Posted outubro 18th, 2024 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Reajuste de planos.

Infomoney | Gilmara Santos

ANS diz que o reajuste é calculado com base na variação das despesas assistenciais e doenças podem ter impacto no indicador; especialistas alegam falta de transparência e dizem que cabe recurso na Justiça

Recentemente Flora Cruz, filha do cantor Arlindo Cruz, comentou durante sua participação em um reality show que o pai passou a pagar R$ 30 mil por mês com plano de saúde depois que sofreu um AVC (Acidente Vascular Cerebral) em 2017. A revelação deixou muitos usuários preocupadas e com a dúvida: o meu plano de saúde pode ter um aumento muito alto em caso de uma doença grave?

De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que afirma que casos individuais devem ser acionados os canais de atendimento ao consumidor, o reajuste dos planos é calculado com base na variação das despesas assistenciais. Portanto, a ocorrência de doenças ou eventos que elevem essas despesas de um ano para o outro causam impacto no reajuste do ciclo seguinte.

“Além disso, os valores mensais também podem sofrer alterações em função de eventual coparticipação, caso o plano contratado possua essa característica”, diz a nota da agência reguladora.

O advogado especializado em direito do consumidor Gabriel de Britto Silva garante que o aumento do valor mensal do plano de saúde somente pode ter como fundamento a variação anual de custos e a mudança de faixa etária.

“Nesse sentido, a ocorrência de doença grave ou de mal de qualquer ordem que tenha acometido o consumidor, não pode ser hipótese legal, muito menos plausível, para elevação do valor do plano”, enfatiza. “Claramente, trata-se de prática abusiva e qualquer cláusula que preveja essa possibilidade será considerada nula de pleno direito por colocar o consumidor em desvantagem manifestamente exagerada”, complementa.

O especialista sugere que usuários que passarem por situação semelhante devem recorrer à Justiça para que seja determinado o restabelecimento do valor originário pago.

“O plano é uma garantia quanto ao risco da doença. Ele tem por objetivo a paz e a tranquilidade nos momentos mais adversos, não podendo, por consequência, ser o próprio mal em si consubstanciado em exorbitante e desarrazoado valor cobrado”, diz Britto.

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

O advogado especializado em direito à saúde Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, afirma que, embora as operadoras aleguem que os reajustes são baseados na sinistralidade, ainda falta transparência nessa justificativa.

“O consumidor se vê pressionado por aumentos que, muitas vezes, parecem desproporcionais e sem um cálculo claro que explique o motivo dos valores cobrados. Por ser algo quase que obscuro, que até mesmo nos tribunais as operadoras não conseguem justificar, isso gera muita desconfiança e um sentimento de impotência, que por vezes só tem uma solução no Poder Judiciário”, diz Fernandes.

Ele considera ainda que os reajustes anuais e as variações por faixa etária contribuem para uma verdadeira bola de neve. “É comum que os reajustes anuais ultrapassem 20% ou 25% a cada ano, nos casos dos contratos que não possuem o índice regulado pela ANS. A sensação é de que, quanto mais se usa o plano, mais caro ele se torna, criando um ciclo vicioso que penaliza aqueles que realmente precisam do serviço”, diz.

Importante lembrar que, no caso de pessoas idosas, o Estatuto do Idoso proibe qualquer reajuste por faixa etária a partir dos 60 anos. “Mas é aos 59 anos de idade que o consumidor recebe o reajuste mais alto. Esse é outro grande problema que só tem solução na Justiça”, afirma.

De acordo com ele, a portabilidade de carência pode ser uma alternativa para mudar de plano de saúde sem perder a cobertura de tratamentos já em andamento. “No entanto, esse processo também é desgastante. Isso porque embora os consumidores tenham o direito de realizar essa migração, muitos enfrentam dificuldades burocráticas e, em alguns casos, são até impedidos de efetuar a mudança, sempre de forma muito nebulosa, sem uma justificativa clara por parte da operadora”, afirma Fernandes.

Regras de reajuste
No caso dos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido pela ANS.

O índice definido para o ano reflete a variação das despesas assistenciais ocorridas no ano anterior em comparação com as despesas assistenciais de dois anos antes. Ou seja, o percentual de 2024 foi baseado na variação das despesas de 2023 em comparação com as de 2022.

“Importante esclarecer que o valor final do plano de saúde é impactado por fatores como a inflação, o aumento ou queda da frequência de uso do plano de saúde e os custos dos serviços médicos e dos insumos, como produtos e equipamentos médicos, cujos valores têm sido elevados no mundo todo nos últimos tempos. É importante ressaltar que os índices de inflação medem a variação de preços de produtos e serviços. Já os índices de reajuste de planos de saúde são “índices de custos, pois medem a variação combinada não somente de preços, mas também de quantidades consumidas”, explica a ANS em nota.

“Dessa forma, o percentual calculado pela ANS considera aspectos como as mudanças nos preços dos produtos e serviços em saúde, bem como as mudanças na frequência de utilização dos serviços de saúde.”

Para os planos coletivos, existem regras de reajuste diferentes para as carteiras com até 29 beneficiários e para carteiras com 30 ou mais.

No caso dos reajustes de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos. Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste;
Planos coletivos com 30 beneficiários ou mais: possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Nesses casos, é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual.

Posted outubro 18th, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia, Reajuste de planos.

Infomoney | Gilmara Santos

Especialistas consideram que o reajuste será prejudicial para o consumidor de planos individuais

A possibilidade de reajuste extraordinário para os planos de saúde individuais tem sido motivo de debates e preocupação de órgãos ligados aos consumidores. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no entanto, tenta minimizar o impacto da medida no bolso dos usuários. Em nota enviada ao InfoMoney, a agência esclarece que, especificamente sobre a revisão técnica, trata-se de uma medida prevista em lei.

“Uma vez normatizada, poderá ocorrer em situações consideradas excepcionais, em casos de desequilíbrio econômico-financeiro que ameacem a continuidade da prestação do serviço pela operadora. Ou seja, neste momento, o objetivo da ANS é receber contribuições e/ou propostas para que sejam estabelecidos critérios claros e objetivos para que uma operadora tenha direito a um reajuste excepcional para o conjunto da carteira de plano individual”, diz a nota.

A agência destaca ainda que, entre as medidas que podem vir a ser adotadas, estão a definição de indicadores que caracterizem ameaças ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora e da participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora, além de prazos para que esse tipo de ajuste seja concedido. “Vale esclarecer que a revisão técnica é uma medida que diz respeito apenas às carteiras de planos individuais, não se aplicando aos contratos de planos coletivos.”

Quando questionada se o consumidor teria algum tipo de desconto quando a operadora não tiver nenhum problema extraordinário ou houver redução de despesas, a ANS é enfática: “Sendo uma medida excepcional para casos que ameacem a continuidade do serviço da operadora. Então, tal tipo de ajuste não aconteceria de forma corriqueira e não caberia prever concessão de descontos”.

Importante lembrar que nesta quarta-feira (16), a ANS abriu uma Tomada Pública de Subsídios para receber propostas sobre este e outros temas que integram seu projeto de reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde privados. As sugestões poderão ser enviadas até o dia 31 de outubro.

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

“As recomendações técnicas quanto às ações a serem implementadas no âmbito da Política de Preços e Reajustes de Planos de Saúde têm o objetivo de gerar valor público e contribuir para o funcionamento do setor. Nossa expectativa é que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, diz a agência reguladora.

Outro lado
Maria Feitosa, supervisora da diretoria de assuntos jurídicos do Procon-SP, mostra preocupação com o reajuste de revisão técnica dos planos de saúde defendido pela ANS.

“A revisão prestigia a ineficiência da operadora, que não busca outros meios para garantir melhor eficiência dos serviços porque sabe que pode repassar para o consumidor”, avalia Maria.

Ela lembra ainda que a ANS prevê que a cada 5 anos a operadora pode pedir um novo reequilíbrio, o que deixa o consumidor ficará vulnerável à previsibilidade do reajuste do plano individual, colocando esse cliente na mesma situação que os planos coletivos.

“Um dos pontos positivos do plano individual é a segurança e a previsibilidade para o orçamento e vai ficar na mesma situação do plano coletivo. Essa mudança vai onerar o consumidor e não sabe em quanto”, diz.

Para o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em direito à saúde, a ANS está tentando replicar nos planos individuais uma fórmula que já se mostrou perigosa nos planos coletivos, uma vez que os altos valores das mensalidades se tornaram um dos principais motivos de judicialização no setor.

“Aplicar reajustes excepcionais para os planos individuais fere o Código de Defesa do Consumidor, pois não pode haver alteração unilateral no preço do convênio. As operadoras, hoje, já falham ao não conseguirem comprovar o motivo real dos reajustes que são aplicados nos contratos, pois não há um critério definido. Isso é o que vemos nos planos coletivos e vamos ver nos planos individuais, se a ANS autorizar essa mudança”, diz o advogado.

Para ele, é importante lembrar, ainda, que os planos individuais estão cada vez mais escassos no mercado, tendo o seu grande público composto por usuários idosos. “Se tomada essa decisão por parte da ANS, é crucial que as operadoras demonstrem, de forma clara e transparente, todos os critérios embasados para os reajustes técnicos”, finaliza Fernandes.

Posted outubro 18th, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia, Direito Patrimonial e Sucessões.

Infomoney | Anna França

Herança

De acordo com Adriana, que é especialista em direito sucessório, em situações como a do humorista a legislação brasileira estabelece um caminho específico para a distribuição dos bens do falecido. Sem herdeiros, a herança entra em um processo legal que pode ser administrada pelo estado.

Maia explicou que, no Brasil, os “herdeiros necessários” são os primeiros na fila para receber a herança. Eles incluem os descendentes (filhos e netos) e os ascendentes (pais e avós) do falecido. Como a esposa do comediante também faleceu, o que dependeria do regime de casamento para saber se ela teria ou não direito ao espólio, a herança pode ser distribuída para os chamados “herdeiros colaterais”.

Outros parentes

A lista de herdeiros colaterais inclui irmãos, sobrinhos e primos. Esses parentes têm o direito de reivindicar os bens, e, se houver um testamento, ele determinará a distribuição. Quando não existem herdeiros necessários ou colaterais, a situação se complica. Nesse cenário, segundo Adriana Maia, a justiça nomeia um curador para administrar os bens.

“Esse profissional é responsável por apurar todos os ativos do falecido e publicar editais anunciando o falecimento e a existência da herança jacente — termo usado para designar a herança sem herdeiros”, apontou a advogada.
Esses editais permitem que potenciais herdeiros se manifestem. “Se, após um prazo determinado, ninguém se apresentar, a herança se torna vacante, ou seja, sem herdeiro conhecido”, contou Maia. De acordo com ela, nesse caso, os bens são incorporados ao patrimônio do município onde se localizam.

“Mesmo nessa situação, após a justiça determinar que a herança se torna vacante, os herdeiros necessários têm um prazo de cinco anos, a partir da data do óbito, para reivindicar a herança. Já os colaterais e outros herdeiros facultativos devem agir até que a vacância seja oficialmente declarada”, complementou.

Posted outubro 17th, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia, Direito Patrimonial e Sucessões.

Inteligência Financeira | Por: Sophia Camargo

Você nem precisa deixar uma fortuna para que sua família entre na Justiça; saiba como evitar conflitos

A herança da pintora Tarsila do Amaral, autora do quadro Abaporu, virou disputa judicial mais de 50 anos após a sua morte. De acordo com o programa Fantástico do domingo (13), quando a pintora morreu, em 1973, seus pais, marido, filha e neta já haviam falecido. Com isso, os cinco irmãos da pintora passaram a dividir o direito aos seus bens.

Na época, porém, Tarsila do Amaral não deixou nenhuma fortuna. Mas, com o passar dos anos, sua popularidade foi aumentando e o valor da sua obra também. Em 2019, o MASP (Museu de Arte de São Paulo) fez uma exposição em sua homenagem que bateu todos os recordes de público. No mesmo ano, seu quadro “Lua” (foto abaixo) foi arrematado por US$ 20 milhões (cerca de R$ 112 milhões) pelo Museu de Arte Moderna de Nova York (MoMA).

Já o Abaporu está no Museu de Arte Latino-Americana de Buenos Aires (Malba) desde 2001.

Briga por herança de Tarsila do Amaral, 50 anos após sua morte, serve de alerta para as famílias

O quadro “Lua”, de Tarsila do Amaral. (Foto: Wikiart)

Agora, os 56 herdeiros, descendentes dos irmãos de Tarsila, disputam o direito aos lucros da exploração das obras da pintora. Tal briga, porém, acabou levando ao congelamento dos bens. O que significa que, enquanto não chegam a um acordo, ninguém mais recebe nada.

Outros casos de famosos cuja fortuna foi motivo de briga

Mas a disputa envolvendo a herança da pintora Tarsila do Amaral está longe de ser exceção. Aliás, é bastante comum que a fortuna seja disputada pelos herdeiros, causando brigas e rompimentos familiares.

O caso mais recente é o do apresentador Cid Moreira, cujos filhos questionaram o testamento do pai, que os excluiu da herança. O apresentador faleceu no dia 3 de outubro.

O apresentador Augusto Liberato, o Gugu, foi outro famoso cuja disposição dos bens causou tremenda polêmica após a morte, já que ele excluiu a mãe de seus filhos da divisão de sua fortuna.

Além deles, Pelé, Zagallo e Mussum são exemplos de famosos cujo patrimônio foi motivo de disputas familiares.

Mas é possível evitar que uma briga por herança e fortuna dure anos – e até mesmo décadas como no caso da família de Tarsila do Amaral?

Adriana Maia – advogada especialista em direito sucessório

De acordo com a advogada especializada em Direito Sucessório Adriana Maia, do escritório Vilhena Silva Advogados, a resposta é: sim. Ela explica, a seguir, como fazer isso:

O que diz a lei sobre herança

Antes, vamos entender o que acontece com os bens de uma pessoa assim que ela morre.

Pela lei, quando uma pessoa morre e também deixa bens, seja um só ou uma fortuna, 50% de todo o seu patrimônio deve ir, obrigatoriamente, para os seus herdeiros necessários. São eles:

os descendentes (filhos, netos)
os ascendentes (pais, avós)
o cônjuge (ou companheiro)

Porém, se não houver herdeiro necessário, então a herança passa aos herdeiros facultativos: irmãos, sobrinhos e primos. Foi o que aconteceu com os bens deixados pela pintora Tarsila do Amaral. Na ausência de herdeiros necessários, seus bens passaram aos seus irmãos, e depois, aos filhos destes, sucessivamente.

Mas se não houver nem herdeiros necessários, nem facultativos, então a herança se torna vacante, e passa ao domínio do poder público.

Como evitar brigas por herança?

Para evitar brigas por herança que podem resultar no congelamento dos bens e em um processo tumultuado entre os herdeiros, como no caso da família da pintora Tarsila do Amaral, a solução é que o dono dos bens faça, ainda em vida, um planejamento sucessório, explica a advogada.

Este planejamento consiste em já estabelecer para quem o dono do bem-quer deixar a parte disponível dos bens, ou seja, os 50% que não são obrigatoriamente destinados aos herdeiros necessários.

Ainda que estes sejam os destinatários dos bens, também é possível já fazer a distribuição em vida, para evitar futuros problemas. “Afinal, existem herdeiros que não querem ter de dividir bens, como ficar com um terço de uma casa, por exemplo”, diz Adriana.

Como fazer um planejamento sucessório?
De acordo com a advogada, para fazer um planejamento sucessório é preciso procurar um advogado, além de estar de plena posse da capacidade para decidir o destino de seus bens.

A partir daí, este planejamento pode ser feito por diversos meios, como testamento, adiantamento de herança em vida por meio de doações, criação de holdings familiares ou seguro de vida, por exemplo. Saiba mais como transferir herança em vida.

“São vários tipos de planejamento sucessório, e cada um vai atender as necessidades de cada família”, diz Adriana.

Posted outubro 17th, 2024 by vilhena_silva & filed under Saiu na Mídia.

Folha de São Paulo | Por: Raíssa Basílio

Audiência pública da ANS discutiu reformulação de regras para planos coletivos e venda pela internet; advogado explica impactos para beneficiários

Nesta semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou a audiência pública para debater a reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde (saiba mais abaixo). A proposta é atualizar as regras em pontos como coparticipação, franquia, venda de planos pela internet e fazer a revisão de valores dos planos individuais/familiares. A discussão se apresenta em um momento em que as operadoras de saúde alegam pressão financeira e necessidade de alternativas para evitar novos repasses aos beneficiários.

Especialistas alertam, no entanto, que reformulação pode impactar quem utiliza a rede privada de saúde e não necessariamente vai baratear o serviço.

O combo de temas discutidos tem como objetivo “evitar distorções que poderiam ocorrer com a adoção de medidas regulatórias eventualmente tomadas de forma isolada”, conforme explicou, em nota, Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS quando a audiência pública foi aprovada no fim do mês passado.

“Nossa expectativa é de que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, afirmou.

Planos coletivos

Principal modalidade oferecida pelas operadoras de saúde, os planos coletivos receberam a proposta de ampliação do tamanho do agrupamento, atualmente composto por contratos com até 29 beneficiários. Com essa alteração, de acordo com a ANS, seria possível diluir riscos e equilibrar os reajustes.

Na avaliação do advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, isso já é aplicado no mercado.

“Muitas operadoras, de forma facultativa, estendem esse agrupamento para contratos de até 99 vidas. Esse modelo é benéfico, pois proporciona mais equilíbrio e segurança para os consumidores”.

Porém, de acordo com Robba, não resolve o problema de o consumidor não estar a par da metodologia de cálculo dos reajustes e índices utilizados pelas operadoras.

“Embora o agrupamento possa contribuir para um maior equilíbrio, ainda persiste a necessidade de maior clareza sobre como os reajustes são apurados.”

Segundo o advogado, regulamentar a coparticipação será benéfico desde que os consumidores tenham mecanismos de proteção, mas é pre ciso ter atenção com as franquias, modalidade que ainda não faz parte do dia a dia deste setor.

“É importante que os planos com franquia não se tornem a prioridade das operadoras, pois isso poderia desincentivar o interesse por planos sem franquia,

o que seria prejudicial para os consumidores. Entendo que a regulamentação deve garantir um equilíbrio que beneficie todos os usuários.”

Reajustes de planos individuais

Os planos individuais são o modelo menos utilizado entre os beneficiários da rede particular, correspondendo a 15,6% dos 51 milhões de usuários.

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde

Todos os anos, a ANS estabelece o teto de reajuste anual para os contratos — para o período 2024-2025, foi de 6,91% –.

Robba afirma que há um ponto de atenção neste critério em função da possibilidade de que as operadoras elevem as mensalidades além do limite definido pela agência.

“Assim como ocorre com os planos coletivos, a implementação de reajustes técnicos nos planos individuais impactaria o orçamento dos consumidores, visto

que esses reajustes seriam somados ao reajuste por faixa etária. Dessa forma, os consumidores enfrentariam três tipos de reajustes (anual, técnico e por faixa

etária), o que poderia inviabilizar essa continuidade”, alerta. “O reajuste técnico deve ser aplicado apenas em situações específicas e excepcionais, onde a ANS

atua para reequilibrar a carteira, mediante critérios e análises que são rigorosamente fundamentadas”, completa.

Planos ambulatoriais

O debate sobre regras para venda de planos exclusivamente ambulatoriais foi proposto pelo diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, e tem como foco

estimular a comercialização de opções com cobertura para realização de consultas e exames.

“Hoje em dia, sabemos que há cerca de 60 milhões de pessoas usando cartões de desconto, que são produtos baratos, sem qualquer tipo de regulação e

fiscalização, mas que possibilitam a realização de consultas e exames. A proposta de rever as regras dos planos exclusivamente ambulatoriais é dar a esses

consumidores a possibilidade de ter planos de saúde com preços mais baixos, com regras claras e com coberturas garantidas, possibilitando o cuidado com a

saúde e a realização de consultas e exames como forma de prevenir doenças ou identificá-las em fase inicial”, declarou.

Embora seja uma opção utilizada pela população para acompanhamento da saúde, algo fundamental quando se pensa em prevenção de doenças, o

beneficiário fica desamparado ao necessitar de procedimentos mais complexos.

“Os planos ambulatoriais limitam significativamente o atendimento ao consumidor. Em casos de internação, o usuário deve recorrer à rede pública ou

arcar com os custos de forma particular. Assim, esses planos não contribuem de maneira eficaz para o sistema de saúde e não garantem a proteção adequada para

os consumidores que necessitam de internação hospitalar”, alerta Robba

Veja os pontos em discussão sobre os planos de saúde

Reajuste de planos coletivos

Definição do tamanho do agrupamento – atualmente, os agrupamentos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo

para maior diluição do risco e, consequentemente, obtenção de reajustes mais equilibrados

Definição de cláusula padrão de reajuste – objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual

Mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia)

Definição do limite financeiro do fator moderador por procedimento – percentual máximo que poderá ser cobrado por procedimento
Definição dos limites financeiros mensal e anual
Definição dos procedimentos não elegíveis (sobre os quais não poderá haver cobrança por realização)

Venda on-line

Avaliação de critérios de venda on-line – estabelecendo a obrigatoriedade da venda de planos via internet, a fim de facilitar o acesso dos consumidores a

diferentes opções de produtos, de forma rápida

Avaliação da necessidade de aprimoramento da Resolução Normativa n.º 413/2016

Revisão técnica de preços de planos individuais/familiares

Definição dos critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que operadoras possam ter reajustes excepcionais para o conjunto da carteiraindividual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato
Definição de indicador que caracterize ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora
Definição de indicador que caracterize participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora (representatividade)
Definição do tempo e volume que caracterizem existência e continuidade de atuação no mercado de planos individuais;
Definição de contrapartidas
Comercialização de planos individuais
Definição de prazo de implementação e frequência dos pedidos

Planos exclusivamente ambulatoriais

Revisão das regras atuais a fim de incentivar a venda de planos com cobertura para realização de consultas e exames de forma segura para o consumidor

Fonte: ANS

Posted outubro 9th, 2024 by Iara & filed under Reajustes Abusivos, Saiu na Mídia, Reajuste de planos.

Consumidor Moderno | Danielle Ruas

A política de reajuste do plano de saúde está ameaçada? Por quê? Se sim, por que é tão difícil para o consumidor entender essa política?

Antes de responder essas perguntas, vale enfatizar que o cenário da saúde suplementar no Brasil nunca esteve tão ameaçado! Com 51 milhões de beneficiários e 669 operadoras, os números e dados refletem uma realidade complexa e em constante mudança. E nem mesmo os desafios econômicos pelos quais os brasileiros estão passando, os fazem de desistir de ter um plano de saúde.

Na verdade, fatores como dificuldade de acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS), longevidade, problemas relacionados a vícios de todas as naturezas, obesidade e sedentarismo estão provocando uma corrida contra o tempo aos médicos e hospitais. Esses, óbvio, têm uma demanda de trabalho cada vez maior, claro. Fato é: o brasileiro está buscando mais os planos de saúde. Prova disso está no aumento de 1,48% no número de beneficiários entre junho de 2023 e junho de 2024.

Mais gente, saúde mais complexa

Com mais gente, a complexidade das demandas e a dinâmica do mercado exigem uma abordagem mais abrangente. E, para a definição de preços, são considerados diversos fatores não só econômicos, mas também legislativos e éticos, que impactam diretamente a acessibilidade e a qualidade dos serviços prestados.

Quem explicou melhor foi Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação de Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na Audiência Pública n.º 48, sobre política de preços e reajustes. “O objetivo da ANS é manter o aprimoramento contínuo do setor, com medidas para facilitar o acesso de cidadãos aos planos de saúde, fomentar o aumento da concorrência entre as operadoras e administradoras e possibilitar maior segurança aos contratantes”.

Dentre vários assuntos explorados, em uma reunião de pouco mais de 3 horas e meia, o primeiro deles tratou sobre os principais empecilhos às regras atualmente. Para explicar o tema, o público contou com as explicações de Daniele Rodrigues Campos, gerente econômico financeira e especialista em regulação de saúde suplementar da ANS.

Os 3 pilares da política de reajuste

Em síntese, Daniele explicou que a política de preço e reajuste da ANS foca em três eixos prioritários para gerar valor público e trazer a sustentabilidade para o setor.

Os 3 pilares são de competência da própria ANS. O primeiro alicerce é o da sustentabilidade. Em outras palavras, é a capacidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro do setor e de seus principais atores.

A transparência, em segundo lugar, tem por foco o incentivo ao equilíbrio de informações entre os agentes econômicos, com regras claras e objetivas, reduzindo a incompatibilidade de informação.

E, por fim, mas não menos importante, está a concorrência, estimulando a mobilidade e a qualidade da prestação do serviço. “Nós entendemos que a movimentação mais livre dos beneficiários poderá resultar em acesso as melhores ofertas”.

Problema 1: redução de mutualismo

Ameaçando, portanto, esses três eixos, Daniele afirmou que um dos problemas é a redução do mutualismo. Em outras palavras, a raiz do problema está em função do aumento de contratos coletivos com poucas vidas. Inclusive, o Painel de Reajustes de Planos Coletivos (edição – maio de 2024) aponta aumento do número de contratos coletivos com até cinco vidas, ano a ano, no acumulado de 2014 a 2024. Vale destacar que o mutualismo é um fundamento do seguro, refletindo a contribuição de um grupo de pessoas para a formação de um fundo comum.

Nas operadoras de planos de saúde regidos pela ANS, os beneficiários compartilham os custos da seguinte forma:

Pagam uma taxa mensal para acessar os serviços;
Os beneficiários com menos de 59 anos contribuem com mais do que o custo do seu risco;
Os beneficiários com mais de 59 anos pagam um pouco menos;
E conforme os serviços utilizados.

Problema 2: menos planos individuais

Outra ameaça aos 3 eixos é que as operadoras priorizam a comercialização individualizada de contratos coletivos de forma pulverizada. E isso se dá, principalmente entre o microempreendedor individual e pequenas e médias empresas. Em suma, elas deixam de comercializar planos individuais. “Essa tabela mostra o número de planos ativos com registros de produtos por município. A imagem mostra que na contratação individual houve uma redução do número individuais de planos ativos. Enquanto isso, na contratação coletiva, essa relação só aumentou”, explicou a especialista.

Problema 3: contratos enigmáticos

O terceiro diagnóstico de “ameaça” se refere ao fato que os contratos coletivos têm cláusulas de reajustes nada transparentes. A falta de clareza nas cláusulas pode gerar surpresas indesejadas. Isso porque os consumidores não entendem como os reajustes são calculados, e isso impacta diretamente o orçamento familiar, contribuindo, inclusive, para o superendividamento. “E essa questão é outra que, por si só, já interfere no diálogo do reajuste dos planos coletivos”, nas palavras de Daniele.

Conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC), o consumidor tem o direito de receber informações claras e adequadas sobre os produtos e serviços que adquire. O artigo 6º, inciso III, do CDC determina que o consumidor tem direito a ser informado sobre: Quantidade; Características; Composição; Qualidade; Tributos; Preço; e Riscos.

Durante a reunião, ela apresentou exemplos de contratos não transparentes, que ilustraram as práticas comuns que levam à falta de clareza em acordos legais. Esses exemplos serviram para destacar a importância de se ter uma comunicação aberta e honesta na elaboração de contratos, uma vez que a opacidade em seus termos pode resultar em mal-entendidos e disputas futuras.

Veja abaixo um modelo apresentado por Daniele:

“Esse contrato, por si só, já interfere – e muito – nas negociações dos planos coletivos. É notório que as cláusulas de reajustes não são nada transparentes, claras nem objetivas”, ponderou Daniele.

Problema 4: agrupamento de vidas

Na sequência, ela apresentou o 4º diagnóstico. Ele trata do reajuste médio dos contratos agrupados com até 29 vidas, o qual tem sido bem maior do que o reajuste médio dos contratos com mais de 30 beneficiários. E a diferença só vem aumentando.

“Então, a ANS, em 2012, publicou um normativo obrigando o agrupamento dos contratos com até 30 vidas, com o objetivo de diluir o risco desses contratos. No momento inicial, entre 2013 e 2014, de fato, os reajustes dos contratos com até 29 vidas se aproximaram do reajuste dos contratos com mais de 30 vidas. Entretanto, desde 2016, percebemos que essas curvas descolaram novamente, fazendo com que a norma de 2012 se mostrasse eficiente, em princípio. Mas depois, com o passar do tempo, ela deixou de cumprir com o objetivo ao qual ela se propôs”.

As causas para esse efeito são: ausência da transparência; não negociação do reajuste (porque esses reajustes não são efetivamente negociados); e o tamanho do agrupamento de contratos. “Será que a definição de 30 vidas seria o ideal para conseguirmos diluir esses riscos?”, questionou Daniele.

Relacionando os quatro problemas para a política de reajuste de preço do setor, a ANS percebeu que os três eixos (sustentabilidade, transparência e concorrência) estão sob ameaça.

Os exemplos das ameaças

“Só para exemplificar, quando falamos da quebra do mutualismo, e do desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial, isso é uma ameaça à sustentabilidade. Depois, quando vemos ausência de regras claras, simples e objetivas, tanto com relação ao reajuste coletivo quanto no que diz respeito aos fatores moderadores, nós percebemos assimetria de informações entre os contratantes. Ou seja, uma ameaça à transparência. E, por fim, quando nós identificamos a existência de barreiras à contratação, seja por redução de ofertas de planos individuais, seja por seleção de risco ou discriminação de preços, ou ainda por limitação de acesso, o eixo da sustentabilidade está sendo ferido”.

A consequência é que todos os elos do setor são afetados. São eles: beneficiários, planos de saúde, prestadores de serviço, ANS, Judiciário, legislativo e, principalmente, o consumidor.

Preocupação do consumidor

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, o modelo do mutualismo é benéfico, pois proporciona mais

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde

equilíbrio e segurança para os consumidores ao compartilhar despesas. Então, quebrá-lo é sim um problema. Um problema crônico apontado por ele é a falta de transparência das operadoras em relação à metodologia de cálculo dos reajustes e aos índices utilizados. “Embora o agrupamento possa contribuir para um maior equilíbrio, ainda persiste a necessidade de maior clareza sobre como os reajustes são apurados”.

Dessa forma, isso suscita preocupações para os consumidores, uma vez que as operadoras poderiam utilizá-lo para elevar as mensalidades além do limite estabelecido anualmente pela ANS. “Assim como ocorre com os planos coletivos, os reajustes técnicos que as operadoras implementarem nos planos individuais impactariam o orçamento dos consumidores, visto que as operadoras somariam esses reajustes ao aumento por faixa etária. Dessa forma, os consumidores enfrentariam três tipos de reajustes (anual, técnico e por faixa etária), o que poderia inviabilizar essa continuidade”.

Em sua visão, apenas em situações específicas e excepcionais, a ANS aplica o reajuste técnico para reequilibrar a carteira, utilizando critérios e análises rigorosamente fundamentadas.

Posted outubro 9th, 2024 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Reajuste de planos, Reajustes Abusivos.

Infomoney| Gilmara Santos

Planos individuais podem ter reajustes extraordinários: entenda a proposta da ANS. O reajuste de valores dos planos de saúde coletivos e empresariais tem sido motivo de críticas e disputas judiciais. Enquanto o reajuste dos planos individuais é regulado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os coletivos são negociações direta entre as empresas e os reajustes podem chegar a três vezes mais do que nos individuais.

A estimativa é cerca de 85% dos consumidores de planos de assistência médica no Brasil possuem contratos coletivos.

Diante deste cenário, o reajuste dos planos coletivos tem sido um dos principais motivos para a judicialização contra planos de saúde, que saltou 50% nos últimos 3 anos.

A questão foi tema de reunião realizada no fim da semana passada pela ANS com o objetivo de apresentar um projeto para reformular a política de preços e reajustes dos planos de saúde privados e criar novas regras para planos médicos. Os temas serão levados para audiência pública no dia 7 de outubro.

Reajuste planos individuais

Uma das propostas prevê a mudança nas regras do reajuste dos planos individuais, o que causou espanto entre os que defendem os direitos dos consumidores.

“O problema de reajuste está nos planos coletivos. O individual funciona bem, está regulamentado de forma adequada e não tem tanta incidência de judicialização”, diz a especialista em defesa do consumidor do Procon-SP, Maria Lacerda.

Conforme a proposta que será levada à audiência pública, o objetivo é diferenciar quando uma operadora tiver custos maiores que outras, para que o teto de

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde

reajuste para essa operadora seja diferente. “Na nossa opinião, não é justo que o consumidor arque com esse desequilíbrio econômico nos planos individuais”, enfatiza Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados.

Ele lembra que hoje há um teto para todas as operadoras de planos de saúde, já que a ANS divulga o índice máximo que pode ser aplicado naquele corrente ano.

“Assim, a grande questão dos planos individuais é que, justamente por eles terem teto, eles já são mais caros. E ninguém quer trocar esses planos por serem antigos e regulados. Mesmo que tenham valores de mensalidades altos, você não tem um índice aleatório, você vai ter um índice fixado pela ANS”, explica Fernandes.

“Essa mudança vai causar aos consumidores um medo maior, já que há possibilidade de ocorrer um reajuste astronômico nos planos individuais, que será repassado para o consumidor final”, complementa.

Confira o que propõe a ANS para o reajuste de planos individuais

Definição dos critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que operadoras possam ter reajustes excepcionais para o conjunto da carteira individual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato;
Definição de indicador que caracterize ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora;
Definição de indicador que caracterize participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora (representatividade);
Definição do tempo e volume que caracterizem existência e continuidade de atuação no mercado de planos individuais;
Definição de contrapartidas;
Comercialização de planos individuais;
Definição de prazo de implementação e frequência dos pedidos.

Reajuste planos coletivos

Já nos casos dos coletivos, a grande questão é que eles vão agrupar alguns contratos, tornar padrão a cláusula de reajuste. “Lembrando que são planos que já não possuem nenhuma fiscalização por parte da ANS. Ainda não dá para saber como será efetivamente essa proposta. Vamos ver se haverá uma fiscalização maior nesses contratos coletivos ou não”, comenta Fernandes.

Por outro lado, Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados e ex-presidente da ANS, considera que o conceito de pool de risco para planos coletivos de pequenas empresas, como aqueles com até 29 vidas, é uma estratégia eficaz para diluir os riscos e melhorar a gestão financeira tanto para as operadoras quanto para as pequenas empresas.

“Ao agrupar vários planos pequenos em um único pool, os riscos individuais — como sinistralidade alta em um determinado grupo — são diluídos, o que tende a estabilizar a precificação, ao aumentar o número de vidas no pool, traz significativos ganhos, ainda mais ao considerarmos o aumento contante da utilização e dos preços dos serviços e insumos, permitindo condições mais vantajosas em termos de reajuste de preço e cobertura, comparado à quando pequenas empresas negociam isoladamente”, diz.

Para ele, a concentração de vidas em um pool maior pode suavizar o impacto de eventos de alto custo, como tratamentos complexos, sobre a totalidade dos beneficiários. Isso se traduz em menores aumentos de prêmios e maior previsibilidade nos custos futuros para os consumidores, além de oferecer às empresas um incentivo para manter seus funcionários em um mesmo plano, com menos rotatividade.

“Acreditamos que o agrupamento de planos menores beneficia os consumidores por meio de maior estabilidade nos preços e melhores condições contratuais, ao mesmo tempo que reduz o risco para as operadoras, contribuindo para a sustentabilidade do setor”, finaliza.

Confira o que propõe a ANS para o reajuste de planos coletivos

Definição do tamanho do agrupamento – atualmente, os agrupamentos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo para maior diluição do risco e, consequentemente, obtenção de reajustes mais equilibrados;
Definição de cláusula padrão de reajuste – objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual.

Procurada, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) informou por meio da sua assessoria de imprensa que “vai comentar o tema apenas após a publicação do edital pela ANS”.

Posted outubro 8th, 2024 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Cancelamento do plano de saúde.

O Globo | Por Letícia Lopes