Infomoney | 29/01/24 | Gilmara Santos

Infomoney | 29/01/24 | Gilmara Santos
UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 29.01.24
Os custos dos planos empresariais de saúde no Brasil superaram a média mundial, e as operadoras devem reajustar o preço em cerca de 25% em 2024, afetando cerca de 41 milhões de pessoas.
O que aconteceu
A inflação médica foi três vezes maior que a inflação oficial — o IPCA. Enquanto os preços em geral aumentaram 4,8% no ano passado, a inflação médica subiu 14,1%. É mais do que a média global, de 10,1%. Os dados são da consultoria AON, que mediu os custos dos insumos médicos no ano passado em 113 países.
O reajuste nos planos empresariais, no entanto, pode chegar a 25%. É que para chegar ao índice de reajuste, as operadoras consideram, além da inflação médica, as fraudes, a utilização dos planos e o resultado financeiro. Em 2023, o setor teve déficit operacional de R$ 5,1 bilhões.
Por que a inflação médica é maior no Brasil? “O Brasil tem a maior população e território na América Latina, o que torna os desafios amplos, como eficiência operacional e distribuição de recursos”, diz o vice-presidente da AON Brasil, Leonado Coelho.
As coberturas e medicações obrigatórias aumentaram consideravelmente nos últimos anos. Além disso, o Brasil limita a oferta de planos com coberturas mais especializadas, mais acessíveis, o que é bem menos limitado nas outras regiões.
“As maiores operadoras têm divulgado reajuste acima de 20% para empresas com até 29 vidas. Já a média ponderada de planos empresariais [com outros portes e número de segurados] chegou a 25% de reajuste.”
Luiz Feitoza, da consultoria Arquitetos da Saúde
“Esses 25% são um escárnio”, diz Mario Scheffer, pesquisador e professor da Faculdade de Medicina da USP. “Essa conta de botequim [das operadoras] ignora o fluxo de ingressos de recursos, créditos, empréstimos e o fato de que as operadoras têm capacidade de investimento.”
“Não existem informações básicas: quantos clientes pagam acima de R$ 5.000 por mês?
Quantos pagaram e não utilizaram o plano no ano?”
Mario Scheffer
Aumento sem regulação
A oferta de planos a 10,8 milhões de trabalhadores já abocanha 14% da folha de pagamento só na indústria. Em 2012, os gastos equivaliam a 11,7% da folha, diz a CNI (Confederação Nacional da Indústria).
Esse aumento acontece porque os planos empresariais não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde). A operadora só decide o índice de reajuste dos planos familiares e individuais, que no ano passado foi de 9,63%. Para 2024, o Citibank prevê alta de 8,7%.
Para se livrar da regulação da ANS, as operadoras reduziram a oferta de planos individuais e familiares. A estratégia para atrair novos clientes, dizem os especialistas, é oferecer planos mais baratos, com até cinco vidas, aos donos de pequenas empresas, que usam seu CNPJ para contratar um “plano empresarial” para sua família, os chamados “pejotinhas”.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde
Mas no primeiro aumento, eles levam um susto porque não há limite de reajuste. Tivemos casos que chegaram a 40%.
No ano passado, o setor chegou à marca de 50,9 milhões de clientes. Boa parte desses planos, porém, é de pejotinhas, os que mais cresceram nos últimos anos. Em 2019, antes da pandemia, cerca de 38% das operadoras já não vendiam contratos individuais, então restritos a 20% dos segurados no Brasil.
R$ 3.000 de aumento
Um deles é o consultor Jean Paul Robin, 59. Ele recebeu uma carta da SulAmérica em janeiro informando que seu convênio terá 24,7% de reajuste em março, passando de R$ 11,6 mil para R$ 14,4 mil para ele, mulher e dois filhos.
Jean foi convencido a mudar. Preocupado com o preço do plano familiar e com dificuldade para encontrar outro com esse perfil, Jean procurou um corretor. “Ele sugeriu migrar para um plano empresarial porque sairia mais barato”, diz.
A surpresa veio nos primeiros reajustes. “Sempre muito altos. Aí eu pulo para outro, e é a mesma história”, conta. Após processar um dos convênios, a mensalidade caiu. “Estou há um ano na SulAmérica e já dão esse aumento.”
A inflação não chegou a 5%. Essa diferença é um absurdo.
Jean Paul Robin
A SulAmérica diz que o percentual foi definido pela inflação médica e pela utilização do plano.
De quem é a culpa?
O setor lembra que o uso dos planos disparou depois da pandemia. A utilização aumentou tanto que 89,2% das receitas com mensalidades foram gastas com atendimento médico em 2023. Na pré-pandemia essa proporção variava entre 80% e 82%. “No ano passado, a alta foi puxada por exames, terapias e internação”, diz Leonardo Coelho, da AON.
Quantos mais procedimentos hospitalares, maior a despesa das operadoras.
As fraudes e desperdício do setor são repassados para a mensalidade. Eles consumiram R$ 34 bilhões no ano passado, −12,7% do faturamento de R$ 270 bilhões das 14 maiores operadoras. Nos países desenvolvidos, esse índice gira em torno 7%, segundo estudo divulgado pelo IESS (instituto que pesquisa o setor).
As surpresas com reajuste convivem com “rescisões de contratos pelas operadoras”, diz Scheffer. No ano passado, dispararam as reclamações contra rescisões de planos para autistas. O setor diz que a ANS aumentou demais a oferta de terapias para esse público, encarecendo os gastos.
As operadoras calculam em 236 mil as crianças autistas com plano médico. Cada uma custaria até R$ 6.000 por mês, “movimentando próximo de R$ 1 bilhão mensal”, estima a Med Advance, clínica especializada em terapia ocupacional para autistas. “Um investimento alto em um segmento que não registrava demanda tão grande até 2020”, diz Janderson Silveira, CEO da empresa.
“As operadoras sempre se utilizaram de fantasmas para obter benefícios. Já houve a temporada de culpar os idosos; os prestadores fraudulentos. Agora os vilões são os autistas.”
Mario Scheffer
O advogado Rafael Robba cobra da ANS que também escolha o índice de reajuste nas mensalidades dos planos coletivos. Procurada, a agência disse que as regras de reajuste também são “estipuladas pela ANS”.
“A ANS chega a um reajuste para planos individuais usando dados das operadoras. Como as operadoras chegam a 25% de aumento nos coletivos?”
Rafael Robba
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Após anos de trabalho, a aposentadoria é o momento de aproveitar a vida com mais tranquilidade. Mas, para muitos, a saída do mercado de trabalho traz também angústia.
Uma das principais é relativa ao plano de saúde: quem contava com o benefício na empresa em que trabalhava, continua tendo direito à proteção ao se aposentar? Ou é impossível manter a cobertura?
A advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados, explica que a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, assegura os direitos dos beneficiários, desde que sejam atendidas algumas condições. Ela explicou quais são os requisitos e tirou dúvidas a respeito do tema. Confira:
Quando me aposentar, posso manter o plano da empresa?
Especialista em Direito à Saúde, Estela explica que o funcionário pode manter o plano de saúde ao se aposentar, nas mesmas condições de antes, desde que assuma o pagamento integral. Ou seja, se a empresa arcava com R$ 500 e ele tinha descontados no contracheque outros R$ 500, vai ter que pagar, sozinho, a quantia de R$ 1 mil.
As condições também variam conforme o tempo de contribuição do funcionário. Se ele permaneceu no plano empresarial, pagando sua parte, por dez anos ou mais, tem direito a manter o benefício de forma vitalícia.
Advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados
Mas, caso tenha se aposentado e contribuído por menos de dez anos, a manutenção do plano empresarial segue outra regra: cada ano de contribuição corresponde a um novo ano no plano. Isso significa que a pessoa que contribuiu por sete anos poderá, após se aposentar, ficar mais sete anos no plano empresarial do qual era beneficiário.
Como devo proceder para manter o plano empresarial?
O aposentado não precisa entrar em contato com o plano de saúde para solicitar a mudança. O RH da empresa em que ele trabalhava se encarrega de acionar a operadora e fazer os trâmites necessários. Mas, atenção, é importante que o aposentado não deixe para procurar o RH na última hora! O prazo para ele dizer se quer, ou não, aderir ao plano, assumindo o valor que a empresa pagava, é de 30 dias.
Vou ter a mesma cobertura ao me aposentar?
Sim, a cobertura será idêntica. O atendimento não muda nada em relação ao que era oferecido quando o beneficiário estava na ativa.
Há mudanças nos valores? Costuma haver abusos nessa área? Quais os mais frequentes?
O valor deve permanecer o mesmo que a empresa pagava, mas os abusos são frequentes. O mais comum é a alteração na forma de custeio, que acontece quando o ex-funcionário começa a pagar de forma diferente da dos colaboradores que estão na ativa. Estes pagam por preço médio, ou seja, sem relação com a idade. Já os funcionários aposentados passam a contribuir conforme a sua faixa etária, o que faz com que o valor da mensalidade seja elevado de forma significativa.
Se o beneficiário estiver em tratamento durante o processo de aposentadoria, a cobertura pode ser interrompida?
Quando o funcionário se aposenta, ele não tem o tratamento interrompido, desde que resolva permanecer no prazo empresarial, mas assumindo o pagamento integral.
Caso os familiares estejam ligados ao plano da empresa, eles perdem o benefício com a aposentadoria do empregado?
Não, o titular (ex-funcionário) leva os seus dependentes, que também passam a pagar o valor integral.
Caso tenha se aposentado e esteja com problemas ou dúvidas para manter o plano empresarial, procure um advogado especializado em Direito ã Saúde
para orientá-lo e garantir seus direitos!
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Diário do Comércio | Cláudia Collucci
Operadoras impõem uma série de dificuldades para mudança de usuários
São Paulo – Os reajustes elevados dos planos de saúde e o descredenciamento de serviços médicos têm provocado um aumento na busca por mudança de operadora sem a obrigatoriedade de cumprir novas carências, mas os beneficiários enfrentam entraves para fazer a portabilidade prevista em lei.
Entre 2022 e 2023, o número de queixas de usuários sobre dificuldades impostas pelas operadoras para fazer essa mudança teve um salto de 44% (2.362 para 3.404), segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), a proporção dessas reclamações mais do que triplicaram.
Em 2022, elas representavam 3% do total de queixas contra planos de saúde. Em 2023, saltaram para 10%, de acordo com números preliminares do instituto. O relatório completo sai em março.
No mesmo período, a ANS registrou uma alta de 13,5% na busca de informações sobre portabilidade de carência. Passaram de 333.133, em 2022, para 378.220 em 2023. Não há dados disponíveis sobre a quantidade de portabilidades efetivadas de fato.
Segundo a advogada Marina Paullelli, do programa de saúde do Idec, as principais razões que levam o consumidor a pedir a mudança são os altos reajustes das mensalidades e o descredenciamento de profissionais, de hospitais e outros serviços de saúde.
Nos dois últimos anos, os planos coletivos por adesão tiveram aumentos acima de 20%. Neste ano, o percentual deve variar entre 20% e 25%, segundo estimativa da consultoria Arquitetos da Saúde. A inflação medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) fechou o acumulado de 2023 em 4,62%.
Esses também foram os principais motivos que levaram os beneficiários a consultar a ANS sobre a portabilidade: 40% buscam um plano mais barato, 21% procuram uma melhor qualidade na rede prestadora, e 18% alegam cancelamento de contrato.
Marina Paullelli afirma que os idosos são o grupo que mais enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade sem carência. “Muitas vezes os planos impõem barreiras a esses consumidores, condutas discriminatórias, o que é vetado por lei, ou é valor das mensalidades que não se adequada ao consumidor.”
Ela diz que embora a ANS disponha de um guia explicativo de como fazer a portabilidade, consumidores com dificuldade de acesso à internet têm uma barreira adicional.
Entraves
Escritórios de advocacia também observam aumento na procura por outros grupos relatando entraves com as operadoras, como pessoas que estão em tratamento, casais que se divorciaram, filhos que atingiram a maioridade e beneficiários que, após a demissão, perderam seus planos e agora tentam fazer a portabilidade para um novo.
Após dez anos de trabalho em uma instituição financeira, a administradora Ylanna Lais, foi dispensada e teve direito de manter o plano empresarial por dois anos.
No final do ano, ao buscar a portabilidade de carência para um plano coletivo por adesão, diz que passou a enfrentar uma série de dificuldades colocadas pela operadora.
“Cada hora eles alegam uma coisa. No início do ano, disseram que já tinha passado o prazo para fazer a portabilidade, o que não é verdade. Tenho até o fim do mês. Agora, não consigo falar nem com a ouvidoria do plano. Se fosse para uma nova contratação, já estaria tudo resolvido”, ressalta. Ela registrou uma queixa na ANS e estuda ingressar com ação judicial.
Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.
“O consumidor tem direito a fazer a portabilidade, mas nada disso está sendo respeitado. As operadoras criam argumentos que não estão na resolução da ANS para recusar”, diz o advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.
Segundo ele, o processo de portabilidade, que deveria proporcionar liberdade de escolha e estimular a competição entre as operadoras, tem sido prejudicado por obstáculos criados pelas próprias empresas.
Beneficiários ganham ações judiciais
No Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), 85% das decisões judiciais sobre esse tema têm sido favoráveis ao beneficiário, de acordo com um levantamento feito pelo advogado Rafael Robba, que está terminando um doutorado na Universidade de São Paulo (USP) sobre a saúde suplementar.
Em consulta sobre o tema no site do TJSP, a Folha de S.Paulo encontrou mais de 2.000 processos relativos à portabilidade. No último dia 6, por exemplo, o desembargador José Carlos Ferreira Alves concedeu tutela de urgência em que determina que um plano de saúde autorize a portabilidade sem cumprimento do período de carência a uma família com seis integrantes que tinha contrato com uma operadora que encerrou as atividades neste mês.
Ao pedir a portabilidade para uma nova operadora, a família teve recusa. Um dos integrantes está em tratamento médico devido a uma fratura. O desembargador se embasou em resolução da ANS que autoriza a portabilidade especial de carências na hipótese de cancelamento de registro do plano de origem.
Em nota, a ANS disse que as reclamações que estão em análise têm como base os relatos dos beneficiários e não possuem análise de mérito sobre eventual infração da operadora de planos de saúde ou das administradoras de benefícios. “A identificação de possíveis condutas infrativas só é feita após a análise individual das demandas.”
Também orienta o usuário que estiver enfrentando problemas para realizar a portabilidade para procurar, inicialmente, a operadora pretendida para que ela resolva o problema.
“A ANS disponibiliza o telefone das ouvidorias dos planos em seu portal na internet. Caso a questão não seja resolvida, registre reclamação junto à ANS nos canais de atendimento.”
Para o, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais, o volume de queixas está associado a um maior número de pessoas com planos de saúde que têm utilizado mais a opção da portabilidade. “A gente vai trabalhar para aperfeiçoar o mecanismo para que ele continue sendo a opção dos beneficiários na busca do melhor produto e que traga mais valor”, afirma.
Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) informa que as operadoras associadas seguem estritamente as normas estabelecidas pela ANS para a execução da portabilidade.”Esse processo é feito sempre com transparência, devendo ser considerados fatores como compatibilidade de preços e de modalidade de plano, assim como o cumprimento de prazos mínimos de permanência”, diz. (Cláudia Collucci)
Poder360 | 23.01.24
Folha de S. Paulo | 22.01.24 | Cláudia Collucci
Altos reajustes e descredenciamento de profissionais são algumas das principais razões para mudança
Os reajustes elevados dos planos de saúde e o descredenciamento de serviços médicos têm provocado um aumento na busca por mudança de operadora sem a obrigatoriedade de cumprir novas carências, mas os beneficiários enfrentam entraves para fazer a portabilidade prevista em lei.
Entre 2022 e 2023, o número de queixas de usuários sobre dificuldades impostas pelas operadoras para fazer essa mudança teve um salto de 44% (2.362 para 3.404), segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar.
No Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), a proporção dessas reclamações mais do que triplicaram. Em 2022, elas representavam 3% do total de queixas contra planos de saúde. Em 2023, saltaram para 10%, de acordo com números preliminares do instituto. O relatório completo sai em março.
A corretora de seguros Ilanna Almeida, 30, enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade do plano de saúde – Bruno Santos/Folhapress
No mesmo período, a ANS registrou uma alta de 13,5% na busca de informações sobre portabilidade de carência. Passaram de 333.133, em 2022, para 378.220 em 2023. Não há dados disponíveis sobre a quantidade de portabilidades efetivadas de fato.
Segundo a advogada Marina Paullelli, do programa de saúde do Idec, as principais razões que levam o consumidor a pedir a mudança são os altos reajustes das mensalidades e o descredenciamento de profissionais, de hospitais e outros serviços de saúde.
Nos dois últimos anos, os planos coletivos por adesão tiveram aumentos acima de 20%. Neste ano, o percentual deve variar entre 20% e 25%, segundo estimativa da consultoria Arquitetos da Saúde. A inflação medida pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) fechou o acumulado de 2023 em 4,62%.
Esses também foram os principais motivos que levaram os beneficiários a consultar a ANS sobre a portabilidade: 40% buscam um plano mais barato, 21% procuram uma melhor qualidade na rede prestadora, e 18% alegam cancelamento de contrato.
Paullelli afirma que os idosos são o grupo que mais enfrenta dificuldades para fazer a portabilidade sem carência. “Muitas vezes os planos impõem barreiras a esses consumidores, condutas discriminatórias, o que é vetado por lei, ou é valor das mensalidades que não se adequada ao consumidor.”
Ela diz que embora a ANS disponha de um guia explicativo de como fazer a portabilidade, consumidores com dificuldade de acesso à internet têm uma barreira adicional.
Escritórios de advocacia também observam aumento na procura por outros grupos relatando entraves com as operadoras, como pessoas que estão em tratamento, casais que se divorciaram, filhos que atingiram a maioridade e beneficiários que, após a demissão, perderam seus planos e agora tentam fazer a portabilidade para um novo.
Após dez anos de trabalho em uma instituição financeira, a administradora Ylanna Lais, 30, foi dispensada e teve direito de manter o plano empresarial por dois anos.
No final do ano, ao buscar a portabilidade de carência para um plano coletivo por adesão, diz que passou a enfrentar uma série de dificuldades colocadas pela operadora.
“Cada hora eles alegam uma coisa. No início do ano, disseram que já tinha passado o prazo para fazer a portabilidade, o que não é verdade. Tenho até o fim do mês. Agora, não consigo falar nem com a ouvidoria do plano. Se fosse para uma nova contratação, já estaria tudo resolvido.” Ela registrou uma queixa na ANS e estuda ingressar com ação judicial.
“O consumidor tem direito a fazer a portabilidade, mas nada disso está sendo respeitado. As operadoras criam argumentos que não estão na resolução da ANS para recusar”, diz o advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.
Segundo ele, o processo de portabilidade, que deveria proporcionar liberdade de escolha e estimular a competição entre as operadoras, tem sido prejudicado por obstáculos criados pelas próprias empresas.
No Tribunal de Justiça de São Paulo, 85% das decisões judiciais sobre esse tema têm sido favoráveis ao beneficiário, de acordo com um levantamento feito por Robba, que está terminando um doutorado na USP sobre a saúde suplementar.
Em consulta sobre o tema no site do TJ, a Folha encontrou mais de 2.000 processos relativos à portabilidade. No último dia 6, por exemplo, o desembargador José Carlos Ferreira Alves concedeu tutela de urgência em que determina que um plano de saúde autorize a portabilidade sem cumprimento do período de carência a uma família com seis integrantes que tinha contrato com uma operadora que encerrou as atividades neste mês.
Ao pedir a portabilidade para uma nova operadora, a família teve recusa. Um dos integrantes está em tratamento médico devido a uma fratura. O desembargador se embasou em resolução da ANS que autoriza a portabilidade especial de carências na hipótese de cancelamento de registro do plano de origem.
Em nota, a ANS disse que as reclamações que estão em análise têm como base os relatos dos beneficiários e não possuem análise de mérito sobre eventual infração da operadora de planos de saúde ou das administradoras de benefícios. “A identificação de possíveis condutas infrativas só é feita após a análise individual das demandas.”
Também orienta o usuário que estiver enfrentando problemas para realizar a portabilidade para que procure, inicialmente, a operadora pretendida para que ela resolva o problema.
“A ANS disponibiliza o telefone das ouvidorias dos planos em seu portal na internet. Caso a questão não seja resolvida, registre reclamação junto à ANS nos canais de atendimento.”
Para Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o volume de queixas está associado a um maior número de pessoas com planos de saúde que têm utilizado mais a opção da portabilidade.
“A gente vai trabalhar para aperfeiçoar o mecanismo para que ele continue sendo a opção dos beneficiários na busca do melhor produto e que traga mais valor.”
Em nota, a Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) informa que as operadoras associadas seguem estritamente as normas estabelecidas pela ANS para a execução da portabilidade.
“Esse processo é feito sempre com transparência, devendo ser considerados fatores como compatibilidade de preços e de modalidade de plano, assim como o cumprimento de prazos mínimos de permanência.”
VEJA COMO FAZER A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS:
Quem tem direito à portabilidade?
Todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde (lei n° 9.656/98).
Ela vale para qualquer modalidade de plano?
Sim. É válida a todas as modalidades de contratação (planos individuais, coletivos, empresariais e coletivos por adesão)
Quais outros requisitos são necessários?
1ª portabilidade: dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido CPT (Cobertura Parcial Temporária) para uma doença ou lesão preexistente.
2ª portabilidade: se já tiver feito portabilidade antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano; ou de dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.
Como saber se meu plano é compatível para a portabilidade?
Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde, no portal da ANS, para identificar o seu plano de origem e verificar quais são os planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências
Ele deve estar em faixa de preço igual ou menor que a do seu plano atual (as faixas de preço são definidas pela ANS). O guia faz, automaticamente, a comparação entre os planos de acordo com o valor da mensalidade.
Quais documentos são necessários para pedir a portabilidade?
Quanto tempo o novo plano tem para analisar o pedido?
A operadora do plano de destino tem até dez dias. Se não responder no prazo, a proposta de portabilidade de carências será considerada aceita.
Após o aceite da portabilidade, o que eu devo fazer?
Entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências e solicite o cancelamento do plano em até cinco dias do início do novo plano. Caso descumpra esse prazo, poderá ser exigido o cumprimento de carências no novo plano pela operadora de destino.
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A medicina nuclear, radiologia e oncologia trabalham juntas no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata. Contudo, barreiras impostas pelas operadoras de planos de saúde podem dificultar o acesso a terapias inovadoras, desrespeitando o direito do paciente, como no exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177.
Medicina Nuclear e os Benefícios para o Tratamento do Câncer de Próstata
A medicina nuclear utiliza radiofármacos para diagnósticos e tratamentos altamente precisos. Esses materiais radioativos localizam células cancerígenas, ajudando a determinar o estágio do câncer e o tratamento mais adequado.
Duas dessas terapias inovadoras são o exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177.
O que é o Exame PET-PSMA68Ga?
O PET-PSMA68Ga é um exame avançado para rastreamento do câncer de próstata, utilizando Gálio-68, uma substância radioativa de baixa dosagem. Ele é indicado em casos de recidiva ou estadiamento inicial do câncer de próstata de alto risco, permitindo uma análise detalhada do estágio do tumor e ajudando a determinar a melhor abordagem terapêutica.
O que é o Tratamento PSMA-Lutécio177?
O PSMA-Lutécio177 é uma evolução no tratamento do câncer de próstata avançado, especialmente para pacientes que não responderam a tratamentos convencionais. Os resultados têm sido promissores, proporcionando uma nova esperança para muitos pacientes.
Cobertura dos Planos de Saúde para PET-PSMA e PSMA-Lutécio177
Embora esses procedimentos ainda não estejam no Rol de Procedimentos da ANS, a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde pode ser considerada abusiva. Quando há recomendação médica para um exame mais preciso ou uma terapia sem alternativas, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura. Negativas indevidas podem e devem ser contestadas judicialmente.
O Direito do Paciente à Cobertura Imediata
Pacientes que enfrentam negativa de cobertura podem obter autorização imediata por meio de uma liminar judicial. A ação pode garantir a realização de exames, tratamentos e até mesmo medicamentos essenciais.
Como Proceder em Caso de Negativa
Reúna todos os documentos e procure um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá preparar e apresentar o pedido de liminar corretamente, garantindo seus direitos de forma ágil e eficaz.
Não Tenha Medo de Buscar Seus Direitos
Acionar o Poder Judiciário contra negativas abusivas do plano de saúde é um direito. O Judiciário frequentemente decide em favor do consumidor nessas situações, reforçando o direito a tratamentos dignos e inovadores.
É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário. Sua saúde é um direito, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o atendimento adequado e necessário.
O medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) é considerado um importante imunoterápico no tratamento de diversas neoplasias malignas. Pembrolizumabe recebeu aprovação da Anvisa em 2016 e pode ser usado para tratamento de melanoma, câncer gástrico, bexiga e pulmão. Além disso, recentemente o medicamento foi aprovado para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.
Meu oncologista prescreveu Keytruda, mas o plano de saúde negou a cobertura
É comum que o plano de saúde se recuse a custear o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). O convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para NEGAR a cobertura.
Outro argumento usado pela operadora, é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.
NEGATIVA DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) É CONSIDERADA ABUSIVA
Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.
Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido. Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
JUSTIÇA CONCEDE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) PARA PACIENTE ONCOLÓGICO
Paciente diagnosticado com hepatocarcinoma metastático que estava em batalha contra o câncer, foi surpreendido pelo plano de saúde com a negativa do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). A negativa do plano de saúde foi fundada em “uso off label”.
Ao analisar o caso, a Juíza da 1ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio imediato do medicamento prescrito pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
A magistrada destacou que, não pode prevalecer a negativa de custear o medicamento recomendado pelo médico especialista, ainda que sob o argumento de tratar-se de medicamento off label não abrangido pelo contrato, o qual não pode ser considerado taxativo.
Salientou que, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também é, incluindo as inovações da medicina, até porque a norma da ANS não pode criar, extinguir ou modificar direito.
Portanto, havendo indicação médica da necessidade do medicamento para combater a gravidade da doença, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos.
COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Sendo assim, reúna os seguintes documentos:
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA PUNIÇÃO?
Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Folha de São Paulo | 18/01/24 | Ligia Bahia e Mário Scheffer
O ano de 2024 começou com o prenúncio dos planos de saúde de que virão por aí aumentos exorbitantes das mensalidades de seus clientes.
Surpreende a ousadia da pretensão e a insistência de emplacar na mídia a versão de que a assistência médica suplementar está em crise.
Consultorias a serviço das operadoras projetam reajustes de 25% em média para 2024, o que poderá afetar 41,9 milhões de pessoas ligadas a planos corporativos, de adesão ou contratados por pequenas e médias empresas. Seguirão, nos próximos meses, negociações do tipo “no mínimo 20%”.
Os planos individuais, que representam apenas 17% dos contratos, já receberam o aceno amigo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que deve repetir a bordoada de 2023, em torno de 15%.
No ano passado, com o argumento de maior uso de serviços de saúde no pós-pandemia, os planos praticaram aumentos de dois dígitos, inclusive em contratos coletivos, o que pesou no bolso de clientes e empregadores.
Na indústria, a compra de planos de saúde para 10,8 milhões de trabalhadores já representa 14% da folha de pagamento, cerca de 20% a mais do que consumia em 2012.
Em situação crítica estão também os autônomos que têm plano de saúde MEI, e os indivíduos, famílias ou donos de pequenos negócios que adquiriram planos mediante um CNPJ, os “pejotinhas”. Neste ano, estarão sujeitos a rescisões imotivadas e aumentos maiores que o permitido aos planos individuais.
Em todos os casos, o reajuste no aniversário do contrato poderá se sobrepor aos aumentos por mudança de faixa etária.
Índices sempre superiores à inflação transformam o pagamento de planos de saúde em um grande tormento.
A troca de plano se tornou frequente. Correr para outra operadora ou permanecer na mesma, porém com redução de escolhas e coberturas, passou a ser estratégia tácita de acomodação. Se isso responde às necessidades de saúde dos empurrados para menores garantias assistenciais é uma pergunta ainda em aberto.
Por um lado, a contratação de novos planos cresceu (1,9% entre 2022 e 2023) e, por outro, explodiram reclamações (aumento de cerca de 70% no mesmo ano) sobre atendimentos negados, longo tempo de espera, mensalidades impagáveis, descredenciamento de prestadores e dificuldades com reembolsos.
Incrementos nos negócios, da venda recente da Amil ao patrocínio de clubes e arenas, correm ao lado da crescente insatisfação dos usuários.
A pujança do setor não corresponde às expectativas de boa saúde, de uma população que envelhece e de pessoas com deficiências.
Empresas do setor alegam o aprofundamento do desequilíbrio entre despesas e receitas. É dito, aqui e ali, que as margens de retorno e o valor de ações não estão lá essas coisas.
A falta de transparência de dados é marca registrada desse segmento, que pouco revela seu real desempenho, oculta subsídios públicos e insiste em um modelo de precificação rudimentar.
Não existem informações se o alegado prejuízo decorre da falta de pessoas de classe média alta que aceitam pagar mais de R$ 5.000 por mês, do excesso de gente pendurada em planos relativamente mais baratos, da existência de doentes crônicos em condições de alta gravidade ou de crianças que requerem atenção continuada.
Não é mais possível ignorar a necessidade de parâmetros confiáveis para regulamentar um mercado propositalmente heterogêneo.
Adotar despesas médicas como referencial exclusivo para fixar índices na saúde turbina preços na economia.
Em 2023, os planos de saúde mais uma vez estiveram no topo dos itens que responderam por maior impacto no IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo).
Ao iniciar o ano arrotando números que inflacionam, empresários de planos de saúde sabotam os esforços colaborativos de segurar as pontas dos gastos para que o país recupere crescimento com desenvolvimento social e ambiental.
Ligia Bahia, professora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (Iesc) da UFRJ; e Mário Scheffer, Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
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Estadão | 18/01/24