ANS diz que planos de saúde são obrigados a pagar apenas procedimentos listados no rol. Veja lista

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O Globo | Pollyana Brêtas | 24.02.2021

Antes o que estava listado era a exigência mínima de cobertura a ser oferecida ao paciente. Medida pode prejudicar consumidores

Prédio da ANS na Glória Foto: Gabriel Monteiro

RIO – Na reunião em que atualizou o rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nesta quarta-feira, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) firmou um novo entendimento sobre a abrangência da lista que pode prejudicar os consumidores que buscam tratamentos ainda não listados pela reguladora.

O rol quer era considerado até então a cobertura mínima que deveria ser oferecida ao consumidor, passou a ser visto como “taxativo” e exaustivo. Isso quer dizer que apenas os procedimentos listados pela ANS terão cobertura do planos de saúde. Passa a ser uma liberalidade dos planos a oferta de outras coberturas.

A decisão da ANS pode ter impacto ainda numa ação em tramite no Superior Tribunal de Justiça sobre o tema. Na avaliação da Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a mudança de entendimento da ANS foge da competência da própria agência:

— A agência está divergindo da própria lei que caracteriza o rol como um lista de procedimentos de cobertura mínima. Ela diz que o rol é exaustivo e mesmo assim que os planos podem oferecer outras terapias o que é absolumente contraditório, e inoportuno no momento em que o STJ analisa o tema.

Ela explica:

— Entendemos que neste momento em que o STJ está debruçado sobre esse assunto não cabe à ANS mudar a regra. Cabe ao STJ dizer sobre esse direito e esperamos que o faça em atenção à jurisprudência já consolidada nos estados e na sua 3ª Turma.

 

Impacto em ações judiciais

 

O advogado Rafael Robba, especializado em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, também destacou o risco desse novo entendimento ter impacto em ações judiciais sobre demandas de usuários que dependem de tratamentos que não estão listados pela ANS.

Rafael Robba

— A ANS até aqui sempre tratou o rol como sendo um de cobertura mínima. Ou seja, aquilo que os planos são minimamente obrigados a fornecer. Várias ações na Justiça discutem a cobertura de tratamentos que não foram incorporados a este rol — diz o advogado

Ele continua:

— Neste momento, em que o STJ está com uma ação discutindo se o rol é taxativo ou não, a ANS vem dando força para o argumento das operadoras para negar a cobertura aos usuários dos planos. É um impacto ruim para os consumidores. Há na Justiça uma demanda grande por tratamentos não incorporados — explica Robba.

A ANS também alterou o entendimento sobre a cobertura de medicamentos chamados de “off label”, ou seja, cuja indicação inicial é feita para determinada doença, mas que depois a comunidade científica avalia que poderia ser usado também para o tratramento de outras enfermidades.

Neste caso, a agência classificou, em minuta aprovada nesta quarta-feira, estes remédios como experimentais e que não têm cobertura pelos planos de saúde.

Para Ana Carolina, a agência não poderia classificar se um medicamento é ou não experimental já que a competência seria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa):

— O próprio Superior Justiça Justiça já definiu que o tratamento de com remédios chamados off label, se for indicado pelo médico, deve ter cobertura — afirma.

Procurada para comentar as críticas à mudança do entendimento sobre a abrangência do rol a ANS ainda não respondeu.

 

Foram incluídos os seguintes procedimentos:

  • Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscópica: exame para diagnóstico de sangramento intestinal de causa obscura
  • Ablação Percutânea por Corrente de Crioablação para Tratamento da Fibrilação Atrial Paroxística: terapia para tratamento de problema cardíaco
  • Ensaio para Dosagem da Liberação de Interferon Gama: exame para detecção de tuberculose latente em pacientes imunocomprometidos
  • Artroplastia discal de Coluna Vertebral: cirurgia para tratamento de problemas da coluna cervical
  • Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral – Hérnia de Disco Lombar: cirurgia para tratamento de hérnia de disco lombar
  • Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (Tavi): cirurgia para tratamento de problema cardíaco
  • Radioterapia Intraoperatória por Elétrons (Ioert): terapia para tratamento de câncer de mama
  • Consulta com enfermeiro obstetra
  • Calprotectina, Dosagem fecal: exame para detecção de inflamação intestinal
  • Razão do Teste Azão de sFlt-1/PlGF: exame para diagnóstico de risco de pré-eclâmpsia
  • Terapia por pressão negativa: terapia para cicatrização de feridas agudas ou crônicas e queimaduras de segundo e terceiro graus
  • Osteotomia da mandíbula e/ou maxilar com aplicação de Osteodistrator: cirurgia para correção de deformidade na mandíbula
  • Hemodiafiltração online: terapia para doença renal crônica em estágio avançado e com cardiopatias.
  • PD-L1 – Detecção por técnicas Imunohistoquímicas: exame para detecção de expressão do PD-L1 em material de biópsia de câncer de pulmão
  • FLT3 – PESQUISA DE MU

 

Alteração de Diretrizes de utilização

  1. Tomografia de Coerência Óptica: amplia cobertura do procedimento para pacientes com glaucoma
  2. Implante de Monitor de Eventos (Looper implantável): amplia cobertura do procedimento para pacientes pós-acidente vascular cerebral criptogênico ou ataque isquêmico transitório com causa indeterminada com suspeita de fibrilação atrial
  3. Análise molecular de DNA: inclusão do exame de “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” para investigação de deficiência intelectual de causa indeterminada e inclusão de outras especialidades para a solicitação do procedimento Análise Molecular de DNA
  4. Transplante Alogênico de Medula Óssea: alinhamento com as indicações do Ministério da Saúde para o transplante de células tronco hematopoiéticas

Veja a lista de medicamentos

Tratamento de câncer

Tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes

  • ALENTUZUMABE: esclerose múltipla
  • NATALIZUMABE: esclerose múltipla grave com rápida evolução
  • OCRELIZUMABE: esclerose múltipla e formas recorrentes
  • BETAINTERFERONA 1ª: esclerose múltipla
  • ACETATO DE GLATIRÂMER: esclerose múltipla
  • ADALIMUMABE: hidradenite supurativa (doença de pele crônica inflamatória)
  • OMALIZUMABE: urticária crônica
  • ADALIMUMABE: uveíte
  • BENRALIZUMABE: asma
  • MEPOLIZUMABE: asma
  • OMALIZUMABE: asma
  • ADALIMUMABE: psoríase
  • ETANERCEPTE: psoríase
  • GUSELCUMABE: psoríase
  • INFLIXIMABE: psoríase
  • IXEQUIZUMABE: psoríase
  • SECUQUINUMABE: psoríase
  • USTEQUINUMABE: psoríase
  • GOLIMUMABE: retocolite ulcerativa (doença inflamatória intestinal crônica)
  • INFLIXIMABE: retocolite ulcerativa
  • VEDOLIZUMABE: retocolite ulcerativa

Outros medicamentos

  • TERAPIA INTRAVENOSA COM ÁCIDO ZOLEDRÔNICO PARA DOENÇA DE PAGET (deformidades ósseas)

 

Eficácia e impacto financeiro

 

A ANS estabelece dois critérios para análise de incorporação de novos procedimentos. O primeiro é a eficácia do tratamento. O segundo é o impacto financeiro, ou seja, o recurso necessário para que a operadora ofereça o novo procedimento aos beneficiários. As operadoras alegam que as inclusões têm custos altos.

Ao todo, a agência recebeu 30.658 propostas de contribuição para atualização do rol. Somente 246 propostas foram consideradas aptas pela ANS para seguir para a análise técnica e a posterior discussão no âmbito do Cosaúde, por atenderem a “critérios de elegibilidade necessários”.

 

Tratamento oncológico

 

Em 2018, ano da última atualização do rol, foram incorporados 18 novos procedimentos e sete termos descritivos ou diretriz de utilização. Além de procedimentos e ampliação de coberturas, o rol de procedimentos, a partir de 2014, também passou a incorporar o fornecimento de medicamentos, especialmente para tratamento oral contra o câncer.

 

Procedimentos recusados

Entre os procedimentos sugeridos para inclusão no rol de cobertura obrigartória está o tratamento cirúrgico para pacientes com Diabetes Tipo 2 – que não conseguem o controle da doença por meio de medicamentos. Os procedimentos não terãoa cobertura dos planos de saúde.

Durante a reunião da diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS), a área técnica manteve a recomendação de não inclusão do procedimento no rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde.

— A não recomendação da cirurgia metabólica demonstra que a ANS está deixando de ouvir a comunidade científica, entidades médicas e a população que sofre com a doença — declarou Fábio Viegas, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, uma das entidades que contribuiu cientificamente para a inclusão do tratamento no rol da ANS.

reativação do plano de saúde cancelado

Liminar determina reativação do plano de saúde cancelado

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Após o falecimento do titular, a dependente iniciou as tratativas para regularizar a situação perante o plano de saúde. Porém, foi surpreendida com o cancelamento do convênio. Entenda o caso, saiba quais são os direitos de reativação do plano de saúde e como funciona o benefício de remissão.

 

OPERADORA CANCELA PLANO DE SAÚDE E DESCONSIDERA CLÁUSULA DE REMISSÃO PREVISTA EM CONTRATO

Em razão do óbito do titular, a dependente entrou em contato com o plano de saúde para solicitar a manutenção do plano e garantir a continuidade do vínculo com o benefício de remissão previsto em contrato. No entanto, foi informada de que o convênio havia sido cancelado. O plano de saúde alegou que a dependente não era elegível para figurar como titular do contrato.

A saber, a cláusula de remissão garante o direito de permanência dos dependentes no plano de saúde em caso de falecimento do titular. O período de remissão é definido por cada operadora. Pode variar entre 1 a 5 anos. Durante esse período, os dependentes ficam dispensados do pagamento das mensalidades.

No presente caso, o contrato firmado previa que a dependente teria o direito de permanecer no plano de saúde pelo período de 3 anos com isenção total da contraprestação através do benefício da remissão. Contudo, a operadora desconsiderou a cláusula de remissão e cancelou o plano de saúde, o que evidencia sua conduta recorrente e abusiva.

Além disso, o plano de saúde estava ciente de que a dependente, uma idosa com enfermidade grave, se encontrava em tratamento domiciliar de home care. Inclusive, a paciente precisou de atendimento hospitalar e o serviço foi recusado, pois o plano estava cancelado.

Inconformados com as abusividades do plano de saúde, a família decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir o benefício da remissão, reativação do plano de saúde cancelado e transferência de titularidade.

 

LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE CANCELADO

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo acolheu o pedido e determinou que a operadora deveria assegurar a permanência dos dependentes na apólice nas mesmas condições de cobertura assistencial. Inclusive, com o benefício de remissão e sem imposição de carência.

Ademais, é importante esclarecer que o direito pleiteado neste caso possui embasamento na Súmula n.º 13 da ANS: “O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.”

Nesse caso, ao término do período de remissão, a dependente assume a titularidade e a responsabilidade pelo pagamento das mensalidades, tendo o direito de permanecer no plano de saúde nas mesmas condições contratadas anteriormente.

 

DÚVIDA DO CONSUMIDOR: Sou dependente e meu convênio foi cancelado após morte do titular. Como questionar meus direitos?

Caso o beneficiário receba uma notificação de cancelamento do plano de saúde, e mesmo após tentativas de negociação sem sucesso junto a operadora, ainda é possível buscar amparo no Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça:

  • Documentos que comprovam o cancelamento do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É importante esclarecer que, ao ingressar com uma ação judicial, o beneficiário não sofre nenhum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Portanto, não se preocupe, se houve um abuso por parte do plano de saúde, você pode recorrer ao Poder Judiciário e questionar os direitos da sua família.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.

reajuste de plano de saúde

Liminar afasta reajuste de plano de saúde por faixa etária aos 59 anos

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A Justiça acolheu o pedido de afastamento do reajuste de plano de saúde aplicado em razão da mudança de faixa etária aos 59 anos. Em um único mês, o beneficiário de um plano de saúde coletivo por adesão sofreu três reajustes: o anual por sinistralidade, o reajuste por faixa etária e o retroativo de 2020 devido à pandemia covid-19. Entenda o caso.

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