Revlimid (Lenalidomida): Paciente obtém a cobertura do medicamento via decisão judicial

Posted by & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Ao analisar o caso, o Juiz determinou o imediato custeio do medicamento Revlimid (Lenalidomida) para paciente com Mieloma Múltiplo. Entenda o caso.

Após receber o grave diagnóstico de Mieloma Múltiplo (CID C90.0), a paciente iniciou um severo tratamento oncológico, sendo submetida a um transplante de medula óssea autólogo e sessões de quimioterapia, porém, não foram capazes de conter a rápida evolução da moléstia.

Em razão do agravamento do quadro, a equipe médica prescreveu a continuidade da terapêutica com o uso dos medicamentos Ixazomib combinado com Revlimid (Lenalidomida) e Dexametasona.

O oncologista, que acompanha a paciente desde 2013, ressaltou a importância do início imediato e advertiu que o atraso poderia acarretar risco de fraturas ósseas e perda de função renal. Apesar da possibilidade de sequelas irreversíveis, seu plano de saúde recusou o fornecimento sob a justificativa de que se trata de medicamento oral, não contemplado no *Rol de Procedimentos da ANS.

Não restou outra alternativa à paciente já fragilizada pela grave enfermidade senão recorrer ao Poder Judiciário, com o intuito de obter a garantia de seu tratamento oncológico para salvaguardar seu bem mais precioso, sua vida e saúde.

Após análise do caso, o Juiz da 22ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o imediato custeio dos medicamentos antineoplásicos IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Revlimid (Lenalidomida).

“(…) Ante o acima exposto, a fim, mormente, de evitar perecimento de eventual direito da parte autora, forte no disposto no artigo 300 do CPC, defiro a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que a ré, imediatamente, garanta a integralidade do tratamento oncológico da autora, notadamente com o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos já nacionalizados IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Lenalidomida (REVLIMID), nos exatos termos prescritos pelo médico da autora, em virtude da evidente gravidade do estado de saúde da autora, imediatamente, até alta médica definitiva, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (…).”

O Magistrado ressaltou que não pode prevalecer a negativa de cobertura do medicamento, em razão do procedimento em questão não se encontrar contemplado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar), pois a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Nessa mesma linha de raciocínio, destacou o teor da Súmula 96 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Com o intuito de coibir as práticas abusivas, o Judiciário vem repelindo as negativas de fornecimento das drogas mais modernas em combate ao câncer, sendo uma esperança para os pacientes oncológicos.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

 

Inclusão Rol da ANS 2021: Revlimid (Lenalidomida) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Revlimid (Lenalidomida) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. 

Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente. 

Saiba mais: Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente

Medicamento Rydapt (Midostaurina)

Posted by & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Após realizar diversas abordagens terapêuticas, incluindo transplante de medula óssea, um paciente diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) mutação FLT3 recebeu prescrição médica para tratamento com Rydapt (midostaurina). Contudo, ao acionar o plano de saúde para obter autorização, o paciente foi surpreendido com uma negativa de cobertura. O convênio alegou que o *medicamento não consta no Rol da ANS.

POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO RYDAPT?

Embora o medicamento Rydapt (midostaurina) esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado *não consta no Rol de Procedimentos da ANS.

A saber, o Rol da ANS é uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA

Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

PACIENTE DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO

Após tentativas de negociação sem sucesso junto ao plano de saúde, não restou outra alternativa ao paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.

Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO RYDAPT PELO PLANO DE SAÚDE

Ao analisar o caso, o juiz da 41ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria providenciar imediatamente o tratamento quimioterápico com o medicamento Rydapt (midostaurina), ou qualquer outro que se faça necessário, de forma integral, nos termos da recomendação médica.

Na decisão, o magistrado ressaltou o direito do paciente e extrema necessidade de contraprestação pelo plano de saúde, a fim de evitar maiores complicações no quadro clínico do paciente.

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, questione os argumentos apresentados pelo plano de saúde e procure os seus direitos. Diante de uma negativa de tratamento, tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa da operadora e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Leia mais: Medicamento de alto custo e o direito pelo plano de saúde

 

Atualização: Rydapt (Midostaurina) é incluído no Rol de Procedimentos da ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Rydapt (Midostaurina) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.

Medicamento Tabrecta (Capmatinibe)

Posted by & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Tabrecta (Capmatinibe) é considerado uma terapia inovadora no tratamento de adultos com câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. A medicação foi aprovada pela ANVISA e trouxe esperança para os pacientes que buscam por melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.

Plano de saúde se recusa a custear Tabrecta (Capmatinibe) para paciente com mutação de câncer de pulmão

Após receber o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética do tipo MET, a paciente não pode ser submetida a nenhum tratamento, justamente em razão da peculiaridade de seu caso, que impossibilita tratamentos convencionais como ressecção cirúrgica e/ou quimioterapia e radioterapia.

Contudo, na última tomografia ficou constatado crescimento progressivo dos nódulos, motivo pelo qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o medicamento Tabrecta (Capmatinibe) 400mg.

Imediatamente, a paciente acionou o plano de saúde para obter a autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Como se não bastasse o desgaste emocional com a doença, a beneficiária enfrentou exaustivos contatos com a operadora solicitando a cobertura. Entretanto, o convênio negou o medicamento Trabecta alegando ausência no Rol de Procedimentos da ANS.

A negativa de cobertura do tratamento oncológico é abusiva

1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

2) Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tratamento deve ser fornecido ao paciente. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

3) O medicamento Tabrecta (Capmatinibe) possui aprovação da Anvisa. Além disso, é expressamente indicado em bula para tratamento de câncer de pulmão com mutação no gene MET.

Inconformada com tantas dificuldades, a beneficiária se viu desamparada pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito a uma paciente idosa que corria iminente risco de vida pelo agravamento e progressão da doença.

Paciente decide questionar seus direitos e busca amparo no Poder Judiciário

Sem condições financeiras de arcar com o tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, não restou outra alternativa a paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.

Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Justiça determina cobertura integral do medicamento Tabrecta (Capmatinibe)

Ao analisar o caso, o juiz da 14ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo acolheu o recurso e determinou que o plano de saúde deveria custear o tratamento oncológico com o medicamento Tabrecta (Capmatinibe), conforme prescrição médica e no prazo de 48 horas.

Na decisão, o magistrado ressaltou a urgência do pedido, considerando a gravidade do quadro de saúde da paciente, bem como risco iminente de morte. Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 

O que fazer diante de uma negativa de cobertura do plano de saúde?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Negativa de Tratamento Oncológico pelo plano de saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

 

Assuntos Relacionados:

Tepotinibe (Tepmetko): cobertura pelo plano de saúde via decisão judicial

Mekinist (Trametinibe) e Tafinlar (Dabrafenibe): direito pelo plano de saúde

Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente

Tratamento. Medicamento. Advogado saúde.

Posted by & filed under Tratamento Médico.

O acesso ao medicamento Tegsedi (Inotersena) no tratamento da polineuropatia de estágio 1 ou 2 em pacientes adultos com amiloidose, uma condição rara e hereditária associada à transtirretina é um direito do paciente.

Para garantir seus direitos e esclarecer dúvidas frequentes, elaboramos informações essenciais sobre o acesso a esse tratamento pelo plano de saúde.

O Registro na Anvisa e Seus Direitos

O acesso ao Tegsedi pelo plano de saúde é assegurado, uma vez que a Justiça determina a cobertura obrigatória com base no registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS, o qual representa o mínimo a ser coberto, a Lei exige a cobertura de todos os medicamentos registrados no Brasil pela Anvisa.

Tratamento Off Label: Garantia de Cobertura

Mesmo quando prescrito para um tratamento off label, ou seja, sem indicação expressa na bula, a cobertura do Tegsedi deve ser garantida. Se você necessita desse medicamento, seus direitos são resguardados, pois a Justiça não permite interferência do plano de saúde na prescrição médica.

Negativa de Cobertura: Procedimentos Legais

Caso o plano de saúde negue a cobertura, é possível mover uma ação judicial. A urgência do caso permite solicitar uma liminar para assegurar o acesso ao medicamento em tempo hábil.

Responsabilidades do SUS e Ingresso na Justiça

Embora o SUS possa ser responsabilizado pelo custeio, o usuário da saúde suplementar tem o direito ao Tegsedi pelo plano de saúde. Em casos de negativa, ação judicial é viável. Com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde, você pode ingressar na Justiça, apresentando um relatório médico e exigindo a justificativa por escrito da negativa de cobertura.

Estamos à disposição para fornecer suporte adicional e esclarecer quaisquer dúvidas que possam surgir. Seja firme em seus direitos e não hesite em buscar o apoio necessário.

Você também pode se interessar por:

medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Posted by & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Plano de saúde nega a cobertura do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), alegando ausência de previsão no Rol da ANS. Inconformada com negativas e cobranças indevidas, a beneficiária recorreu ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento. Entenda o caso.

Cobranças indevidas e negativas de cobertura: Plano de saúde dificulta tratamento oncológico

Uma paciente idosa necessitou de internação para realização de uma série de exames com objetivo de identificar a causa de fortes dores no braço e nas costas. Após resultados dos exames, a idosa recebeu o triste diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com presença de metástase.

Imediatamente, a equipe médica iniciou o tratamento oncológico quimioterápico. Porém, como consequência da progressão da doença com metástase nos ossos, a paciente necessitou também de cirurgia no quadril com implante protético.

Apesar de todos os exames, cirurgia, materiais, medicamentos e internação terem sido realizados em hospital devidamente credenciado ao plano de saúde, a beneficiária foi surpreendida com sucessivas cobranças por parte do hospital.

Leia mais: Plano de saúde é obrigado a custear despesas hospitalares

Como se não bastasse o desgaste emocional com a descoberta do câncer e o seu tratamento, a beneficiária enfrentou uma dura batalha financeira com o plano de saúde. Além de boletos em aberto que ultrapassavam a quantia de R$ 20.000,00, o plano de saúde negou o único medicamento que poderia interromper o avanço da doença.

Plano de saúde nega medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Devido ao grave quadro clínico da paciente, a equipe médica prescreveu com máxima urgência um novo tratamento com o fármaco Tepotinibe (Tepmetko) 500mg, de uso contínuo e por tempo indeterminado com objetivo de controlar a doença.

Considerando que a doença possui cobertura contratual, a paciente encaminhou a solicitação ao plano de saúde. Entretanto, o convênio emitiu mais uma recusa: “Após análise técnica do seu pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, logo sem cobertura, conforme Cláusula Contratual de Cobertura.”

Inconformada com tantas dificuldades, a beneficiária se viu totalmente desamparada pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito a uma paciente idosa que corria iminente risco de vida pelo agravamento e progressão da doença.

Negativa sob argumento de ausência no Rol da ANS é considerada abusiva

O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Tepotinibe está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de pulmão metastático.

Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Liminar concedida: Plano de saúde é obrigado a custear medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Ao analisar o caso, a Juíza da 20ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo deferiu a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custear o medicamento Tepotinibe (Tepmetko), até alta médica definitiva.

Na decisão, a magistrada destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Medicamento Stivarga (Regorafenibe)

Posted by & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Ao analisar o caso, o Juiz determinou o custeio imediato do medicamento Stivarga (Regorafenibe) até alta definitiva, conforme prescrição descrita no relatório médico. Entenda o caso.

Em dezembro de 2018, o paciente foi surpreendido com o grave diagnóstico de neoplasia de cólon, tendo sido submetido a exaustivo tratamento oncológico com inúmeros protocolos de quimioterapia.

No entanto, as sessões de quimioterapia não foram capazes de erradicar o tumor e houve rápida progressão da doença, ocasião em que a equipe médica prescreveu a realização do teste de perfil genômico Foundation One para identificar a terapia com exatidão.

 

Aliado ao comprometimento hepático e risco de vida, a médica recomendou o fármaco oral Stivarga (Regorafenibe) com urgência.

Prontamente, o paciente acionou seu plano de saúde para cobertura do exame e do fármaco necessário para continuidade de seu tratamento contra o câncer, porém, para sua surpresa, a operadora formalizou a negativa sob o pretexto de ausência de previsão no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), baseada em cláusulas contratuais restritivas.

O beneficiário argumentou que a droga prescrita para sua enfermidade está regularmente registrada na ANVISA desde 28/12/2015 e que impedir a continuidade do tratamento indispensável para conter o rápido avanço da neoplasia contraria a finalidade do contrato firmado entre as partes.

RECUSA DE MEDICAMENTO BASEADA NO ROL DA ANS

Cumpre destacar que o argumento de exclusão contratual por não estar previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é considerado abusivo, pois o referido rol possui caráter meramente exemplificativo, ou seja, é considerada uma referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória que deve ser coberta pelos planos de saúde.

Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo pacificou o entendimento através da Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” e Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

JUSTIÇA CONCEDE MEDICAMENTO STIVARGA (REGORAFENIBE)

Ao analisar o caso, o Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Campinas–SP determinou o custeio imediato do medicamento Stivarga (Regorafenibe) até alta definitiva, conforme prescrição descrita no relatório médico.

A magistrada destacou que há prova aparente da ilegalidade da negativa de autorização e custeio do tratamento, dada a sua urgência e cobertura pelo plano de saúde.

Ressaltou, ainda, que o segurado necessita do medicamento com urgência para sobreviver combatendo a doença, já que foi devidamente diagnosticado com câncer em estado de metástase.

Nesta linha de raciocínio, havendo expressa recomendação médica da droga imprescindível para obstar o avanço da moléstia, a negativa do plano de saúde não deve prosperar e o paciente deve recorrer à Justiça para assegurar os seus direitos.

 

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

 

Atualização: Medicamento Stivarga (Regorafenibe) é incluído no Rol da ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Stivarga (Regorafenibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. 

Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente. 

Saiba mais: Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente

Medicamento Sutent (Sunitinibe)

Posted by & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Ao analisar o caso, a juíza determinou que o plano de saúde deveria providenciar a cobertura integral do tratamento com o medicamento Sutent (Sunitinibe), conforme prescrito pelo médico. Entenda o porquê o plano de saúde se recusou a cobrir o medicamento e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.

PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO SUTENT PARA PACIENTE COM CÂNCER DE ESTÔMAGO

Uma jovem paciente, diagnosticada com neoplasia maligna do estômago, recebeu prescrição médica para iniciar o tratamento oncológico com o medicamento Sutent (Sunitinibe). Devido à piora no quadro clínico, inclusive com revelação de metástase, o médico prescreveu o tratamento na tentativa de retardar a progressão da doença.

Imediatamente, a paciente efetuou a compra do medicamento de forma particular para dar início ao tratamento quanto antes. Felizmente, o uso da medicação demonstrou resultados positivos e o médico prescreveu a continuidade do tratamento para mais 2 ciclos com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe).

Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, a paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento.

POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)?

Embora o medicamento Sutent esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado não consta no Rol da ANS e, por consequência, não atende os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT), estabelecidos pela ANS.

O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA

Sem dúvida, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

PACIENTE DECIDE INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE

Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento com urgência, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.

Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento oncológico com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe) conforme prescrito pelo médico.

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)

Ao analisar o caso, a juíza da 19ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria providenciar cobertura integral do tratamento, especialmente com o medicamento Sutent (Sunitinibe), até alta médica definitiva.

A magistrada ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não seja feito: “Evidente que a demora no tratamento causa grave risco à saúde da autora, que foi diagnosticada com metástase.”

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Portanto, fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Leia mais: Medicamento de Alto Custo e o Direito pelo Plano de Saúde

Medicamento-xofigo

Posted by & filed under Tratamento Médico.

Direito ao medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223) pelo plano de saúde. O Xofigo (cloreto de rádio-223) é um medicamento indicado para pacientes diagnosticados com câncer de próstata que enfrentam também metástase óssea. O isótopo de rádio-223, presente no fármaco, imita o cálcio e atua seletivamente nos ossos atingidos, atacando as células tumorais existentes. O remédio é intravenoso e deve ser aplicado por profissionais de saúde. Cada etapa do tratamento dura quatro semanas.

O médico receitou o Xofigo. Como proceder? 

Tratamentos de câncer devem ser iniciados de forma rápida, sem interrupções. Caso o seu médico tenha prescrito o Xofigo, que é um medicamento de alto custo, com cada ampola chegando a custar R$ 25 mil, não é preciso se assustar. O plano de saúde é obrigado a fornecer o fármaco.

Para que o custeio seja realizado, basta entrar em contato com a operadora e apresentar a indicação do profissional de saúde, que irá relatar os resultados dos exames e comprovar a necessidade do medicamento.

O plano de saúde pode negar a cobertura?

Ainda que as operadoras tenham o dever de bancar e fornecer os tratamentos prescritos pelos médicos para combater as doenças, muitos planos de saúde se recusam a custeá-los, ainda mais quando se trata de remédios de valor elevado.

Na tentativa de tentarem se livrar de sua obrigação, é comum que as operadoras argumentem que o remédio não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Contudo, a lista é meramente exemplificativa e elenca apenas alguns procedimentos comuns, de cobertura obrigatória. O fato de um remédio não estar no documento não isenta a operadora de sua obrigação de fornecê-lo. Fique atento. Caso haja indicação médica para o uso do fármaco, o plano não pode negar a cobertura.

Vale lembrar ainda que o rol da ANS não costuma acompanhar a evolução da ciência com agilidade, especialmente para casos de doenças graves, como câncer. Muitas vezes, ele fica desatualizado e não inclui as novas indicações de tratamento disponíveis para determinadas doenças.

Conheça algumas leis que protegem o consumidor e sua saúde:

    1. A Lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ter cobertura obrigatória, caso do câncer de próstata e da metástase óssea. Portanto, não há justificativa para negar o custeio do medicamento.
    2. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, aprovada pelo Órgão Especial, e determina: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
    3. Considerando as particularidades de cada paciente e de cada doença, compete ao médico destacar qual o melhor tratamento para combater cada caso. Dessa maneira, não cabe ao plano de saúde negar um medicamento ou intervir no tratamento receitado, de acordo com sua conveniência.
    4. O Direito do Consumidor também protege o cliente, que contrata e paga pelo plano de saúde a fim de ser assistido e ter amplo e garantido acesso aos serviços médicos-hospitalares quando houver necessidade.
    5. Quando a operadora nega o que é um direito do consumidor, estabelecido em contrato, tem uma conduta abusiva.
    6. Saiba que o Xofigo tem registro na Anvisa desde 2015. Portanto, não se trata de um remédio experimental.
    7. E, sobretudo, a Constituição Federal estabelece, no artigo 196º, que a saúde é um direito de todos.

 O que fazer caso haja a negativa do plano de saúde?

O paciente pode procurar um advogado especializado em saúde para tentar obter seus direitos na justiça. No primeiro contato, é importante levar documentos pessoais, laudos, pagamentos dos últimos três meses, exames médicos e outros. Quanto mais robusta for a documentação comprovando a necessidade do medicamento e a obrigatoriedade do plano de saúde em prestar o serviço contratado, melhor.

Com isso, o advogado terá em mãos um material extenso e pode entrar com uma ação na Justiça cobrando da operadora o custeio do medicamento. Uma decisão liminar, de caráter urgente, poderá ser concedida pelo juízo, avaliando que a demora no atendimento coloca em risco a saúde do paciente. Normalmente, a liminar é analisada em menos de 72 horas, fazendo com que, caso ela seja favorável, o tratamento do paciente possa seguir de forma rápida. Por isso, não brinque com sua saúde. Precisando, procure ajuda especializada!

Você que leu sobre Direito ao medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223) pelo plano de saúde, também pode se interessar por: