Por Daniela Castro Read more »

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PL prevê cobertura obrigatória de planos depois de aprovação de medicamento pela Anvisa, sem análise da ANS Read more »
Julgamento vai uniformizar jurisprudência da Corte sobre o assunto Read more »
Após dois meses do falecimento do titular, o dependente que era beneficiário de um Plano Individual Antigo, foi surpreendido com o cancelamento de seu plano de saúde. A operadora simplesmente cancelou o plano de saúde sem nenhuma justificativa ou notificação prévia.
Inconformado, o dependente entrou em contato com a operadora em busca de esclarecimentos. Inclusive, enviou uma carta escrita de próprio punho solicitando a manutenção do plano nas mesmas condições contratuais. Sem respostas aos questionamentos, o beneficiário realizou uma reclamação junto à ANS, requerendo a transferência de titularidade.
Em resposta às solicitações, mais uma vez, a operadora colocou o dependente em extrema desvantagem. Primeiro, a operadora negou o benefício da remissão, previsto em contrato, que dispensava o dependente dos pagamentos das mensalidades por 5 anos. Posteriormente, a operadora ofereceu a possibilidade de contratação de um novo seguro individual, na mesma segmentação do seguro anterior, porém por um valor muito superior ao atual.
Trata-se de algumas manobras das operadoras para expulsar beneficiários de Planos Individuais Antigos para Planos Novos com mensalidades de valor superior. Além disso, a operadora ignora o benefício da cláusula de remissão, que garante o direito de permanência do dependente no plano de saúde.
Diante de inúmeros prejuízos, o dependente decidiu acionar o Poder Judiciário para questionar a transferência de titularidade, nas mesmas condições de preço e cobertura do titular falecido.
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o cumprimento do benefício da remissão assistencial e, por conseguinte, a permanência do dependente no atual plano que já o atendia.
Portanto, se houver um cancelamento indevido ou uma oferta duvidosa por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente. Fica evidente que o Poder Judiciário tem demonstrado acolhimento ao consumidor em questões que envolvem o direito à saúde.
Caso o beneficiário receba uma notificação de cancelamento do plano de saúde, e mesmo após tentativas de negociação sem sucesso junto a operadora, ainda é possível buscar amparo no Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
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Juíza determina o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento. Entenda o caso.
Após sofrer uma queda da própria altura e apresentar tosse persistente por 3 meses, uma paciente com 64 anos foi surpreendida com o grave e raro diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão com pesquisa para translocação ALK-positiva.
Infelizmente, os exames constataram a gravidade e progressão da doença com metástase para os ossos, rins, abdômen e um edema perilesional na região frontal.
Diante da fragilidade de sua saúde, sua médica indicou o medicamento Alectinibe (Alecensa) como melhor linha de tratamento oncológico, de modo a evitar o avanço do câncer, principalmente para o sistema nervoso central.
Ao acionar seu convênio médico, sua solicitação não foi acolhida sob justificativa de ausência de cobertura determinada pela DUT 64, ou seja, o medicamento não consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Inconformada com a resposta sucinta do plano de saúde, a paciente rebateu que o antineoplásico está devidamente registrado na ANVISA e é indicado especificamente para paciente com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, exatamente o caso dela.
Além disso, o fármaco prescrito é a única alternativa para salvaguardar sua vida, logo, qualquer limitação de cobertura desvirtua o próprio objeto do contrato de saúde celebrado entre as partes. Em razão da urgência que a enfermidade demanda, a beneficiaria foi obrigada a desembolsar o valor de R$ 26.500,00 para impedir o crescimento dos tumores e comprometimento do seu sistema nervoso central.
Considerando a abusividade da recusa e o alto custo da droga, não restou outra alternativa senão socorrer-se do Poder Judiciário para obter a única terapêutica para combater a moléstia que a acomete.
Diante da grave doença, recomendação da medicação e recusa abusiva da operadora, a Juíza da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital/SP determinou o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento.
Na decisão ressaltou a incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” e a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Nesse sentido, ressaltou que negar a cobertura do medicamento é recusar o próprio tratamento oncológico da consumidora, uma vez que esse acaba se resumindo à própria utilização da droga.
Na mesma linha de raciocínio, concluiu que eventual cláusula contratual de exclusão de cobertura do tratamento conflita com a orientação médica e restringe um direito fundamental inerente ao contrato de prestação de serviços à saúde.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Alectinibe (Alecensa) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.