Atualmente, de cada dez medicamentos usados na quimioterapia, sete são de ingestão oral, na forma de comprimidos, cápsulas ou líquido. Mas a maioria dos remédios da quimioterapia oral não é paga pelos planos de saúde. Read more »

Atualmente, de cada dez medicamentos usados na quimioterapia, sete são de ingestão oral, na forma de comprimidos, cápsulas ou líquido. Mas a maioria dos remédios da quimioterapia oral não é paga pelos planos de saúde. Read more »
Quem faz parte de um plano de saúde coletivo por adesão, certamente já ouviu falar do reajuste por sinistralidade. Nesse caso, você já parou para analisar os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde nos últimos anos?
PRIMEIRAMENTE, VAMOS ENTENDER COMO FUNCIONA O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE
O reajuste por sinistralidade é uma fórmula prevista nos contratos dos planos de saúde coletivos por adesão, utilizada para calcular o índice de reajuste anual da mensalidade. O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.
Em outras palavras, quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelo plano de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade.
REAJUSTES DOS PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO: FALTA CLAREZA NOS CÁLCULOS
Anualmente, o consumidor recebe uma notificação do reajuste por sinistralidade. Este documento geralmente apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento ao consumidor sobre o critério utilizado pela operadora na aplicação do percentual de reajuste.
Além disso, os reajustes dos planos coletivos por adesão NÃO são regulamentados pela ANS ou pela Lei 9.656/98. Assim, a operadora é livre para implementar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em desvantagem excessiva. Justamente por não possuir limites e não ser regulamentado pela legislação, o reajuste por sinistralidade é um tema bastante discutido no Poder Judiciário.
BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO SOFRE COM REAJUSTES EXORBITANTES
Ao receber a notificação do plano de saúde informando o reajuste por sinistralidade de 15,74% para o ano de 2019, a beneficiária notou que vinha sofrendo um aumento excessivo das mensalidades ao longo dos anos. O percentual estava muito acima da variação acumulada relativa aos reajustes da ANS, que foi de 7,35% para os planos individuais/familiares.
Inconformada e sem qualquer informação por parte do plano de saúde, não lhe restou outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário. Nesse caso, a beneficiária questionou os reajustes aplicados pela operadora desde 2006 e a restituição de todos os valores pagos indevidamente.
JUSTIÇA DETERMINA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS
Ao analisar o caso, o Juiz da 41ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo declarou nula a cláusula de reajuste por sinistralidade, aplicando os reajustes estabelecidos pela ANS. Além disso, o magistrado condenou o plano de saúde a restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos 3 anos.
Na decisão, o juiz ressaltou que a operadora de plano de saúde não conseguiu comprovar os índices aplicados. Além disso, não é tangível ao consumidor aferir, por si só, a regularidade dos reajustes, vez que este não tem acesso aos dados que compõe seu cálculo.
O magistrado destacou que “não pode o provedor de serviços ignorar a legislação consumerista para auferir vantagem injustificada, valendo-se, para tanto, de cláusulas contratuais obscuras e ininteligíveis ao segurado, aplicado ou não o agrupamento.”
Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos por adesão, quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.
O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR OS REAJUSTES APLICADOS PELO PLANO DE SAÚDE
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
Com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) obrigou um plano de saúde a cobrir uma cirurgia não listada no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Read more »
Por lei, pedidos de benefícios devem ser avaliados em até 60 dias. Passando este período, trabalhador pode recorrer ao judiciário para acelerar processo Read more »
Daniela Castro – Inicialmente o planejamento previdenciário deverá ser realizado antes que o segurado venha requerer qualquer benefício junto ao órgão previdenciário, a fim de averiguar as reais possibilidades do pedido. Read more »
Após o falecimento do titular do plano de saúde, os dependentes têm direito de permanecer na apólice nas mesmas condições contratuais. Saiba quais são os direitos de reativação do plano de saúde e como funciona a cláusula de remissão.
Dra. Renata Só Severo e a Dra. Daniela Castro comentam principais dúvidas e características relacionadas a salário maternidade e pensão por morte.
Veja também: Direito do consumidor de plano de saúde em tempos de pandemia.
Médicos, dentistas, enfermeiros, anestesistas e professores estão entre os segurados que têm atividades simultâneas e podem ingressar com ação
Quem trabalhou em dois empregos simultaneamente pode conseguir uma aposentadoria mais vantajosa se entrar com um pedido de revisão junto ao INSS (Instituto Nacional do Seguro Social).
Conhecida como revisão de atividades concomitantes, ela pode ser solicitada no próprio INSS, de forma administrativa, ou na Justiça.
Ações de até 60 salários mínimos (R$ 62.700) podem ser ingressadas no juizado especial de pequenas causas com ou sem advogado.
Acima deste valor o processo corre na Justiça comum e somente com a ajuda de um advogado.
A revisão atinge todos os trabalhadores que mantiveram dois empregos após julho de 1994 e se aposentaram até junho do ano passado, quando foi publicada a Lei n.º 13.846.
“Até a metade do ano passado, a atividade secundária era calculada como uma fração do tempo necessário total para a concessão do benefício.”
João Badari, do escritório ABL Advogados
Desde que passou a valer a nova legislação, o INSS tem somado todos os valores.
Profissionais da saúde estão entre os beneficiados
Advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados
Entre as profissões contempladas, estão: profissionais da saúde – médicos, dentistas, enfermeiros, anestesistas, entre outros – e professores.
As ações administrativas – ingressadas diretamente no INSS – exigem alguns cuidados, segundo a advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados.
“Antes de entrar com uma ação administrativa, o segurado deve fazer todos os cálculos e ter a certeza de que a revisão vai aumentar e não diminuir o valor do seu benefício.”
A especialista, que não está acompanhando nenhuma ação sobre o assunto no momento, diz que a matéria está bem consolidada na Justiça.
Também destaca que os trabalhadores que mantiveram duas atividades simultâneas até julho de 1994 têm boas chances de elevar o valor da aposentadoria.
Justiça vem favorecendo trabalhador
O advogado João Badari, especialista em direito previdenciário e sócio do escritório ABL Advogados, concorda com Daniela.
Segundo ele, seu escritório vem obtendo decisões favoráveis aos segurados, principalmente durante a pandemia do novo coronavírus, já que a Justiça não paralisou suas atividades.
Badari faz uma simulação, e cita quatro exemplos de processos que tiveram decisões favoráveis:
Simulação:
Suponha que um professor trabalhou por 35 anos (tempo necessário para se aposentar antes da reforma da Previdência) recebendo R$ 2,5 mil mensais e, nesse período, deu aula em uma outra escola, recebendo R$ 3 mil, por sete anos.
Dessa forma, a atividade secundária, que é aquela de menor tempo, seria calculada da seguinte maneira: 7 (período concomitante) ÷ 35 (tempo de contribuição) x R$ 3 mil (salário). Logo, a média salarial seria de R$ 3,1 mil (R$ 600 + R$ 2,5 mil).
Exemplos:
Mulher com 63 anos
Quando se aposentou? 25/05/2011
Quanto recebia? R$ 3.321,26
Quanto passou a receber? R$ 4.322,61
Previsão de atrasados (diferença do benefício pago a menos): R$ 83.707,77
Aumento: R$ 1.001,35 (ou 30,14%)
Homem com 63 anos
Quando se aposentou? 6/05/2015
Quanto Recebia? R$ 1.321,41
Quanto passou a receber? R$ 1.471,59
Previsão de atrasados: R$ 9.783,67
Aumento: R$ 150,18 (ou 11,37%)
Homem com 67 anos
Quando se aposentou? 1º/10/2018
Quanto recebia? R$ 2.753,37
Quanto passou a receber? R$ 2.906,28
Aumento: R$ 152,91 (ou 5,55%)
Homem com 69 anos
Quando se aposentou? 20/09/2010
Quanto recebia? R$ 3.141,94
Quanto passou a receber? R$ 3.190,28
Previsão de atrasados: R$ 4.378,24
Aumento: R$ 48,34 (ou 1,53%)
Como entrar com a ação?
Só pode entrar com o pedido de revisão quem se aposentou há menos de dez anos.
Após este período, mesmo que o benefício do segurado esteja errado, ele não poderá ingressar com a ação porque seu prazo legal prescreveu.
O primeiro passo para entrar com o pedido de revisão é fazer um cálculo prévio das contribuições que pagou.
A base desse cálculo são os dados do CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais).
O INSS não faz esse cálculo para segurados que se aposentaram antes da vigência da nova lei.
Nos juizados especiais, a análise é feita apenas quando o processo está em execução, ou seja, que já foi julgado e será pago.
Mas, Daniela orienta, no entanto, que o segurado faça o cálculo antes do ingresso do processo para ver se vale a pena ou não pedir.
Há escritórios de contabilidade e de advogados especializados nestes cálculos.
Fonte: R7
Vivemos um momento de muitas incertezas, com alto índice de desemprego e muitas empresas com atividades suspensas ou até mesmo fechando as portas, devido à crise gerada pela pandemia do novo coronavírus. Read more »
O limite de cobertura do tratamento psiquiátrico pelo critério de tempo, embora escorado pela regulamentação da ANS, muitas vezes não atende a necessidade terapêutica do paciente. No entanto, o Poder Judiciário entende que as limitações impostas pelas operadoras são abusivas.
De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).
Na lista constam os transtornos mentais orgânicos relacionados a demência, como a doença de Alzheimer; transtornos de humor e esquizofrenia; distúrbios neuróticos e de personalidade; transtornos mentais devido ao uso de substância psicoativa, entre outros.
De fato, o tratamento dessas doenças exige acompanhamento constante, que inclui medicamentos e inúmeras sessões de psicoterapia. Além disso, muitos pacientes necessitam de múltiplos e indeterminados períodos de internação em clínicas ou hospitais especializados.
A Resolução Normativa 428/2017, da ANS determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.
Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada. Além disso, pode prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.
Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.
Sobretudo, no entendimento do Poder Judiciário, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação. Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 92: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário“.
Caso o beneficiário receba uma negativa de internação ou limitação no tempo de sessões/internação, é possível obter a autorização imediata do tratamento psiquiátrico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a garantir o tratamento integral ao paciente.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Sendo assim, reúna os seguintes documentos:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Não se preocupe, se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.