

Após o falecimento do titular, a dependente iniciou as tratativas para regularizar a situação perante o plano de saúde. Porém, foi surpreendida com o cancelamento do convênio. Entenda o caso, saiba quais são os direitos de reativação do plano de saúde e como funciona o benefício de remissão.
OPERADORA CANCELA PLANO DE SAÚDE E DESCONSIDERA CLÁUSULA DE REMISSÃO PREVISTA EM CONTRATO
Em razão do óbito do titular, a dependente entrou em contato com o plano de saúde para solicitar a manutenção do plano e garantir a continuidade do vínculo com o benefício de remissão previsto em contrato. No entanto, foi informada de que o convênio havia sido cancelado. O plano de saúde alegou que a dependente não era elegível para figurar como titular do contrato.
A saber, a cláusula de remissão garante o direito de permanência dos dependentes no plano de saúde em caso de falecimento do titular. O período de remissão é definido por cada operadora. Pode variar entre 1 a 5 anos. Durante esse período, os dependentes ficam dispensados do pagamento das mensalidades.
No presente caso, o contrato firmado previa que a dependente teria o direito de permanecer no plano de saúde pelo período de 3 anos com isenção total da contraprestação através do benefício da remissão. Contudo, a operadora desconsiderou a cláusula de remissão e cancelou o plano de saúde, o que evidencia sua conduta recorrente e abusiva.
Além disso, o plano de saúde estava ciente de que a dependente, uma idosa com enfermidade grave, se encontrava em tratamento domiciliar de home care. Inclusive, a paciente precisou de atendimento hospitalar e o serviço foi recusado, pois o plano estava cancelado.
Inconformados com as abusividades do plano de saúde, a família decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir o benefício da remissão, reativação do plano de saúde cancelado e transferência de titularidade.
LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE CANCELADO
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo acolheu o pedido e determinou que a operadora deveria assegurar a permanência dos dependentes na apólice nas mesmas condições de cobertura assistencial. Inclusive, com o benefício de remissão e sem imposição de carência.
Ademais, é importante esclarecer que o direito pleiteado neste caso possui embasamento na Súmula n.º 13 da ANS: “O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.”
Nesse caso, ao término do período de remissão, a dependente assume a titularidade e a responsabilidade pelo pagamento das mensalidades, tendo o direito de permanecer no plano de saúde nas mesmas condições contratadas anteriormente.
DÚVIDA DO CONSUMIDOR: Sou dependente e meu convênio foi cancelado após morte do titular. Como questionar meus direitos?
Caso o beneficiário receba uma notificação de cancelamento do plano de saúde, e mesmo após tentativas de negociação sem sucesso junto a operadora, ainda é possível buscar amparo no Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É importante esclarecer que, ao ingressar com uma ação judicial, o beneficiário não sofre nenhum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Portanto, não se preocupe, se houve um abuso por parte do plano de saúde, você pode recorrer ao Poder Judiciário e questionar os direitos da sua família.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
A Justiça acolheu o pedido de afastamento do reajuste de plano de saúde aplicado em razão da mudança de faixa etária aos 59 anos. Em um único mês, o beneficiário de um plano de saúde coletivo por adesão sofreu três reajustes: o anual por sinistralidade, o reajuste por faixa etária e o retroativo de 2020 devido à pandemia covid-19. Entenda o caso.
Plano de saúde se recusa a fornecer medicamento quimioterápico importado, sob argumento de exclusão contratual. Embora o medicamento Tiotepa (Tepadina) ainda não tenha sido registrado na Anvisa, tampouco incluído no Rol da ANS, a Justiça entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o tratamento. Entenda o caso.
O quadro clínico delicado da paciente, de apenas 6 anos, diagnosticada com neuroblastoma, teve que ser levado ao Judiciário para discussão. Isso porque, o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento Tiotepa (Tepadina), imprescindível na realização do transplante de medula óssea prescrito pelo médico.
Após receber o diagnóstico de neuroblastoma, um tipo de câncer raro e agressivo, a garota iniciou o tratamento quimioterápico. Porém, as chances de cura com as drogas convencionais não ultrapassam os 40%, razão pela qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o transplante de medula óssea.
O protocolo prescrito pelo médico consiste na realização de dois transplantes autólogos de medula óssea, o primeiro associado à utilização de Tiotepa e Ciclofosfamida, seguido pelo segundo transplante com a utilização de Carboplatina, Etoposide e Melfalano. Sendo assim, o primeiro transplante depende do suporte do medicamento Tiotepa para possibilitar a realização do segundo, e assim dar continuidade ao tratamento.
Apesar de toda terapêutica, inclusive o transplante de medula óssea ter sido autorizado pelo plano de saúde, o medicamento Tiotepa (Tepadina) foi negado, sob argumento genérico de exclusão contratual. Sem o medicamento, o transplante não poderia ser realizado e a paciente corria risco iminente de vida pelo avanço da doença.
Sem dúvida, a negativa de cobertura e a cláusula contratual que exclui o medicamento é considerada abusiva. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Importante esclarecer que, embora o medicamento Tiotepa ainda não tenha sido registrado na Anvisa, há expressa autorização do órgão sanitário para importação do fármaco, em caráter excepcional, por meio da Resolução n.º 28/2008 e da Instrução Normativa 1/2014.
A lista de medicamentos liberados para importação pela Anvisa, em caráter excepcional, leva em consideração a existência de monografias baseadas em estudos oficiais dos países onde são fabricados, indicando a eficácia e segurança desses produtos.
Diante da negativa e necessidade de realizar o transplante de medula óssea com urgência, não restou outra alternativa a família, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a sobrevida da criança.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, a paciente foi representada pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse o medicamento Tiotepa, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
Ao analisar o caso, o juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o medicamento Tiotepa, conforme prescrição médica.
O magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a criança pôde dar continuidade ao tratamento e realizar o transplante de medula óssea. Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.