Reajuste por Sinistralidade nos Planos de Saúde Coletivos: Entenda seus Direitos

O reajuste por sinistralidade é um critério usado para calcular o aumento das mensalidades dos planos de saúde coletivos. Esse modelo considera as despesas da operadora com os beneficiários ao longo do ano, impactando diretamente os custos do plano.

Tipos de Planos de Saúde Coletivos

Os planos coletivos são divididos em duas categorias:

1. Planos Coletivos por Adesão – Oferecidos por entidades de classe, sindicatos e associações profissionais, disponíveis apenas para membros dessas instituições.
2. Planos Coletivos Empresariais – Contratados por empresas para oferecer cobertura de saúde aos funcionários e sócios.

Falta de Regulação nos Reajustes dos Planos Coletivos

Diferente dos planos individuais, cujos reajustes são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos coletivos não possuem um teto de reajuste fixado pelo órgão. Isso dá maior liberdade às operadoras para definir os percentuais de aumento.

Como é Calculado o Reajuste por Sinistralidade?

O reajuste ocorre quando as despesas da operadora com atendimentos médicos superam um percentual médio da receita, geralmente fixado em torno de 70%. Esse índice é usado para justificar a necessidade de aumento nos valores das mensalidades.

Reajuste para Pequenas e Médias Empresas (PMEs)

A Resolução Normativa 565/2022 determina que os contratos com menos de 30 vidas sejam agrupados, garantindo um reajuste uniforme entre os planos desse segmento.

Transparência nos Cálculos das Operadoras

Muitos beneficiários enfrentam dificuldades para entender como os reajustes são aplicados. As operadoras nem sempre fornecem detalhes claros sobre os critérios utilizados, o que pode gerar dúvidas sobre a proporcionalidade do aumento.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já decidiu, em alguns casos, que as operadoras devem comprovar, de forma transparente, os custos que justificam o percentual aplicado no reajuste por sinistralidade.

Como Questionar um Reajuste Elevado?

Se o reajuste parecer desproporcional, o consumidor pode buscar esclarecimentos e, se necessário, contestar o aumento.

Passo a Passo:

1. Verifique se o contrato detalha a metodologia de reajuste.
2. Solicite informações à operadora sobre os critérios utilizados no cálculo.
3. Caso as explicações não sejam satisfatórias, consulte um advogado especializado.
4. Reúna a documentação necessária para avaliar a possibilidade de ação judicial.

Documentos Importantes:

• Histórico de pagamentos e reajustes anteriores;
• Contrato do plano de saúde;
• Comprovantes das mensalidades mais recentes;
• Protocolos de atendimento e e-mails com a operadora.

O advogado poderá analisar o caso e orientar sobre possíveis medidas administrativas ou judiciais. Cada situação deve ser avaliada individualmente para determinar a melhor estratégia.

O reajuste por sinistralidade pode impactar significativamente o custo dos planos de saúde coletivos. Por isso, é essencial que os consumidores conheçam seus direitos, analisem os contratos com atenção e questionem eventuais aumentos que pareçam excessivos. Buscar informações e, quando necessário, apoio jurídico pode ser um passo importante para garantir mais transparência e equilíbrio nos reajustes.

Planos de Saúde Coletivos: Diferenças e Reajustes

Os planos de saúde coletivos são divididos em duas categorias:

1. Planos de Saúde Coletivos por Adesão
   São contratados por meio de uma entidade jurídica, como associações, sindicatos ou conselhos profissionais. Os beneficiários aderem ao plano por meio dessas instituições.
2. Planos de Saúde Coletivos Empresariais
   São contratados diretamente por empresas para oferecer cobertura de saúde a funcionários, sócios e seus dependentes.

Reajustes nos Planos Coletivos

Diferentemente dos planos individuais, cujos reajustes são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos coletivos não possuem um teto máximo definido pelo órgão. O reajuste é calculado com base na sinistralidade, ou seja, considerando as despesas da operadora com os beneficiários ao longo do período.

Falta de Transparência no Cálculo dos Reajustes

Muitos consumidores enfrentam dificuldades para obter informações detalhadas sobre os critérios utilizados no cálculo dos reajustes. Em algumas situações, decisões judiciais têm determinado que operadoras apresentem justificativas detalhadas para os aumentos aplicados. Veja um exemplo:

PLANO DE SAÚDE COLETIVO – Reajustes por VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares)

“Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajuste anual. Alegada falta de transparência. Operadora que não apresentou detalhamento suficiente sobre o aumento. Determinação de substituição do índice aplicado por percentual autorizado pela ANS para contratos individuais. Possibilidade de restituição de valores pagos a maior. Ação procedente. Recurso desprovido.”

(TJSP; Apelação Cível 1018008-72.2023.8.26.0011; Relator: Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2025; Data de Registro: 12/02/2025)

Como Questionar um Reajuste Elevado?

Se o consumidor identificar um aumento significativo no plano de saúde, ele pode tomar algumas medidas para entender melhor os critérios utilizados e, se necessário, buscar uma revisão do valor aplicado.

Passos para Solicitar Informações sobre o Reajuste:

1. Revisar o contrato: verifique as cláusulas referentes aos reajustes.
2. Solicitar esclarecimentos à operadora: peça detalhes sobre os critérios utilizados no cálculo.
3. Reunir documentos: guarde comprovantes de pagamento, notificações de reajuste e registros de comunicação com a operadora.
4. Consultar um advogado especializado: caso as informações fornecidas não sejam satisfatórias, um especialista pode avaliar o caso e propor medidas adequadas.

O reajuste por sinistralidade nos planos coletivos deve ser justificado e transparente. Caso o consumidor tenha dúvidas sobre o percentual aplicado, ele pode solicitar mais informações à operadora e, se necessário, buscar orientação jurídica para garantir um equilíbrio no valor pago pelo plano de saúde.

Planos de Saúde Coletivos por Adesão: são aqueles em que a contratação se dá, portanto, por meio de pessoa jurídica. Assim, organiza-se uma carteira de beneficiários de uma mesma associação, sindicato ou entidade de classe, por exemplo.

Planos de Saúde Coletivos Empresariais: são aqueles em que a contratação se dá diretamente por uma empresa com a Operadora de Plano de Saúde. Sobretudo em benefício dos seus sócios, funcionários bem como respectivos dependentes.

Contudo, ao contrário do que acontece nos contratos individuais, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são estabelecidos e regulados pela ANS. Com efeito, nos contratos coletivos por adesão os reajustes anuais são calculados com base no aumento da sinistralidade do plano. Ou seja, conforme o aumento da despesa que a operadora teve com o grupo de beneficiários.

Reajuste dos planos de saúde coletivos por adesão

Ocorre que, frequentemente, a aplicação desses reajustes por sinistralidade é feita de forma obscura. E, certamente, sem a devida prestação de contas para os consumidores sobre os critérios utilizados para o cálculo desse reajuste. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos por adesão deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus da ré de comprovar a origem dos respectivos aumentos. Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973, reproduzida no artigo 373, II, do NCPC. Possibilidade de reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o escopo de manter o sinalagma contratual. Abusividade, porém, dos índices de reajuste discutidos no caso concreto, em virtude da absoluta ausência de prova do incremento dos custos médico-hospitalares do plano coletivo. Devida a aplicação dos índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares, a fim de manter o equilíbrio do contrato. Restituição dos valores pagos a maior pela autora, respeitada a prescrição trienal. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido.

(TJSP;  Apelação Cível 1003224-03.2018.8.26.0032; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2018; Data de Registro: 13/12/2018)

 

Podem ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados. Portanto, os consumidores podem, e devem, pedir para as operadoras a devida informação acerca da sinistralidade ocorrida. Se acaso, ainda assim, não for obtido o devido esclarecimento sobre o reajuste aplicado, é possível questioná-lo perante o Poder Judiciário.

Reajuste por Faixa Etária em Planos de Saúde: Entenda seus Direitos

Antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso, era comum que os contratos de planos e seguros de saúde contivessem cláusulas prevendo reajustes sucessivos por faixa etária, principalmente a partir dos 60 anos, muitas vezes com percentuais elevados e desproporcionais.

Com a criação do Estatuto do Idoso, tornou-se ilegal a cobrança de valores diferenciados para idosos com base exclusivamente na idade. Para regulamentar a prática, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa n.º 63/2003, que estabelece que os reajustes por faixa etária devem ser aplicados em dez faixas, sendo a última a partir dos 59 anos.

Faixas etárias definidas pela ANS:

0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou mais

Desproporcionalidade no Reajuste aos 59 Anos

Apesar da regulamentação, muitas operadoras de planos de saúde aplicam aumentos elevados e desproporcionais na última faixa etária (59 anos ou mais). Essa prática ocorre porque, aos 59 anos, o beneficiário ainda não está protegido pelo Estatuto do Idoso, o que permite que as empresas realizem reajustes excessivos antes da proteção legal dos 60 anos.

Esses aumentos descaracterizam o equilíbrio contratual, tornando o plano de saúde financeiramente inviável para muitos consumidores. Como resultado, diversos tribunais têm reconhecido a abusividade desses reajustes.

Posicionamento do Judiciário sobre o Reajuste por Faixa Etária

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm decidido que reajustes por faixa etária que imponham aumentos excessivos e sem justificativa são considerados abusivos. Segundo essas decisões, a mensalidade do plano de saúde não pode ser alterada abruptamente apenas devido à mudança de faixa etária.

O que Fazer em Caso de Aumento desproporcional?

Se você sofreu um reajuste abusivo aos 59 anos, pode e deve questioná-lo. Para isso:

1. Solicite à operadora um detalhamento do reajuste, exigindo transparência nos cálculos aplicados.
2. Verifique seu contrato para entender se os percentuais aplicados estão de acordo com as regras da ANS.
3. Procure um advogado especializado em direito da saúde para analisar a legalidade do aumento.
4. Caso o reajuste seja indevido, é possível ingressar com uma ação judicial para reduzi-lo e, se for o caso, solicitar a devolução de valores pagos a mais.

O reajuste por faixa etária aos 59 anos é um tema polêmico e tem sido alvo de diversas contestações judiciais. Fique atento aos seus direitos e, diante de aumentos injustificados, busque informações e auxílio jurídico para evitar prejuízos financeiros.

Reajuste no plano de saúde do Idoso: entenda seus direitos!

Os contratos antigos, ou seja, aqueles firmados antes da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), contém cláusulas com previsão de diversos reajustes por faixa etária, após os 60 anos. No entanto, a incidência destes reajustes, muitas vezes, inviabiliza a manutenção do contrato. Isso porque a mensalidade atinge patamares elevados. O que é negativo, pois é quando os beneficiários, idosos, têm sua renda reduzida por já estarem aposentados.

Seus Direitos:

A Lei n° 9.656/98 proíbe a variação da mensalidade para consumidores com mais de sessenta anos. E que, de fato, estejam no plano de saúde por mais de dez anos. Além disso, o Estatuto do Idoso – Lei 10.741/03 – surgiu para assegurar proteção aos idosos. Dessa forma, proibiu a discriminação destes nos planos de saúde, sobretudo com cobranças de valores diferenciados em razão da idade.

Quando o Reajuste é Considerado Abusivo?

• Falta de previsão contratual: O reajuste não está previsto no contrato.
• Índices abusivos: O aumento é excessivo e prejudica a permanência do idoso no plano.
• Desrespeito às normas da ANS: A operadora não segue as regras estabelecidas pelo órgão regulador.

Validade dos reajustes para idosos

Muitas foram as ações judiciais que, de fato, questionaram a validade dos reajustes por faixa etária para os consumidores com mais de 60 anos. Portanto, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu critérios para que as futuras decisões sobre a matéria apreciem, sem dúvida, a validade com reajuste por faixa etária acima dos 60 anos. A decisão foi tomada em razão da repetição da matéria no Poder Judiciário.

De acordo com o voto do Min. Relator Ricardo Villas Bôas Cueva, o reajuste por faixa etária acima dos 60 anos deve observar, concomitantemente, três requisitos para que seja considerado válido. A saber: “i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais.” (STJ. Recurso Especial n.º 1.568.244-RJ. Min. Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva).  

Nesse sentido, os reajustes por faixa etária aplicados em desacordo com os critérios acima fixados pelo STJ podem ter a sua validade questionada perante o Poder Judiciário. Sobretudo quando gerarem onerosidade excessiva e, assim, constituírem cláusula de barreira para a continuidade do consumidor idoso no plano de saúde.