A Tribuna

No ano passado, o Governo do Estado gastou R$ 936 milhões com a compra de remédios não disponíveis na rede pública para pacientes que conseguiram ordem judicial. Segundo

Advogada Tatiana Harumi Kota, especializada em Direito de Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados

o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), em 2017 foram distribuídas 14.357 ações contra o Estado e prefeituras para fornecimento de medicamentos. Só em Santos foram 156.

A chuva de processos e a constante judicialização da saúde fez com que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definisse critérios para a tramitação de ações para obtenção de medicamentos que não constam da lista do Sistema Único de Saúde (SUS).

Juízes de todo o País só deverão deferi essas solicitações quando forem atendidas três condições: laudo médio fundamentado que comprove a necessidade do medicamento e a ineficácia de outros tratamentos oferecidos pelo SUS; comprovação de incapacidade financeira do paciente em arcar com o custo do medicamento; e a existência de registro da droga na Anvisa.

Para a advogada Tatiana Harumi Kota, especializada em Direito de Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, o paciente encontra dificuldades para obter medicamentos que estão fora do SUS. “De certa forma, a decisão do STJ favorece o acesso a medicamentos que estão fora da lista do SUS, desde que respeitados alguns requisitos. No entanto, a restrição financeira do paciente ofende a Constituição e a exigência do registro na Anvisa retarda o início do tratamento, uma vez que o processo de aprovação é demorado para que  todos os trâmites burocráticos possam ser cumprido”.

O Globo | Economia

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quer regras claras para franquia e coparticipação (quando o usuário arca com parte dos custos dos procedimentos) nos planos de saúde, que hoje respondem por 50% dos contratos dos cerca de 47 mil beneficiários do setor.

O objetivo é evitar disputas judiciais causadas pela falta de regulamentação sobre limite de cobranças e de um pacote mínimo de serviços. A norma, hoje em análise pela Procuradoria da ANS, deve ser editada em junho. A partir daí, as empresas teriam entre 120 e 180 dias para adaptação. A proposta, no entanto, tem sido alvo de críticas por parte de empresas e especialistas em defesa do consumidor. A franquia é mais uma característica de plano a ser oferecida pelas operadoras, esclarece a ANS.

Segundo fontes, o texto prevê, entre outras medidas, um limite de 40% para coparticipação. Alguns tratamentos, como radioterapia, quimioterapia e pré-natal, ficariam isentos da cobrança. No caso da franquia — similar à de um seguro de carro, ou seja, um valor que o usuário paga à parte — a proposta é limitá-la a 12 vezes o valor da mensalidade. O valor a ser pago pelo consumidor, por mês, não poderá exceder ao dobro da mensalidade. Ou seja, se esta é de R$ 400, o total da fatura, incluindo mensalidade e franquia, não poderá ultrapassar R$ 800. Caso haja saldo excedente, será cobrado na fatura seguinte. As mudanças só valerão para contratos novos.

Oficialmente, no entanto, a ANS afirma que ainda não foram estabelecidos percentuais e limites para coparticipação e franquia. A agência ressalta que a proposta ainda pode ser modificada. O objetivo das duas ferramentas, que podem ser adotadas isoladamente ou em conjunto, segundo a ANS, é promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios de recursos.

Segundo Marcos Novais, economista-chefe da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), estudos mostram que a adoção desses mecanismos levam a uma redução entre 30% e 40% dos custos das operadoras com despesas médicas, e a diminuição, na mesma proporção, das mensalidades. Sem acesso ao texto enviado à Procuradoria, Novais diz, no entanto, que o material preliminar, levado a consulta pública, era complexo e de difícil implementação:

— Se as empresas estão com dificuldade de entender, imagina o usuário? A preocupação diante da complexidade é cair em percalços que provoquem passivos judiciais e multas. Se for assim, talvez seja mais simples não oferecer esse tipo de plano.

José Cechin, diretor executivo da FenaSaúde, que representa as seguradoras, defende por exemplo, que fique a cargo de cada operadora listar os procedimentos isentos:

— O consumidor poderia comparar a lista de isenções entre as empresas, e isso criaria uma disputa. Mas se a ANS decidir que vai determinar as isenções, isso precisa ser muito bem especificado, para não dar margem a dúvida.

Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde

Para Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde, o maior desafio desse modelo é, de fato, informar adequadamente o consumidor:

— O consumidor precisa ter ter claro, por exemplo, qual é o valor praticado por procedimento entre operadoras e prestadores de serviço. O que é, até hoje, uma caixa-preta.

Patrícia Cardoso, coordenadora do Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública, acrescenta que o usuário precisa de previsibilidade nos custos, até para poder escolher o plano mais adequado:

— Não basta saber que terá que arcar com 40% dos custos. É preciso saber sobre que valor esse percentual incide.

Fontes ligadas aos prestadores de serviços, no entanto, dizem que dar transparência aos valores cobrados não é simples. Além de haver milhares de procedimentos, um mesmo exame pode ter custos diferentes de acordo com a operadora.