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Cobertura do plano de saúde: Medicamentos

Conheça os motivos mais comuns para negativas de medicamentos

 

Quando alguém precisa de um remédio para curar uma dor de cabeça, por exemplo, basta ir à farmácia e adquirir o produto. Mas nem sempre é simples assim resolver um problema de saúde. Em casos de doenças crônicas, graves ou de tratamentos oncológicos, os médicos costumam prescrever fármacos de ponta, de alto custo, ou até mesmo importados. Nesses casos, é preciso recorrer aos planos de saúde ou à União para que eles custeiem os medicamentos e assegurem o direito à vida.

 

O problema é que tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto as operadoras de saúde procuram negar o fornecimento dos medicamentos mais modernos, sob diferentes argumentos. As alegações mais frequentes são que eles estão fora do rol da ANS ou são off label. Recusas baseadas no fato do remédio ser importado também acontecem com regularidade.

 

Essas negativas de medicamento, no entanto, não são motivo para o paciente desistir de lutar por seus direitos. Conversamos com a advogada Adriana Maia, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, e ela explicou como é possível, em cada situação, tentar reverter a decisão e obter o remédio prescrito pelo médico. Confira:

 

Medicamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde:

 

Muitos planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos sob a justificativa de que eles não fazem parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Os pacientes não devem, no entanto, se deixar enganar. O rol da ANS é apenas uma listagem dos procedimentos que devem ser minimamente cobertos pelas operadoras. Ou seja, traz somente exemplos do que os planos devem custear.

 

A Lei 14.454/2022, diz Adriana, não deixa dúvidas que o rol é apenas uma referência. Ela estipula que os fármacos e terapias que estiverem fora da lista devem ser fornecidos, desde que prescritos por um médico e com eficácia comprovada. Os remédios também precisam ser destinados a doenças que façam parte da Classificação Internacional de Doenças (CID), uma vez que os planos de saúde são obrigados a tratar todas as enfermidades que constam na CID.

 

Se, mesmo com a Lei 14.454 em vigor, o plano de saúde se recusar a fornecer um medicamento, dizendo que ele não está no rol, a saída, diz Adriana, é procurar ajuda jurídica. Um advogado especializado em Direito à Saúde poderá entrar com um pedido de liminar, que normalmente é analisado em três dias. Com o parecer favorável do Poder Judiciário, o plano de saúde será obrigado a fornecer o medicamento em um prazo curto.

 

Medicamentos off-label 

 

Medicamentos que são desenvolvidos para combater determinada doença podem apresentar uma eficácia inesperada para controlar outros males. É o caso, por exemplo, de muitos remédios criados para tratar um tipo de câncer e que, com o uso, se mostram capazes de reduzir tumores completamente diferentes.

Existem também remédios voltados para uma patologia e que se mostram úteis no tratamento de outras completamente distintas, que não constam na bula do fármaco. Nessas duas situações, os remédios são conhecidos como off label.

Os planos de saúde devem fornecer remédios off label sempre que houver recomendação médica, mas as operadoras tentam, de todas as formas, se isentar da obrigação, alegando que o novo uso não foi previsto pelo fabricante e que se trata, portanto, de um remédio experimental, que não precisa, de fato, ser fornecido.

Os pacientes devem ficar atentos. Ao contrário do que as operadoras querem fazer crer, o fato de um medicamento ser off label não retira delas a obrigação de custeio! O argumento de que se trata de um fármaco experimental, diz Adriana, pode ser facilmente derrubado, já que os remédios já foram registrados na Anvisa e têm ampla utilização. Basta que o médico que realizou a prescrição faça um relatório explicando quais são os benefícios já reconhecidos para novas doenças.

Com isso, diz Adriana, é possível pedir ao plano de saúde para rever a decisão. Caso ele continue se negando a fornecer o medicamento off label, é preciso buscar os direitos do paciente na Justiça. Procure um advogado especializado em Saúde levando seus documentos pessoais, o pedido médico, a negativa do plano de saúde e comprovantes de todas as tentativas de solucionar o problema. Com isso, será possível ingressar com uma ação exigindo o custeio.

 

Remédios importados

Nem sempre remédios existentes no exterior já chegaram ao Brasil. Eles podem estar ainda em processo de registro na Anvisa ou simplesmente não terem sido considerados interessantes para comercialização pelas indústrias farmacêuticas. Existem casos, porém, em que pacientes já tentaram todas as alternativas nacionais e dependem de remédios que não existem no país. Nesses casos, como proceder? É possível pedir às operadoras de saúde o custeio de importados?

Adriana Maia explica que as operadoras não são obrigadas a fornecer fármacos sem registro na Anvisa, de acordo com o Tema 990, do Superior Tribunal de Justiça. O Supremo Tribunal Federal (STF), por sua vez, estabeleceu no Tema 500 que a União também não precisa fornecer medicamentos importados.

Pode parecer que os pacientes que dependem de importados ficaram sem alternativas, mas Adriana explica que não é bem assim. O Tema 500 previu três exceções: a União teria que fornecer remédios sem registro no Brasil em casos de  doenças raras ou ultrarraras, quando o medicamento já estivesse registrado em agências renomadas de regulação do exterior e também quando não houvesse nenhum substituto terapêutico com registro no Brasil.

Com isso, é possível, explica Adriana, ingressar em ações contra a União e ter sucesso. Em relação aos planos de saúde, a questão continuava controversa, já que o Tema 990 os desobrigava de fornecer importados. A situação mudou com uma decisão do ministro Paulo Sanseverino, do STJ, que disse  ser preciso tratar os iguais de acordo com suas especificidades. Ou seja, o ministro ampliou o entendimento e estipulou que, quando o

medicamento também for para um tratamento de uma doença ultrarrara, e estiver dentro das exceções feiras à União, como não ter substituto, estar registrado em uma agência de renome no exterior, deve ser, sim, custeado pelo plano de saúde.

 

Negativa para Tratamento Oncológico:

 

Medicamentos para Doenças Raras:

 

Negativa para Tratamento Ocular:

 

  • Eylia (aflibercepte)
  • Lucentis (ranibizumabe)

 

Negativa para Tratamento da Hepatite C:

 

  • Daklinza (daclatasvir)
  • Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir)
  • Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)
  • Olysio (simeprevir)
  • Sovaldi (sofosbuvir)

 

Negativa contra HIV:

  • Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine)

 

Negativa de medicamentos para outros Tratamentos:

 

Negativa para Tratamento AME – atrofia muscular espinhal

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