Falecimento do titular do plano de saúde

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Migalhas | Sérgio Meredyk Filho | 15/02/2023 – Falecimento do titular do plano de saúde – Remissão e outros desdobramentos

O raciocínio é o mesmo para os contratos do tipo “coletivos por adesão”, pois é o titular que, em regra, possui vínculo com a entidade de classe, que por sua vez possui contrato com a administradora de benefícios que detém o controle dos contratos de plano de saúde.

 

Por diversas vezes nos deparamos com dúvidas de nossos clientes sobre o que acontecerá com o plano de saúde do cônjuge e dos dependentes após o falecimento do titular do contrato.

A resposta não é tão simples assim e dependente de vários fatores!

No geral, a própria Lei dos Planos de Saúde (lei 9.656/98) e algumas Resoluções Normativas da ANS – Agência Nacional de Saúde – já garantem aos beneficiários dependentes a sua manutenção, desde que arquem com as mensalidades do convênio médico. Além disso, alguns contratos possuem uma cláusula que confere o direito destes beneficiários dependentes, que já participavam do plano de saúde, ficarem isentos do pagamento das contraprestações por um prazo predeterminado.

Essa cláusula contratual é chamada de remissão, que nada mais é do que um ato de indulgência sem qualquer ônus. Se trata de uma benesse que a operadora de plano de saúde pode conceder aos seus clientes pelo prazo de 1 a 5 anos, período em que todas as garantias, obrigações e direitos conferidos pelo contrato serão resguardados.

A remissão é aplicada pelo plano de saúde logo após o falecimento do titular, mediante o informe do óbito ao convênio médico, que deve ser realizado pelas vias formais, com o envio de documentos em até 30 dias do ocorrido. Caso algum valor tenha sido pago em mensalidades após o falecimento do titular, esse valor é reembolsado e o prazo de gozo desse benefício começa a fluir da data do óbito.

Até este ponto não se enfrenta grandes dificuldades, correto? Se o contrato possui cláusula de remissão será aplicada pelo prazo ali estipulado ou, se ausente essa cláusula, os demais beneficiários continuam pagando as suas mensalidades normalmente, é isso? Nem sempre!

Após o falecimento do titular do contrato e a formalização do ocorrido junto ao plano de saúde, em regra, é realizada a atualização cadastral dos beneficiários, momento em que a operadora de saúde verifica a elegibilidade do cônjuge e dependentes para serem mantidos no contrato.

Alguns contratos mais antigos possuem a condição de elegibilidade bem ampla, que não confere obstáculos aos beneficiários, mas a grande maioria traz um problema para os dependentes maiores de idade e que, por alguma razão, foram mantidos na apólice após o limite etário. O cônjuge não possui limite de idade para figurar no contrato, mas precisa, legalmente, ser consorte do falecido no momento do óbito.

Realizada a atualização cadastral, os beneficiários que forem considerados como não elegíveis a permanecerem no contrato serão excluídos no momento da atualização cadastral, sem direito ao gozo da cláusula de remissão ou, até mesmo, de figurar no contrato mediante o pagamento das mensalidades.

Superada a questão da elegibilidade para figurar como dependente ou cônjuge após o informe do óbito, outras dúvidas são comuns: posso realizar inclusão de novos dependentes, adaptação ou um upgrade de categoria durante o período de remissão? O que acontece quando acaba o período da remissão? É o mesmo plano de saúde que continuará ativo? Quem será o novo titular ou o novo responsável financeiro? Qual será o valor da mensalidade?

Neste ponto, novas análises precisam ser feitas detidamente com base em cada caso.

Durante o gozo da remissão, a inclusão de novos dependentes dependerá de disposição contratual que a autorize e, caso possível, o novo dependente deverá arcar com as mensalidades. Outrossim, a adaptação só será operacionalizada mediante a desistência do período de remissão ainda vigente e o upgrade de categoria só será possível com a mesma desistência, mas necessita também de autorização contratual para tanto.

Com relação ao término da remissão, o plano de saúde vigente segue com a sua continuidade normal em decorrência do entendimento vinculativo da Súmula Normativa 13/10 da ANS:

“O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”.

 

Assim, um dos dependentes será nomeado, por escolha dos beneficiários, a figurar na qualidade de titular ou de responsável financeiro e deverá honrar com o pagamento das mensalidades de todas as vidas ativas na apólice, que deverão ser cobradas no valor atual do plano de saúde, ou seja, o último valor pago antes da remissão acrescido de todos os reajustes aplicados no período (anuais e por faixa etária). Não ocorrerá desmembramento da apólice ou cobranças individualizadas.

Neste ponto é muito importante uma especial atenção do consumidor, pois o que deve ocorrer é a manutenção do antigo contrato. Sempre suspeite da oferta de novos contratos ou valores de mensalidades maiores, ou menores. Você pode estar perdendo benefícios garantidos pela Lei.

A grande particularidade após o término da remissão (ou até mesmo após o óbito do titular para os contratos que não possuem essa condição) são os contratos coletivos (empresariais ou por adesão) e a elegibilidade dos dependentes para figurar nesse tipo de plano.

 

Em muitos casos, o titular detém o plano de saúde em decorrência de relação empregatícia, na qualidade de funcionário ou sócio da empresa, e com a extinção desse vínculo pelo óbito o contrato de trabalho se encerrará. Nesta situação, a remissão foi conferida e mantida pelo plano de saúde e não pela ex-empregadora. Inexistindo vínculo empregatício com a empresa, o contrato de plano de saúde não será mantido aos dependentes.

O raciocínio é o mesmo para os contratos do tipo “coletivos por adesão”, pois é o titular que, em regra, possui vínculo com a entidade de classe, que por sua vez possui contrato com a administradora de benefícios que detém o controle dos contratos de plano de saúde. Sem vínculo dos dependentes com a mesma entidade de classe, estes também serão considerados não elegíveis para permanecer na apólice.

Nestas situações de não elegibilidade ou de perda de prazo para o informe do óbito é sempre aconselhável a busca de orientação jurídica. Para a maioria das situações existe formas administrativas ou jurídicas para o recebimento dos valores pagos após o óbito, bem como de obstar esse ato de exclusão do antigo contrato, inclusive com o resguardo da cláusula de remissão. Em outros casos é possível a obtenção de contrato análogo ao anterior, ou ainda, a manutenção das carências e CPT’s – Cobertura Parcial Temporária – para doenças e/ou lesões preexistentes já cumpridas quando da contratação de um novo plano de saúde.

 

 

Plano de saúde sobe 42%

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UOL | Giuliana Saringer | 15/02/2023 | Rafael Robba

 

Plano de saúde sobe 42% e idoso vai à Justiça pela 3ª vez. Entenda o caso. O advogado e corretor de seguros Marcos Galantier D’Agostini, 71, vai entrar na Justiça contra seu plano de saúde pela terceira vez em seis anos. Agora ele reclama de um reajuste de 42% na mensalidade em fevereiro. O valor passou de R$ 4.000 para R$ 5.680.

“É uma luta constante, é chato, gasto com advogado, muitas vezes tem que pagar a mensalidade até que o juiz confirme o entendimento de que não podem aplicar 42% sem justificativa.”

Marcos Galantier D’Agostini, advogado e corretor

Além da mensalidade de Marcos, o reajuste também é aplicado ao plano da filha dele. O valor era de R$ 3.000 e passou para cerca de R$ 3.426. Para Marcos, os reajustes são “absurdos”.

Causa ganha na Justiça sobre reajuste abusivo

O primeiro processo começou em 2017, quando questionou os reajustes aplicados em 2016 e 2017 (que foram de 42% e 50%, respectivamente). Marcos ganhou o processo em 2019, e agora a aguarda a definição do valor deve receber pelas mensalidades que pagou com os reajustes abusivos.

Em 2019, abriu uma nova ação depois de receber um reajuste de 50% no valor de sua mensalidade do plano. Esse processo ainda está correndo na Justiça. Agora vai entrar com uma nova ação contra o reajuste de 2023.

Marcos não quer trocar de plano de saúde, porque tem a mesma apólice há cerca de 30 anos. Ele diz que gosta dos serviços do seu plano.

Todos os anos os planos de saúde ficam mais caros. Os planos individuais têm o reajuste determinado pela ANS. Em 2022 foi de 15,5%, maior aumento em 22 anos.

Os coletivos por adesão (caso de Marcos) e empresariais são determinados pelas operadoras. Elas precisam justificar o motivo do aumento.

 

Idoso diz que não aguenta mais reajustes abusivos

“Todo ano tenho que entrar na Justiça. É irritante, porque tem que procurar o advogado e juiz para lembrar a seguradora que eles não podem aumentar o prêmio injustificadamente.”
Marcos Galantier D’Agostini

Apesar de ser advogado, ele contrata um profissional porque sua especialização não é a área de saúde e direito do consumidor. Além disso, ele atua hoje em dia como corretor de seguros.

“Eu estaria pagando hoje pelos cálculos mais de R$ 20 mil por mês de plano de saúde. É um custo que é para expulsar você do plano de saúde.”
Marcos Galantier D’Agostini

“Já tenho uma decisão judicial confirmada que não podem aumentar por faixa etária e que a sinistralidade tem de ser comprovada. Em anos bons [o plano de saúde] precisava ter feito reservas para anos piores. Se o grupo [de membros do plano por adesão] ficou pequeno, não é problema meu.”
Marcos Galantier D’Agostini

“Quando o consumidor já sofreu o reajuste abusivo e é reconhecido pela Justiça, ele tem direito de receber tudo o que pagou a mais enquanto o reajuste estava valendo. Esses valores são apurados com juros, correção monetária, e precisam ser devolvidos.”
Rafael Robba, advogado

Reajuste abusivo pode ser tratado na Justiça

Quem sofre um reajuste abusivo deve entrar em contato com a operadora para entender o aumento. Se a empresa não der uma boa justificativa, o caminho é fazer uma reclamação no Procon e na ANS. Caso não seja resolvido, você pode procurar a Justiça.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

 

O advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva, afirma que normalmente os planos não conseguem justificar reajustes desse montante nem para a Justiça. O juiz costuma decidir que o reajuste seja o mesmo determinado pela ANS aos planos individuais.

 

O que diz a operadora de saúde

Procurada pelo UOL, a Bradesco Saúde, que é a operadora de Marcos, disse que o reajuste aplicado está de acordo com o contrato. A empresa também diz que não comenta assuntos levados à Justiça.

A ADM Administradora de Benefícios, administradora do seu plano de saúde, diz no comunicado enviado ao cliente que a correção da mensalidade é necessária para “manter o equilíbrio do contrato”.

“O seu plano será reajustado no percentual total de 42% (quarenta e dois por cento), a partir de fevereiro de 2023, permanecendo assim a data base anual do contrato para o próximo reajuste, qual seja, fevereiro de 2024. Reiteramos que a aplicação do índice informado é vital para o equilíbrio do contrato e continuidade do atendimento nos padrões de excelência atuais pela Bradesco.”
ADM Administradora de Benefícios, em comunicado ao cliente

A reportagem não conseguiu contato com a ADM Administradora de Benefícios.

 

Troca de plano de saúde é alternativa quando ficar caro demais

A portabilidade de carências é uma alternativa para quem não consegue mais pagar o plano de saúde. Isto vale para qualquer pessoa que não está mais conseguindo arcar com as mensalidades. A portabilidade significa que o consumidor vai trocar de plano sem ter nenhum tipo de restrição de cobertura (carência).

Veja as regras para a portabilidade:

  • O plano atual deve ter sido contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98).
  • O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado.
  • O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades.
  • O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano.
  • Na primeira portabilidade, são dois anos no plano de origem ou três se tiver cumprido a cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente.
  • Na segunda portabilidade, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano. Caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior, a exigência passa para dois anos.
  • O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual.

 

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Novo golpe: criminosos fingem ser advogados para extorquir pessoas pelo WhatsApp

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CNN Brasil | Matheus Prado | 12/02/2023

Fraude movimentou mais de R$ 650 mil; Tribunal de Justiça orienta vítimas a registrarem boletim de ocorrência

Um novo golpe parece estar ganhando força no país. Criminosos estão usando nomes de empresas, especialmente escritórios de advocacia, para extorquir pessoas pelo WhatsApp.

São 49 os casos do golpe do Pix confirmados pela Secretaria de Segurança Pública de São Paulo. Nas investigações, foram identificados desvios de cerca de R$ 657 mil.

Os crimes foram identificados pela Polícia Civil em Mococa, na região de Ribeirão Preto, no interior paulista.

Os criminosos atuam da seguinte maneira: eles usam nomes, logotipos, identidade visual e até assinaturas de empresas, escritórios de advocacia, bancos ou instituições públicas.

Para dar ainda mais credibilidade à abordagem, eles usam informações que deveriam ser sigilosas, como dados pessoais e bancários.

Os golpistas aproveitam a vulnerabilidade das vítimas para pedir transferências via Pix, além de outros tipos de pagamentos e senhas de acesso.

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Em um dos casos mais recentes, os criminosos se passaram por membros do escritório de advocacia localizado na capital paulista.

A CNN teve acesso a um dos diálogos. Na troca de mensagens com uma vítima, os criminosos se identificam como uma secretária do escritório, detalham um processo e chegam a enviar um documento falso, com o carimbo do Tribunal de Justiça.

Até o momento, foram presos quatro homens em Fortalez–CE. Eles responderão por associação criminosa e estelionato.

O Tribunal de Justiça de São Paulo alertou as vítimas sobre a importância de registrar boletim de ocorrência para que a polícia possa investigar esse tipo de crime.