plano de saúde suspenso ou cancelado

O que fazer com plano de saúde suspenso ou cancelado? E se descredenciou seu hospital?

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Inteligência Financeira | Sophia Camargo | 11.08.2024 | plano de saúde cancelado

Saiba o que a lei diz sobre o plano de saúde suspenso ou cancelado, e como reclamar

Será que um plano de saúde pode acabar do nada? Pensar nessa possibilidade parece um pesadelo para quem paga por este serviço. Afinal, essa é uma despesa que pode ser muito elevada, ainda mais quando há pessoas com mais idade e com graves ou recorrentes problemas de saúde. Por esse motivo, um dos receios do consumidor é descobrir que teve o plano de saúde suspenso ou teve seu plano de saúde cancelado. Ou, ainda, que o hospital ou médico no qual estava se tratando foi descredenciado do plano.

Mas, afinal, quais são os direitos dos consumidores se o plano de saúde for suspenso, se houver cancelamento unilateral ou ainda se houver descredenciamento de hospital, ou médicos?

reajuste plano de saúde

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

Para tirar estas dúvidas, consultamos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Ouvimos, ainda, os seguintes especialistas: Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Idec); Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório especializado em Direito à Saúde; Vilhena Silva Advogados e Tatiana Luz, sócia de contencioso do NHM Advogados. Confira as respostas a seguir:

1. Pode haver cancelamento unilateral do plano de saúde?

Se o plano de saúde suspenso sem notificação prévia ao consumidor é ilegal e abusivo. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício, esclarecem os entrevistados.

Pela Lei 9.656/98, um plano de saúde só pode ser suspenso ou cancelado de forma unilateral se houver fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.

Porém, nesse caso, o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (ou seja, até 50 dias sem haver o pagamento).

Além disso, a lei estabelece que essa notificação ao consumidor deve ser:

Formal: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
Clara: a notificação deve informar o consumidor sobre quais os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
Tempestiva: ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na prática, isso dá ao consumidor um prazo de 10 dias para pagar o que deve antes de ter seu plano cancelado.
A esse respeito, aliás, a Súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz o seguinte: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”

Ou seja, sem notificação, não pode haver rescisão unilateral.

2. O que acontece com o internado no caso de cancelamento do plano?

Não pode haver suspensão ou cancelamento unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

3. O plano de saúde pode descredenciar hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços?

Sim, pode haver substituição, informa a ANS, mas há regras para isso:

Descredenciamento de hospitais

A ANS esclarece que os prestadores hospitalares podem, sim, ser substituídos por outro equivalente. Mas, para isso, é preciso haver comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação não precisa ser individualizada (carta, e-mail), mas a operadora deve garantir que o beneficiário fique ciente da informação.

A lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.

Descredenciamento de consultórios, clínicas, laboratórios

Os prestadores não hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) só podem ser descredenciados se houver substituição do serviço por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.

4. E se o paciente estiver internado?

De acordo com Marina Paullelli, do Idec, o consumidor não deverá sair do hospital em que estiver internado, caso a alteração da rede ocorra enquanto estiver em tratamento hospitalar.

“A própria Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta. Nesse caso, a operadora tem que pagar e manter a internação pelo prazo indicado pelo médico”, diz.

Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, lembra que o Judiciário também tem entendido que essa proibição também se estende aos casos de tratamentos de doenças crônicas ou câncer.

5. O que acontece com o plano de saúde que descumprir a regra?

Nesse caso, a operadora corre o risco de pagar multas, informa a ANS. Os valores são a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.

6. Onde reclamar?

O primeiro passo para fazer uma reclamação do plano de saúde é entrar em contato direto com a própria empresa do plano, por meio do SAC. Ao fazer a reclamação é muito importante anotar o número de protocolo de atendimento.

Se dentro de cinco dias não houver retorno desta reclamação, faça uma reclamação na ANS, e assim por diante e demais entidades de proteção ao consumidor.

A advogada Tatiana Luz aconselha os consumidores a registrarem reclamação na ANS para que a agência tome ciência do que está acontecendo possa também tomar as medidas necessárias. “Também é um direito do consumidor procurar os Procons, Idec, registrar reclamação no Ministério Público. Por fim, se nada resolver, também é possível entrar com uma ação na Justiça”.

ANS

A ANS orienta os usuários que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação por meio de um dos seus canais de atendimento:

  • Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
  • Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor;
  • Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
  • Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país. Confira aqui as unidades com atendimento presencial e faça o agendamento online.
Consumidor.gov

O Consumidor.gov.br é um serviço público que permite a interlocução direta entre consumidores e empresas para solução de conflitos de consumo pela internet. O consumidor registra sua reclamação, a empresa trata e responde, a Senacon e os Procons monitoram, e por fim, o consumidor avalia o atendimento da empresa. Para se cadastrar e fazer a reclamação, é preciso ter uma conta gov.br nível prata ou ouro.

Procon

Procure o Procon de seu estado ou cidade.

Idec

Para entrar em contato com o Idec, acesse: www.idec.org.br

Justiça

Caso nenhum dos canais acima resolva o problema com o plano de saúde, o último caminho, então, será procurar um advogado e entrar na Justiça.

Que saber mais sobre plano de saúde cancelado?
>> Planos de saúde: ações contra cancelamento unilateral saltam em escritório
>> Cancelamento unilateral do contrato empresarial pela operadora

Home Care pelo plano de saúde

Home Care pelo plano de saúde e o direito do paciente

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Paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde

Apesar das nítidas vantagens oferecidas pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual. Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva e é interpretada de maneira favorável ao consumidor, ou seja, o paciente tem direito ao Home Care pelo plano de saúde.

Sob o mesmo ponto de vista, se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta médica e o paciente tem direito ao home care. A decisão do tratamento a ser fornecido é do médico, e não do plano de saúde. Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

Felizmente, o consumidor tem sido acolhido quando recorre ao Poder Judiciário, que entende os abusos dos planos de saúde. Inclusive, o TJSP editou a Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

 

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear a cobertura para home care ou internação domiciliar.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade e benefícios da internação hospitalar;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois o pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

 

O QUE É HOME CARE?

Home care é um conjunto de procedimentos hospitalares realizados na casa do paciente por uma equipe multidisciplinar. O home care é indicado para doentes crônicos quando não há mais necessidade de internação hospitalar, permitindo dar continuidade ao tratamento em casa. Internação domiciliar e atendimento domiciliar são os dois formatos de serviço. 

INTERNAÇÃO DOMICILIAR: atende pacientes clinicamente estáveis que precisam completar o tratamento sob supervisão médica, seja para tratar de processos infecciosos prolongados ou cuidados paliativos. Além disso, consiste no uso de uma estrutura personalizada com equipamentos de maior complexidade, como ventilador mecânico, traqueostomia ou gastrostomia.

ATENDIMENTO DOMICILIAR: atende casos menos complexos em que é necessário a administração de medicação injetável, por exemplo, antibióticos e anticoagulantes, ou a realização de procedimentos como curativos e sondagens. Além disso, pessoas que necessitam de reabilitação também podem receber em casa o atendimento de fisioterapeutas, fonoaudiólogos ou nutricionistas.

 

DIFERENÇAS ENTRE O SERVIÇO DE HOME CARE E UM CUIDADOR

É comum existir um certo equívoco em relação aos serviços prestados pelos profissionais de saúde do home care e as funções de um cuidador. Por isso, a família deve estar atenta às necessidades médicas do paciente no momento da contratação e escolha dos serviços.

 

As principais diferenças e funções do serviço de home care e de um cuidador são:

HOME CARE: a equipe envolvida deve estar habilitada tecnicamente, pois suas funções exigem conhecimentos específicos para cuidar de forma integrada do paciente. Eles são responsáveis por administrar medicamentos via endovenosa, fazer exercícios especializados, como fisioterapia e fonoaudiologia, realizar coleta de exames, entre outros.

CUIDADOR: em geral, o cuidador não necessita de conhecimento técnico. Ele é responsável pelos cuidados básicos do paciente, como higiene pessoal, auxílio na alimentação e administração da agenda de medicamentos via oral. O plano de saúde não cobre cuidador, pois não realiza procedimentos médicos e nem cuidados de enfermagem. Sua função é exclusivamente cuidar do bem-estar do paciente do mesmo modo que um familiar faria.

As funções de cada profissional se complementam e são de extrema importância para a recuperação do paciente. Enquanto o cuidador oferece cuidados básicos e bem-estar, os profissionais de saúde de home care possuem formação especializada para exercer as recomendações do médico.

 

VANTAGENS PARA O PACIENTE, HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE

Primeiro, um paciente afastado do ambiente hospitalar tem uma recuperação mais rápida e com menos riscos de complicações e infecções. Além disso, o paciente tratado em casa recebe assistência individualizada e humanizada em um ambiente confortável e próximo dos familiares.

Da mesma forma, um paciente que recebe assistência em casa permite uma rotatividade maior nos hospitais, liberando leitos para outros pacientes que realmente necessitam de internação.

Por fim, o home care é uma alternativa de redução de custos para os planos de saúde. Visto que os custos de uma internação domiciliar são menores que os custos decorrentes de uma permanência prolongada em um hospital.

Em resumo, o home care deve ser considerado como continuação da internação hospitalar, mudando, apenas, o local de tratamento do paciente. Assim, se houver prescrição médica para internação ou atendimento domiciliar, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir. Fique atento! Qualquer cláusula contratual de exclusão de home care é considerada nula e os direitos do consumidor podem ser questionados judicialmente.

Planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação

Planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação

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Quando um cirurgião faz uma intervenção no cérebro de um paciente, necessita ser milimetricamente preciso. Caso ele atinja áreas que não deveria, os danos podem ser grandes e afetar a fala, as funções cognitivas ou, em casos mais graves, até mesmo levar à morte.

Nos centros cirúrgicos, a tecnologia é uma grande aliada para que os profissionais corram menos riscos e possam oferecer tratamentos mais seguros. Uma das mais eficazes é a neuronavegação, que permite que os médicos visualizem detalhadamente as estruturas cerebrais.

A técnica usa modelos tridimensionais, obtidos a partir de ressonâncias magnéticas ou tomografias computadorizadas do cérebro do paciente, para mostrar detalhadamente o órgão. Ela ajuda a “guiar” as mãos do cirurgião: quando ele insere um bisturi, por exemplo, o instrumento também aparece nas imagens, permitindo que o médico localize as lesões e realize intervenções perfeitas, exatamente nos locais em que deveriam ser feitas.

Câncer de cérebro

No caso de câncer no cérebro, a neuronavegação torna-se imprescindível. Por meio dela, é possível retirar tumores de forma mais precisa, ajudando no combate à doença. Além disso, a técnica permite que seja feita uma menor incisão e uma menor craniotomia. E ainda oferece menos complicações no pós-operatório e uma melhor recuperação.

Leia também: Saiba se é possível obter Gencitabina (Gemzar) pelo plano de saúde para tratar câncer no cérebro

Por conta disso, muitos neurocirurgiões não pensam duas vezes antes de optar pela técnica na hora de operar seus pacientes. Foi o que fez um médico de São Paulo, responsável por operar uma paciente diagnosticada com glioblastoma de grau IV, um tumor no cérebro agressivo, que ameaçava a vida da mulher.

A paciente solicitou ao seu plano de saúde autorização para a cirurgia que poderia salvar sua vida, mas recebeu uma negativa surpreendente. A operadora permitiu a retirada do tumor, mas negou a cobertura do material empregado na neuronavegação. Mal comparando, seria como autorizar um costureiro a fazer uma camisa, mas sem linha, agulhas e tecido!

A justificativa da operadora de plano de saúde foi de que a neuronavegação não faz parte do rol da ANS. Conversamos com a advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, paraTatiana Kota, advogada especista em Direito à Saúde saber se a conduta foi abusiva. Confira:

Planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação

A operadora pode se negar a custear a neuronavegação, alegando que ela não faz parte do rol da ANS?

Não adianta a operadora autorizar a cirurgia e negar os materiais necessários. Se o médico decidiu usar a técnica de neuronavegação, não cabe ao plano de saúde questioná-lo. Não foi um capricho do profissional, mas uma decisão para reduzir riscos.

O argumento de que a técnica não faz parte do rol da ANS não é válido, pois a Lei 14.454, que modificou a Lei 9656/98, diz que o rol é apenas uma referência básica do que precisa ser coberto.

Isso quer dizer que o rol é apenas exemplificativo, não taxativo. O fato de um tratamento não constar na lista não livra a operadora de seu dever de custeá-lo.

Os consumidores devem ficar atentos a isso.

O que diz a nova lei exatamente?

A lei é clara. Diz que tratamentos que não estão previstos no rol devem ser custeados, desde que exista comprovada eficácia científica ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS, ou de órgãos internacionais similares. Portanto, como não há dúvidas sobre a eficácia da neuronavegação, ela se encaixa dentro desse primeiro critério imposto pela legislação.

O que o paciente deve fazer se tiver o pedido de neuronavegação negado?  

Nesses casos, pode ser preciso judicializar a questão. Dessa forma, ele pode procurar um advogado especializado em saúde, levando seus documentos pessoais, a negativa do plano, o laudo sobre sua doença e o pedido médico justificando a necessidade da técnica de neuronavegação, para saber sobre os seus direitos.

Em suma, com esse material em mãos, o advogado ingressará com uma ação na Justiça com um pedido de liminar, instrumento jurídico voltado para casos que demandam urgência. O juiz analisa a liminar em poucos dias e, caso seja concedida, garante que a operação com neuronavegação seja realizada.

Foi o que fez a idosa com tumor no cérebro?

Sim, a idosa ajuizou uma ação judicial e seus advogados conseguiram uma liminar. Ela foi operada na mesma semana em que saiu a decisão. Portanto, pacientes que tenham problemas parecidos com seus planos de saúde devem procurar um advogado para zelar pela sua saúde. Em suma, planos de saúde devem custear cirurgias por neuronavegação, e também outros tratamentos prescritos por seus médicos.

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Cuidado: seu plano de saúde faz o que bem entende – cancelamento unilateral, por exemplo

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Brasil 247 | Paulo Henrique Arantes

 

O cancelamento unilateral, por exemplo, viabiliza-se pela esperteza da operadora em explorar brechas contratuais

A forma como o setor de medicina suplementar – os planos de saúde – trata os brasileiros, é surreal. O leitor e a leitora poderão dizer que são muito bem atendidos por seu convênio médico – muitos o são. Contudo, jamais poderão afirmar que os reajustes periódicos a que estão sujeitos não são assustadores, nem que deixaram de estar apreensivos com a possibilidade de cancelamento unilateral do plano de saúde durante a recente onda rescisória.

Sim, muita gente ficou forçadamente descoberta no ano que se encerra (6.175 reclamações registradas pela Secretaria Nacional do Consumidor), seja por cancelamento unilateral do plano de saúde, seja por extinção do plano contratado, entre outras maldades. Os cancelamentos, por exemplo, viabilizam-se pela esperteza da operadora em explorar brechas contratuais ou em interpretar normas dúbias.

O governo abriu processo administrativo contra 14 operadoras por conta desse comportamento, o que não inibe as más práticas de um setor que deita e rola, que lucrou R$ 8,7 bilhões até o terceiro trimestre de 2024, melhor resultado desde a pandemia. É fácil deduzir que o lucro cresce exponencialmente quando a operadora encerra a bel-prazer os planos de alta sinistralidade, aqueles de maior custo.

A Folha de S. Paulo noticiou, em 10 de dezembro, que as cinco operadoras de maior lucro estão na lista das 14 notificadas por práticas abusivas: Sul América Companhia de Seguro Saúde (lucro líquido de R$ 1,3 bilhão no acumulado do ano), Bradesco Saúde (R$ 895 milhões), Notre Dame Intermédica Saúde (R$ 606 milhões), Amil Assistência Médica Internacional (R$ 535 milhões) e Hapvida Assistência Médica (R$ 473 milhões).

Mercantilização

Essa mercantilização desenfreada da saúde decorre, primeiro, da ganância dos empresários do setor e, segundo, da inação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a conivente ANS. Ao cliente que ficou sem cobertura resta a judicialização, opção antiga daqueles que têm procedimentos prescritos pelo médico negados pelo convênio.

Não há vácuo legal. A Lei 9.656 / 1998 prevê ressarcimento ao SUS, fixa planos de referência, determina o cumprimento do Rol de Procedimentos. E manda a ANS regular o setor – é esse o ponto vulnerável.

“Quando o setor foi criado nesse novo modelo, no fim da década de 90, a ideia era que a ANS iria regulamentá-lo de modo equilibrado, preservando a sanidade financeira, o cumprimento da legislação e o atendimento aos usuários. Só que o que aconteceu foi que a agência foi capturada pelo setor”, afirma o advogado Fernando Aith, professor titular da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde

“A ANS tem uma regulação leniente, condescendente com os abusos do setor. Ela não cumpre o seu dever de conter esses abusos”, enfatiza Aith. “A tendência, pelo que está tramitando no Congresso Nacional, é a desregulação cada vez maior do setor”, alerta. O PL dos Planos de Saúde, há 18 anos circulando pelos escaninhos do Parlamento, está sujeito a um dos mais incisivos lobbies conhecidos no Brasil, justamente o dos grupos de medicina suplementar.

Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, não vê problema, a princípio, no fato de o setor lucrar, algo buscado por qualquer ramo empresarial. Há que se tomar cuidado, diz ele, ao se fazer uma relação direta entre o lucro e as falhas regulatórias, o que poderia constituir simplificação de algo complexo. O alto lucro líquido, por exemplo, pode não decorrer de rescisão de contratos deficitários, mas de aplicações financeiras ou de políticas de gestão de sinistralidade.

De outra parte, Patullo é mais um crítico do comportamento inerte da ANS.

“Há falta de regulação das rescisões unilaterais, que geraram muitas dores de cabeça para os consumidores neste ano. Outro ponto é a falta de fiscalização e de regulação dos reajustes dos planos coletivos – nos últimos anos tivemos reajustes pesados, que oneraram bastante os consumidores”.

Reajustes

Reajustes, contudo, são grãos de areia quando comparados, em termos de prejuízo ao consumidor, a negativas pelas operadoras de tratamentos prescritos pelo médico. O paciente enfermo, com a vida em risco, não irá se ater às minúsculas palavras de rodapés contratuais. Em suma, ele vai à Justiça salvar sua vida.

O momento remete ao saudoso desembargador Antônio Carlos Malheiros, do TJSP, que em entrevista, há nove anos, não poderia ter sido mais claro: “A prescrição médica é soberana. O paciente entra na Justiça e ganha com base no Código de Defesa do Consumidor e também com base no princípio constitucional da saúde universal”.

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Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde

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Entenda se é possível obter Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett pelo SUS ou pelo plano de saúde

A Síndrome de Rett é uma doença neurológica que provoca perdas cognitivas, de linguagem e das habilidades motoras, além de distúrbios respiratórios, problemas cardíacos e crises epiléticas. Ela acomete principalmente meninas, entre os 6 meses e 1 ano e meio de vida, prejudicando o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças afetadas.

Não existia até pouco tempo um tratamento para a doença, mas, em 2023, o FDA (Food and Drugs Administration, a agência de saúde americana) aprovou o medicamento Daybue (trofinetide), uma esperança para as famílias que enfrentam uma condição tão debilitante.

Medicamento Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett no Brasil

Desde então, pacientes acometidos pela Síndrome de Rett têm acesso, pela primeira vez, a um tratamento. No Brasil, no entanto, a situação é diferente. O remédio é importado e não tem registro perante a Anvisa. Isso significa que é preciso importá-lo, mas trazer o remédio do exterior é inviável para a grande maioria das famílias. Cada dose custa R$ 63 mil, e um ano de tratamento ultrapassa a marca de meio milhão de reais.

“Esse remédio é de uso contínuo e não há pedido de registro no Brasil porque ele trata uma síndrome rara, que acomete 9 meninas a cada 100 mil nascidas vivas. Por isso, não há interesse da indústria farmacêutica”, explica a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados.

Especialista em Direito à Saúde, Bárbara diz que as dificuldades não significam, no entanto, que é impossível conseguir o remédio. Uma das saídas é judicializar aBarbara Areias - Vilhena Silva Advogados questão.

Foi o que fez a família de uma menina de dois anos, que já estava enfrentando as perdas derivadas da doença. Ela entrou com uma ação contra a União e aguarda a decisão da Justiça.

Conversamos com a advogada para entender mais sobre o assunto. Confira:

Por que é possível obter o remédio judicialmente?

O Tema 500 do STF fixou que o Estado não é obrigado a fornecer remédios sem registro na Anvisa, como o caso do trofinetide. Mas previu três exceções. Elas ocorrem se já houver pedido de registro na Anvisa, exceto no caso de doenças raras e ultrarraras; se já existir registro do medicamento em agências renomadas do exterior e se não houver substituto terapêutico no Brasil.

O trofinetide se encaixa nas três situações: ele é destinado a uma doença rara, já foi registrado em agência regulatória renomada do exterior e não há nenhum substituto terapêutico no país. Com isso, um advogado especializado em saúde consegue preparar uma ação pedindo o fornecimento à União.

O que mais é preciso para entrar com uma ação judicial?

Para fundamentar uma ação de pedido de medicamento importado, é necessário um relatório médico explicando todos os tratamentos que já foram feitos, demonstrando que não há outras alternativas. Mas, no caso do trofinetide há uma peculiaridade. Como ele é o primeiro e único tratamento disponível no mercado para tratar a doença, recentemente aprovado pela FDA, não é possível mencionar no relatório outros medicamentos já empregados, já que não existiam. É preciso então mostrar os benefícios que ele trará ao paciente e explicar sua importância e singularidade.

O fornecimento do remédio ocorre em quanto tempo?

O remédio será fornecido com uma decisão positiva. Infelizmente, quando se trata de uma ação contra a União, os prazos podem ser um pouco mais longos.

É possível também pedir o medicamento aos planos de saúde?

Sim, como o Tema 500 prevê que medicamentos para doenças raras e ultrarraras precisam ser fornecidos pelo SUS, pode-se argumentar na Justiça que os planos têm a mesma obrigação.

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Plano de saúde cancelado por inadimplência

Meu plano de saúde pode ser cancelado por inadimplência?

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CBN | Clara Simão | Plano de saúde pode ser cancelado por inadimplência

Rafael Robba concedeu entrevista ao Jornal da CBN sobre as novas normas estabelecidas pela ANS sobre plano de saúde cancelado por inadimplência. Sócio do Vilhena Silva Advogados, advogado especialista em Direito à saúde e Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, ele detalhou e explicou as novas normas estabelecidas pela ANS.

O especialista explica que, antes, o cancelamento do plano de saúde poderia ocorrer após 60 dias de inadimplência, com notificação obrigatória até o 50º dia. Com a nova regra da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além da inadimplência de 60 dias, consecutivos ou não, é necessário que o consumidor tenha deixado de pagar pelo menos duas mensalidades para o cancelamento ocorrer.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

‘A inadimplência, ela já era uma hipótese de cancelamento do plano de saúde, mas para isso ela precisava ser superior a 60 dias com a obrigação da operadora de notificar o consumidor até o quinquagésimo dia, dando a oportunidade de fazer a regularização da mensalidade, senão o plano pode ser cancelado. Com a nova regra, além dessa questão dos 60 dias de inadimplência, a ANS também determinou que o consumidor precisa ter deixado de pagar pelo menos duas mensalidades’.

 

RESCISÃO DO PLANO EM CASO DE INTERNAÇÃO

Rafael Robba também esclarece que a nova norma da ANS proíbe a rescisão do plano de saúde, mesmo por inadimplência, enquanto o beneficiário estiver internado.

‘A norma da ANS também proíbe a rescisão, ainda que por inadimplência, enquanto o beneficiário do plano de saúde estiver internado. Por exemplo, se o beneficiário estiver internado e ficar inadimplente com o plano, ele não pode ser cancelado e aí após a alta hospitalar desse paciente, ele vai ser notificado pela operadora, dando a ele dez dias de possibilidade de regularizar essas duas mensalidades para que o plano não seja cancelado.’

FORMAS DE NOTIFICAÇÃO

Além disso, a regra nova também determina que a operadora pode notificar por diferentes meios de comunicação, isto é, telefone, e-mail, SMS e correio.

‘A norma também traz a possibilidade das notificações das operadoras serem feitas por vários meios de comunicação. Pode ser feito por telefone desde que a ligação seja gravada e sejam confirmados os dados do consumidor, também pode ser feita a notificação por e-mail para que o consumidor tenha ciência dessa inadimplência, mas deve haver a confirmação do recebimento desse e-mail pelo consumidor para que essa notificação seja válida, se for por correio tem que ser feito também o aviso de recebimento dessa comunicação e se for por SMS também tem que haver ali uma resposta do consumidor dizendo que recebeu essa mensagem.’

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