento inclui diferentes modalidades de seguro, como automotivo, de vida, saúde, residencial e de viagem.

Outro estudo, com foco no seguro de vida, aponta na mesma direção. Segundo o relatório global World Life Insurance 2025, da Capgemini, 55,7% dos segurados brasileiros relatam insatisfação com complicações na solicitação de indenizações. Entre as principais queixas estão a complexidade do processo e a falta de transparência sobre seu andamento e requisitos — citadas por 37% dos entrevistados no país.

Além disso, 30% dos brasileiros afirmam que as seguradoras deixam a desejar na demonstração de empatia durante o atendimento — aspecto que ganha peso em momentos especialmente delicados, como morte de familiares ou casos de doenças graves. “O processo de análise para o pagamento acaba gerando muito atrito na experiência do cliente”, diz André Sussumi, diretor-executivo para seguros e serviços financeiros da Capgemini Brasil.

Outro motivo de queixas vem das taxas ocultas, que por vezes aparecem nas letras miúdas dos contratos e causam insatisfação para 23,2% dos entrevistados no Brasil. Falta de flexibilidade para alinhar a cobertura a diferentes estágios da vida também é mencionada. “Os clientes relatam que as apólices permanecem rígidas, complexas e confusas”, conta Sussumi.

 

Queixas ao Procon-SP Total de atenimentos de janeiro de 2022 a março de 2026

O que alegam os 44% dos brasileiros sem seguros para não ter apólices em %

As razões que afastam parte dos brasileiros dos seguros também ajudam a explicar a percepção sobre o setor. Pesquisa da Serasa Consumidor aponta custo elevado, falta de necessidade e processos burocráticos como os três principais fatores mencionados pelos 44% dos entrevistados sem nenhuma apólice. “Esse cenário mostra que tornar o seguro mais acessível não depende apenas de reduzir preço, mas de avançar em transparência, simplicidade e comunicação”, diz Emir Zanatto, gerente-executivo da Serasa Consumidor.

Com isso em vista, segundo a Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNSeg), as seguradoras vêm adaptando a forma de comunicação. “Em vez de se limitarem a documentos técnicos, passaram a investir em canais digitais, resumos de coberturas, materiais explicativos, vídeos, simuladores, aplicativos e ferramentas de acompanhamento on-line”, diz Glauce Carvalhal, diretora jurídica da instituição. A avaliação é compartilhada por Ana Leoni, CEO da Associação Brasileira de Planejamento Financeiro (Planejar). “A indústria de seguros tem feito um trabalho para se desburocratizar e aumentar a flexibilidade dos produtos”, afirma.

Em outra frente, seguradoras vêm apostando em coberturas adicionais para valorizar seus produtos — caso, por exemplo, dos serviços residenciais, como chaveiro, eletricista e encanador, oferecidos em seguros de automóveis. “As pessoas que utilizam serviços durante a vigência da apólice têm uma percepção de valor diferente do que pagaram”, afirma Sussumi.

Em relação às queixas de lentidão e burocracia, na sua avaliação, o problema é em grande parte resultado de entraves criados por plataformas obsoletas ainda em operação, que dificultam a integração de dados e mantêm etapas manuais ao longo da jornada. “Muitas vezes a pessoa ainda precisa do documento físico ou até reconhecer firma em cartório”, diz Sussumi.

Na sua perspectiva, a tendência, porém, é de melhora, com a adoção da automatização e inteligência artificial para agilizar processos. Pereira, da SoluCX, pensa parecido. Para ele, o surgimento das seguradoras digitais deve aumentar a concorrência e pressionar o setor a investir em tecnologia e reduzir a burocracia. “É a mesma transformação que aconteceu no mercado bancário com a chegada dos bancos digitais”, compara.

Outro fator que, no seu entender, pode contribuir para aprimorar o setor é o marco legal dos seguros, a nova lei que, desde dezembro de 2025, padroniza contratos, estabelece obrigações mais claras para seguradoras e segurados e introduz prazos para aceitação de propostas e o pagamento de indenizações.

“Se houver fiscalização e as seguradoras implementarem de fato as novas regras, o serviço deve melhorar, reduzindo os casos em que seguradoras negam o sinistro ou demoram para pagar sem deixar claro por quê”, diz Pereira. “Nessas situações, parte dos descontentes acaba recorrendo ao Procon.” Em São Paulo, queixas relacionadas à negativa de cobertura, demora injustificada ou divergência no valor da indenização estão no terceiro lugar no ranking de reclamações dos segurados, com 5.224 registros no primeiro trimestre deste ano, atrás apenas de cobranças por serviços não contratados e cobranças indevidas.

O avanço das reclamações também se reflete na Justiça, sobretudo no caso dos planos de saúde. No ano passado, chegaram às varas estaduais e federais 126.771 novos processos envolvendo a saúde suplementar — 118% a mais que o volume de 2020, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ). As principais demandas envolvem tratamentos médico-hospitalares, reajustes e fornecimento de medicamentos.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

O padrão se reflete nos escritórios de advocacia com foco no segmento. No escritório Vilhena Silva Advogados, a recusa de tratamento é o principal motivo de processos, seguida pela contestação de reajustes em planos empresariais. “O grande volume da judicialização é a negativa de tratamentos corriqueiros”, diz Rafael Robba, sócio do escritório. Segundo ele, cerca de 90% das ações envolvendo tratamento médico movidas pela casa costumam ter resultado favorável aos consumidores.

Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que ações motivadas por eventos previstos contratualmente corresponderam, no último trimestre de 2025, a 57% do total gasto com indenizações pagas pelas operadoras em decorrência da judicialização. Os outros 43% referem-se a demandas não previstas.

Do outro lado da disputa, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) alega, em e-mail enviado ao Valor, que muitas decisões judiciais ignoram a medicina baseada em evidências. “A cobertura imposta por decisões judiciais gera insegurança jurídica e eleva os custos para todos os usuários”, informa. “Quando o Judiciário obriga a entrega de um serviço de forma distinta do que foi precificado, compromete-se a sustentabilidade de um setor que opera com margens estreitas, que foi de 3,5% em média nos últimos 15 anos, patamar significativamente inferior ao de outros elos da cadeia de saúde, como a indústria farmacêutica”, completa.

Planos de saúde; Rescisão unilateral; Reajuste abusivo; ANS reajuste; reajuste por sinistralidade

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Veja Saúde | por Tatiana Kota

 

Operadoras intensificam rescisões e impõem reajustes sem transparência; decisões judiciais estabelecem regras para proteger beneficiários vulneráveis

O mercado de saúde suplementar no Brasil vive um momento de intensa judicialização e embates regulatórios. De um lado, operadoras de planos de saúde intensificam a rescisão unilateral de contratos não lucrativos.

De outro, milhares de consumidores de boa-fé se veem subitamente desassistidos, com tratamentos interrompidos e sem alternativas viáveis. Diante desse cenário de insegurança, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem proferido decisões fundamentais para reequilibrar essa balança e proteger o direito à saúde.

A 2ª Seção do STJ (Tema 1.047) estabeleceu que a rescisão unilateral de planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários — os chamados “falsos coletivos”, que na prática funcionam como planos familiares — só é válida se a operadora apresentar uma motivação idônea.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

O Tribunal reconheceu a vulnerabilidade dessas pequenas empresas e proibiu o cancelamento imotivado, uma prática frequentemente usada para excluir grupos que se tornaram “onerosos” devido à idade avançada ou necessidade de tratamentos contínuos.

Contudo, a vulnerabilidade dos beneficiários de planos de saúde com menos de 30 vidas não se restringe apenas à rescisão unilateral, mas também à imposição de reajustes anuais abusivos.

Os chamados “falsos coletivos” são frequentemente comercializados para pequenos grupos familiares sob a roupagem de contratos empresariais (PME).

Essa manobra contratual permite que as operadoras fujam do teto de reajuste anual estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares, aplicando índices de sinistralidade que muitas vezes ultrapassam a marca de 15% ao ano.

A ausência de um limite regulatório rigoroso para essas avenças cria um cenário de onerosidade excessiva, forçando a exclusão econômica dos beneficiários.

 

Transparência como exigência jurídica

Diante dessa distorção, o Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que a aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos com menos de 30 vidas exige transparência absoluta.

A operadora tem o ônus de demonstrar, de forma clara e pormenorizada, os cálculos matemáticos e atuariais que justificam o aumento. A simples alegação de

desequilíbrio econômico-financeiro, sem a devida comprovação documental acessível ao consumidor, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a jurisprudência tem reconhecido que, dada a natureza familiar desses contratos, a aplicação do agrupamento de contratos (pool de risco)

estabelecido pela Resolução Normativa nº 309/2012 da ANS deve ser rigorosamente fiscalizada.

Quando a operadora não comprova a regularidade do cálculo do reajuste aplicado ao agrupamento, os Tribunais têm determinado a substituição do índice abusivo

pelo percentual fixado pela ANS para os planos individuais e familiares, garantindo assim a manutenção do equilíbrio contratual e a proteção do

consumidor contra aumentos confiscatórios.

O direito à saúde é uma garantia constitucional e, como reafirmam nossas cortes superiores, não pode ser tratado como um mero produto sujeito a cortes unilaterais e reajustes injustificados que inviabilizem a continuidade da assistência médica.

Coparticipação plano de saúde; Limite coparticipação 2026; Doenças crônicas plano de saúde; Cálculo coparticipação STJ

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) retomou, em maio de 2026, as discussões sobre a regulamentação da coparticipação e franquia em planos de saúde. Oito anos após a revogação da Resolução Normativa nº 433, a agência reguladora busca preencher uma “lacuna regulatória” que tem gerado insegurança jurídica e cobranças abusivas. O debate atual visa estabelecer regras claras para proteger os consumidores, com atenção especial aos pacientes em tratamento de doenças crônicas, garantindo que o mecanismo de coparticipação atue como um moderador de uso, e não como uma barreira financeira ao acesso à saúde.

A coparticipação é um mecanismo de regulação financeira onde o beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento, além da mensalidade do plano. Atualmente, 96% das operadoras utilizam algum tipo de fator moderador, afetando mais de 24,7 milhões de beneficiários no Brasil. No entanto, a ausência de parâmetros específicos tem permitido a aplicação heterogênea do mecanismo, resultando em cobranças excessivas e falta de transparência.

 

Limites e critérios da coparticipação no plano de saúde

A regulamentação atual, baseada na Resolução Normativa nº 465/2021 e em entendimentos consolidados do Superior Tribunal de Justiça (STJ), estabelece limites importantes para a cobrança de coparticipação. O percentual máximo permitido é de 50% do valor pago pela operadora ao prestador do serviço. Além disso, o STJ determinou que o valor total da coparticipação cobrada em um único mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano, garantindo que o custo permaneça acessível ao consumidor.

No debate atual, a ANS estuda a implementação de limites ainda mais rigorosos. Um estudo de 2024 propôs um teto de 30% do valor do procedimento para a coparticipação, enquanto entidades de defesa do consumidor argumentam que limites acima de 25% a 30% já seriam elevados e poderiam gerar riscos financeiros severos aos usuários. A agência também avalia a fixação de limites anuais, onde o valor máximo pago pelo beneficiário no período de um ano não poderia ultrapassar o correspondente a 12 mensalidades.

Cláusulas contratuais e transparência na coparticipação do plano

Para que a cobrança de coparticipação seja lícita, ela deve estar expressamente prevista no contrato do plano de saúde. O contrato deve definir de forma clara e destacada quais procedimentos estão sujeitos à coparticipação e o percentual ou valor fixo aplicável a cada serviço. Se esses requisitos não estiverem presentes, a cobrança pode ser contestada pelo consumidor.

A transparência é um ponto central nas discussões da ANS. As operadoras têm o dever de fornecer extratos detalhados que discriminem o valor da coparticipação e o serviço correspondente, além de comprovar o valor pago ao prestador caso o beneficiário questione a cobrança. A agência também proíbe a cobrança de coparticipação em internações hospitalares (exceto psiquiátricas), devendo ser adotado um valor fixo e único para atendimentos em pronto-socorro e internações, sem variação pela quantidade ou tipo de procedimento realizado.

 

Proteção a pacientes com doenças crônicas no debate sobre coparticipação

Um dos aspectos mais sensíveis do debate sobre coparticipação é o impacto sobre pacientes em tratamento de doenças crônicas, como câncer, diabetes e insuficiência renal. A aplicação de coparticipação em tratamentos contínuos e de alto custo pode inviabilizar a continuidade do cuidado, contrariando o princípio fundamental de acesso à saúde.

Historicamente, a ANS tem buscado proteger esses pacientes. A revogada RN nº 433 estabelecia uma lista de mais de 250 procedimentos isentos de coparticipação, incluindo exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, como quimioterapia e hemodiálise. Embora essa norma não esteja mais em vigor, a agência estuda a reintrodução de isenções semelhantes no novo marco regulatório.

Além disso, a normativa proíbe que as operadoras estabeleçam mecanismos diferenciados de coparticipação baseados em doenças ou patologias específicas. Isso significa que um paciente com uma doença crônica não pode ser penalizado com percentuais de coparticipação mais altos do que os aplicados a outros beneficiários para o mesmo tipo de procedimento.

 

A retomada do debate pela Câmara Técnica de Coparticipação e Franquia da ANS, iniciada em março de 2026, busca um equilíbrio entre a sustentabilidade econômico-financeira do setor e a proteção do consumidor. A agência pretende basear suas decisões em dados consistentes e análises técnicas, com um novo encontro previsto para maio de 2026 para aprofundamento das discussões e encaminhamento de propostas.

As entidades de defesa do consumidor alertam para o risco de a coparticipação onerar excessivamente o beneficiário, especialmente em exames preventivos, o que poderia resultar em diagnósticos tardios e sobrecarga do sistema público de saúde. Por outro lado, o setor de saúde suplementar defende o mecanismo como essencial para moderar o uso e conter a escalada das despesas médicas.

A expectativa é que o novo normativo da ANS traga maior segurança jurídica, estabelecendo limites claros, exigindo transparência contratual e garantindo que a coparticipação não se torne um obstáculo ao tratamento, especialmente para os pacientes mais vulneráveis e com doenças crônicas.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 15/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados