Os planos de saúde são obrigados a pagar os medicamentos para pacientes que sofrem de câncer – desde que sejam para ser aplicadas na veia. Se a medicação for para ser engolida, o paciente só tem acesso se entrar na Justiça. E um projeto de lei para mudar isso está parado na Câmara dos Deputados.
Há quase um ano, está parado na Câmara dos Deputados um projeto de lei que dá mais agilidade ao tratamento do câncer para quem tem plano de saúde.
Foi durante a pandemia que a Cláudia descobriu uma outra grave ameaça. Aos 52 anos, foi diagnosticada com um câncer no ovário já com algumas metástases.
“Eu vi todo mundo desmoronar. Eu falei: ‘não! Alguém tem que ter força.’ Então, a força vai vir de mim”, disse Claudia Pernambuco, empresária.
Depois de receber quimioterapia pela veia e passar por cirurgia, os médicos receitaram quimioterapia via oral. Ela precisa de quatro comprimidos por dia para evitar que a doença avance e ter tempo e qualidade de vida, mas o plano de saúde recusou a cobertura do tratamento que, para ela, sairia por R$ 27 mil ao mês. Claudia só conseguiu os remédio depois de entrar na Justiça.
“Foi um momento bem tenso, um período ‘será que eu vou conseguir a medicação, será que eu não vou?’, porque não tem outra alternativa”, disse Claudia.
Ter que entrar na Justiça para conseguir a quimioterapia por via oral é apenas parte da perda e de um tempo preciso para quem luta contra o câncer. Médicos, pacientes, parlamentares e entidades de apoio aos doentes estão tentando derrubar uma barreira imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – que regula os planos de saúde.
Quando um quimioterápico endovenoso é aprovado pela Anvisa, deve imediatamente ser fornecido pelos planos de saúde. Já os medicamentos orais, cada vez mais eficientes no tratamento do câncer, precisam também da aprovação da ANS. A agência só revê a lista dos remédios que os planos são obrigados a pagar a cada dois anos. Uma espera longa demais, segundo o oncologista Fernando Maluf.
“Você tem remédios aprovados pela Anvisa, orais. Que são remédios hoje vitais para mais de 20 tipos de tumores e que mesmo aprovados, ficam eventualmente quatro anos sem poder serem dado para pacientes com câncer por mecanismo burocrático, insensível e que não tem nenhuma explicação biológica, científica e humana nesse sentido”, diz.
Além de evitar a ida dos pacientes a clínicas e hospitais para receberem medicação na veia, os quimioterápicos orais, mesmo os mais caros, podem reduzir sofrimento e custos.
“Você pode ter uma redução no número de hospitalização, número de complicações relacionadas a tratamento que são mais tóxicos e uma melhora da qualidade de vida, com o retorno ao trabalho, por exemplo, desse pacientes, disse Clarissa Mathias, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica.
Em 2020, o Senado aprovou lei que tira da ANS o poder de barrar medicamentos orais para o câncer já aprovados pela Anvisa, mas o projeto está parado na Câmara. O autor do projeto faz um apelo para que os deputados votem logo a medida.
“Esse é um projeto que vai beneficiar milhares de pacientes com câncer, no Brasil inteiro. Vai inclusive desafogar o Poder Judiciário, porque há uma série de ações na Justiça sobre isso. O Senado aprovou esse projeto no dia 3 de janeiro de 2020, por unanimidade, e não tem cabimento, é inaceitável que, quase um ano depois, a Câmara dos Deputados não tenha votado esse projeto ainda”, disse José Reguffe, senador (Podemos-DF).
O presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, do Partido Progressistas, disse que decide a pauta com base na decisão da maioria dos líderes.
A ANS declarou que a incorporação de procedimentos entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde obedece a critérios científicos comprovados de segurança, eficiência e efetividade. E que está formulando uma proposta pra reduzir o tempo para que novos procedimentos e medicamentos sejam incorporados.
O Globo | Luciana Casemiro | 20.05.2021
Esse tipo de contrato representa 80% do mercado de saúde suplementar. Renato Casarotti avalia que controle de preços pela ANS pode reduzir oferta de serviço
RIO – O reajuste anual negativo dos planos de saúde individuais — conforme indicou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na terça-feira, segundo fontes a par dos cálculos — deve vir acompanhado de uma correção abaixo do normal também nos contratos coletivos, que representam 80% do mercado de saúde suplementar.
Segundo Renato Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os percentuais de reajuste para os planos coletivos este ano serão positivos, mas estarão entre os mais baixos já aplicados pelas operadoras.
Casarotti, que também é vice-presidente de Relações Institucionais do UnitedHealth Group no Brasil, assumiu a liderança da Abramge em abril. Apesar de defender a discussão de novos modelos de planos de saúde, mais acessíveis e segmentados, avalia que este momento de pandemia não é o melhor para o debate.
O reajuste dos planos individuais deve ser negativo este ano. Há chance de que isso se repita nos coletivos?
A maioria dos contratos deve ter reajuste positivo, mas devem ser os menores índices historicamente aplicados. Tem relação com a pandemia, mas especialmente com a suspensão de procedimentos eletivos em 2020, com hospitais vazios. Este ano, o cenário já é bem diferente. Em São Paulo, em março e abril a ocupação era de 100%.
Cada empresa tem a sua metodologia de cálculo, que envolve basicamente duas coisas: custos de despesas médicas e sinistralidade (frequência de uso). As empresas estão olhando neste momento umas para as outras, pois entendem que o reajuste aplicado pode ser um gancho para a troca de um plano por outro. Esse mercado é muito competitivo.
Planos individuais não devem subir
Os planos individuais representam 20% do mercado e são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define em maio o reajuste. Diante da queda no uso dos planos de saúde durante a pandemia em 2020 para cirurgias e consultas, os custos caíram e não deve haver aumento. Especialistas veem chance até de redução das mensalidades.
Operadoras pressionam por aumento dos coletivos
Representam 80% do mercado e têm reajustes definidos em negociação direta entre empresas e operadoras. Embora não sejam obrigados a seguir o que for definido para contratos individuais, a expectativa é que aumente a pressão sobre planos. Entidades de defesa do consumidor alegam falta de transparência no cálculo do reajuste.
Impacto de um reajuste no outro
Advogados veem risco de consumidores buscarem na Justiça equiparação ou aproximação entre o reajuste dos contratos individuais e coletivos. Órgão ligado ao Ministério da Justiça apura se operadoras de planos coletivos aplicam reajustes menores nos contratos de empresas grandes, com maior capacidade de negociação, e compensam com alta maior para pequenas.
Há uma crescente pressão para que a ANS adote instrumentos de controle dos reajustes dos planos coletivos, que registram aumentos muito maiores que os individuais.
Meu receio com a lógica de controle é que pode gerar novamente escassez de oferta, como acontece com o plano individual. Para o individual, é feito um cálculo nacional, uma média geral, que pode ser positiva para algumas empresas, mas que deixa deficitária boa parte das operadoras, pois não corresponde à variação de custo.
A Secretaria Nacional do Consumidor, órgão do Ministério da Justiça, afirma que, no caso dos coletivos, há um subsídio cruzado, que prejudica os mais vulneráveis.
A teoria de que existe subsídio cruzado, em que empresas com maior poder de negociação conseguem reajustes mais baixos e firmas menores, com menos poder de barganha, têm percentuais mais elevados, não se sustenta. Cada contrato tem uma base diferente de dados.
De forma geral, os órgãos de defesa de consumidor reclamam da falta de comprovação das empresas sobre o cálculo do reajuste. Não seria necessária uma maior transparência?
A visão de que o controle aumentaria o acesso aos planos é equivocada. A fórmula de cálculo está nos contratos, e a ANS pode auditá-los quando achar necessário. Podemos discutir é se a conta em si deveria ser divulgada. Essa é uma questão.
Enquanto um lado briga por maior controle dos planos coletivos, a agenda das operadoras é pela desregulamentação, para oferta de planos mais flexíveis, que seriam mais acessíveis.
Essa discussão dos planos acessíveis é grande e precisa ser feita. Hoje, praticamente só há no mercado o plano de referência (com atendimento ambulatorial e hospitalar). Desde que se incluiu o atendimento hospitalar de emergência no ambulatorial, e a judicialização garantiu a permanência desses beneficiários no hospital, atuarialmente planos ambulatoriais e de referência ficaram idênticos. Precisamos pensar em ofertas que se encaixem em diferentes perfis de consumidor.
O Ministério da Saúde está com uma consulta pública que trata da integração de SUS e saúde suplementar, no âmbito da pandemia, e fala em ampliação do acesso à saúde suplementar. Órgãos de defesa do consumidor veem nessa iniciativa a retomada da discussão de planos populares.
Acho que as diretrizes, de forma geral, são boas. Mas o timing não é o melhor, por estarmos numa pandemia. Vemos como um documento de Estado com diretrizes amplas para orientar a ANS.
Independentemente da mudança na regulação, as empresas têm trabalhado em novos modelos de assistência ou de remuneração de seus prestadores. É um caminho?
Há tentativas de novos modelos, mas todas elas pendem para um lado ou beneficiam mais as contas das operadoras, ou do hospital. Ainda não temos um modelo vencedor em lugar nenhum do mundo. Mas há iniciativas boas em curso, propostas de compartilhamento de risco entre prestadores e operadoras.
A pandemia popularizou o teleatendimento ou teleconsulta significativamente durante a pandemia. Essa uma mudança que veio para ficar?
Houve uma mudança cultural, havia um grande receio em relação à adesão do idoso, mas a migração para o ambiente virtual para contato com a família e relações comerciais, reduziu a resistência. Os jovens rapidamente aderiram à telemedicina. A pandemia mudou a visão do ir ao pronto-socorro para resolver qualquer questão.
Há discussões que precisam ser superadas, hoje acho que a principal delas é se primeira consulta deve ser obrigatoriamente presencial, entendo que a posição da Associação Médica Brasileira nesse ponto é adequada, médico e paciente decidem. O que não pode haver é restrição ao acesso presencial.
O Globo | Luciana Casemiro, Eliane Oliveira , Glauce Cavalcanti e Gabriela Medeiros* | 11.05.2021 Read more »
Após sofrer um acidente vascular, a paciente necessitou de cranioplastia para correção do defeito ósseo. A beneficiária, que estava internada no hospital aguardando autorização do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa de cobertura. Entenda o caso.
Após ser submetida a diversos tratamentos, a paciente diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para transplante de medula óssea alogênico haplo idêntico. Porém, ao acionar a cobertura do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa do procedimento. Entenda o caso.
Plano de saúde nega cobertura para procedimento de transplante
Conforme a prescrição do médico que acompanha a paciente idosa desde 2013, foi indicado a realização do transplante de medula óssea como única forma eficaz de tratar o estágio da doença. Inclusive, o médico ressaltou a importância do transplante para evitar a progressão da doença e oferecer ganho de sobrevida para a paciente.
Ocorre que, após solicitação de autorização, o plano de saúde NEGOU todos os procedimentos inerentes ao transplante, sob justificativa de que a cobertura não atende aos critérios da DUT (Diretriz de Utilização) da ANS.
A saber, o Rol de Procedimentos e o DUT da ANS são apenas guias de referências básicas a serem seguidas pelas operadoras de planos de saúde. Sendo assim, o fato de um procedimento não constar na lista, não significa que as operadoras estejam proibidas ou desobrigadas de cobri-lo.
A negativa é totalmente indevida e afronta a Lei 9656/98. Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.
Definitivamente, aguardar mais dias poderia agravar o estado de saúde da paciente, que necessita realizar imediatamente o transplante. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.
Ao analisar o caso, o juiz da 13ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, deferiu a tutela determinando que o plano de saúde deveria providenciar as guias e autorizações necessárias para a realização do transplante prescrito pelo médico.
Inclusive, o juiz citou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável a respeito do transplante de medula óssea em outras decisões.
Portanto, se há prescrição médica justificando a importância do procedimento para a saúde do paciente, o transplante deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS, no DUT ou não.
Entenda seus direitos em caso de negativa pelo plano de saúde
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do procedimento pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa do plano de saúde e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.
