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Recusa no pagamento da indenização sob a alegação de doença preexistente é ilícita
A princípio, quando contratamos um seguro de vida, acreditamos que os beneficiários estarão totalmente cobertos em caso de óbito. Entretanto, isso nem sempre acontece, e muitas vezes, a família é surpreendida por uma negativa após a morte do segurado. Aliás, a notícia chega justamente no momento em que os familiares estão fragilizados e mais precisam de recursos financeiros.
SEGURO DE VIDA ALEGA DOENÇA PREEXISTENTE
Antes da contratação do seguro de vida, o segurado preenche uma Declaração Pessoal de Saúde (DPS) informando suas atuais condições de saúde. Porém, geralmente, a eventual omissão de informações sobre doenças preexistentes não decorre de má-fé do segurado. O problema começa quando a seguradora, após a morte do segurado, faz uma investigação e conclui que o segurado omitiu uma doença preexistente.
Neste momento, muitos beneficiários não entendem o motivo da negativa do pagamento por doença preexistente e aceitam a decisão. No entanto, é importante questionar os fatos, entender o porquê da recusa por parte da seguradora e conhecer seus direitos.
Será que a doença preexistente foi realmente a causa do óbito? Houve ou não má-fé por parte do segurado no momento da contratação? A seguradora solicitou exames médicos para confirmar o estado de saúde declarado no contrato? A recusa de pagamento da indenização do seguro de vida é indevida?
ADVOGADO ESCLARECE AS DÚVIDAS SOBRE SEGURO DE VIDA E DOENÇA PREEXISTENTE
Diante de tantos questionamentos, o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde, responde as principais dúvidas sobre seguro de vida e doença preexistente.
Primeiramente, qual o posicionamento do Judiciário acerca dos princípios da boa-fé na relação contratual?
Em qualquer relação contratual, o princípio da “boa-fé” visa garantir que ambas as partes estão cientes dos riscos de forma clara e verdadeira. Por isso, ao afirmar que o segurado omitiu a existência de alguma doença, a seguradora afirma que houve má-fé do segurado, e por consequência, o seguro de vida é negado aos seus beneficiários.
Contudo, o STJ aprovou recentemente a Súmula 609 “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Desta forma, a seguradora assumiu o risco no momento da contratação e não pode alegar má-fé, bem como negar o pagamento da indenização.
A seguradora pode negar o pagamento da indenização por motivo de doença preexistente?
A Justiça entende que a recusa no pagamento da indenização sob a alegação de doença preexistente é ilícita, caso a seguradora não tenha exigido exames médicos antes da contratação do seguro com o intuito de confirmar as declarações de saúde do segurado.
É muito comum que haja a negativa em razão de uma doença preexistente sem fundamentos reais. Por exemplo, se o segurado sequer tinha conhecimento da existência ou real gravidade da doença quando preencheu a declaração. Ou ainda, se a causa da morte foi de fato em decorrência de uma doença preexistente.
A seguradora negou o pagamento da indenização. O que devo fazer?
Em caso de negativa do pagamento da apólice do seguro de vida, o ideal é buscar um profissional qualificado para fazer a análise do caso. Se o assunto não for resolvido na esfera administrativa, é possível contestar a decisão da seguradora no judiciário.
Sobretudo, é importante estar atento ao prazo para recorrer à Justiça caso a seguradora negue o pagamento da sua indenização. Após receber a resposta negativa, o beneficiário tem apenas 1 ano para poder contestar essa decisão na Justiça. E assim, requerer a indenização que lhe é devida.
Por fim, o advogado Rafael Robba orienta que ao receber uma negativa da seguradora, o beneficiário solicite documentos que comprovem o motivo da negativa por doença preexistente. “É importante que a seguradora explique o porquê da negativa e justifique, por escrito, os motivos que a levaram a negar o pagamento da indenização”
Em caso de seguro de vida negado, procure um especialista
Se você teve o seguro de vida negado ou tem outras dúvidas relacionadas a esse assunto, converse com advogados especialistas. Assim, ele fará uma análise detalhada do seu caso, e se necessário, acionará a Justiça para o recebimento da indenização.
Por unanimidade, a diretoria do órgão decidiu que, agora, é necessário apresentar apenas a prescrição médica para que a Anvisa autorize a importação do medicamento do exterior. Além disso, o processo de importação passa a ser totalmente online, sem a necessidade de enviar documento pelos Correios.
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Foto: Julia Teichman / Pixabay
O prazo da autorização para importar o CBD também foi estendido, de um para dois anos, e os pacientes não precisam mais informar a quantidade que será importada. A nova regra permite, ainda, que o paciente autorize outra pessoa a importar o medicamento, por meio de uma procuração. Antes, somente o próprio paciente, entidades civis organizadas e órgãos públicos tinham essa autorização.
Fonte: CBN
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou, no último mês, o primeiro biossimilar oncológico do país: o trastuzumab-qyyp, registrado sob nome comercial Trazimera®. O medicamento é voltado para pacientes com câncer de mama, adenocarcinoma ou metástase gástrica cujos tumores expressam a proteína HER2. Read more »
Bavencio® e Inlyta® no tratamento do câncer de rim avançado pelo plano de saúde
Pacientes diagnosticados com câncer de rim avançado (CCRa) poderão se beneficiar com o novo tratamento aprovado pela ANVISA. A combinação avelumabe e axitinibe demonstrou resultados sólidos e melhoria significativa na sobrevida livre de progressão nos pacientes avaliados.
SOBRE O CÂNCER DE RIM AVANÇADO
Os pacientes com câncer de rim muitas vezes descobrem a doença já em fase avançada. Sendo assim, no estágio IV, o câncer de rim, que se encontra no próprio órgão, já se disseminou para outras partes do corpo. Portanto, quando o câncer já apresenta metástases, o principal objetivo do tratamento é frear o avanço da doença.
Dessa forma, novos tratamentos, como a imunoterapia e combinações de terapia alvo, podem ajudar no controle e regressão da doença. Lembre-se, o tratamento mais adequado para cada estágio do câncer renal será definido pelo médico oncologista do paciente.
NOVO TRATAMENTO PARA CÂNCER DE RIM AVANÇADO É APROVADO PELA ANVISA
Em novembro de 2019, a ANVISA aprovou nova indicação para o medicamento Bavencio® (avelumabe) em associação com o Inlyta® (axitinibe). A combinação dos medicamentos é indicada no tratamento em primeira linha de pacientes com carcinoma de células renais (CCR) avançado.
A aprovação, baseada no estudo fase III Javelin Renal 101, observou uma melhora na sobrevida livre de progressão nos subgrupos. Ainda, reduziu significativamente o risco de progressão ou morte em 31% em comparação com o medicamento sunitinibe.
Certamente, disponibilizar essa terapia no Brasil é uma excelente notícia para a comunidade médica e para os pacientes. O câncer de rim metastático era considerado uma doença praticamente sem opções terapêuticas, no entanto, isso mudou. Atualmente, já pode ser considerado tratável por meio de medicamentos que podem aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
COBERTURA DOS MEDICAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE
Inegavelmente, o paciente que está tratando um câncer de rim metastático deseja ter acesso aos tratamentos e medicamentos mais inovadores possíveis. Entretanto, ele pode ser surpreendido pelo plano de saúde com uma negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo seu médico. Essa situação constrangedora é considerada abusiva, porém tem se tornado comum e enfrentada por muitos pacientes que estão em tratamento oncológico.
POR QUE O CONVÊNIO MÉDICO NEGA A COBERTURA DE ALGUNS MEDICAMENTOS?
Porque o convênio alega que novos medicamentos, como Inlyta® e Bavencio®, ainda não constam no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Resumindo, se o medicamento não está incluído nessa lista, o plano de saúde usa desse argumento e nega a cobertura.
O ENTENDIMENTO DO PODER JUDICIÁRIO
A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Esse tem sido o entendimento do Poder Judiciário frente aos abusos estabelecidos pelos planos de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos judicialmente.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Categoria diz que não houve negociação sobre percentual de aumento. Read more »
Com alta das carnes, IPCA foi de 4,31% em 2019, acima do centro da meta fixada pelo governo Read more »
Extra | Pollyanna Brêtas| Publicado em 12/01/2020
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) começará, no dia 10 de fevereiro, a discutir a validade da cláusula de contrato que trata do reajuste por faixa etária em planos de saúde coletivos, hoje com cerca de 38 milhões de usuários no país, o que representa 80,8% do total dos beneficiários da assistência privada.
A Corte marcou uma audiência pública para iniciar o debate. Por isso, como depois vai julgar um recurso repetitivo sobre o mérito da questão, que valerá para todo o país, o STJ já determinou a suspensão de todos os processos pendentes que versam sobre o tema em diferentes instâncias judiciais.
Além da aplicação de um reajuste anual, os planos de saúde individuais e coletivos também são autorizados a praticar um aumento de acordo com a mudança de faixa etária do usuário. Ele acompanha a variação da idade do beneficiário e só pode ser aplicado nas faixas autorizadas. É previsto, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porque “quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza”.
O aumento dos planos de saúde por faixa etária é uma das principais reclamações de usuários, principalmente os idosos, que já pagam mais caro por utilizarem os serviços médicos com mais frequência. Por outro lado, as operadoras alegam que o alto custo de procedimentos oferecidos por hospitais e médicos justifica os reajustes.
Rafael Robba, advogado especializado em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, é um dos autores de um processo analisado pelo STJ que questiona o reajuste por faixa etária:
— O idoso está sendo onerado duas vezes pela aplicação do mecanismo que aumenta o preço do plano pelo uso.
Para o advogado Rodrigo Araújo, do escritório Araújo Conforti e Jonhsson, os planos de saúde coletivos já conseguem repassar os custos com a chamada sinistralidade, que é a elevação dos custos por utilização.
— Nos contratos individuais, os reajustes etários, de alguma forma, compensam a necessidade de precificação de risco que, para as operadoras, não é totalmente alcançado pela aplicação do aumento anual da mensalidade, cujo valor é fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Mas, nos planos coletivos, já há repasse de todo o custo com a sinistralidade. O usuário paga em dobro.
Regras não são suficientes para evitar aumentos abusivos
Para o advogado Rafael Robba, a regra para cálculo do aumento por faixa etária da ANS tem permitido reajustes que dobram os valores das mensalidades para os idosos. Segundo ele, para um de seus clientes, a alta chegou a quase 90% das parcelas do plano de saúde, que está na última faixa etária permitida para a cobrança, a partir dos 59 anos.
— A ANS estabelece dez faixas etárias para reajuste dos planos. A última faixa é a que tem os maiores índices de aumento. Há contratos em que, nas outras faixas, o índice é menor e, na última faixa, é de quase 100%. Isso cria uma barreira para o idoso continuar no plano de saúde. Então, a discussão também é para falar sobre esse abuso. Os critérios para avaliar a cobrança são muito abertos, com brechas.
Ana Carolina Navarrete, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), as regras da ANS não têm sido suficientes para barrar aumentos abusivos.
— A resolução não está dando conta de evitar aumentos abusivos, o que coloca em risco a capacidade de permanência dos idosos nos planos de saúde, no momento da vida que ele mais precisa.
Em 2017, o STJ já havia decidido pela legitimidade dos reajustes de mensalidade conforme a faixa etária do usuário de planos individuais, desde que haja previsão contratual e com percentuais “razoáveis”.
Fiscalização de aumento de mensalidade
Os planos de saúde tiveram alta acumulada de 36,61%, nos últimos três anos, o triplo da inflação do período, que foi de 11,41%, segundo IPCA, do IBGE.
Diante das reclamações de consumidores sobre falta de transparência nos números que balizam os cálculos para reajuste s anuais de planos de saúde coletivos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vai iniciar este ano inspeções nas operadoras para checar informações financeiras passadas pelas empresas. A fiscalização deve começar pelas companhias de grande porte, mas o órgão regulador também poderá fazer a vistoria, se forem verificados indícios suspeitos de fraudes. Segundo a agência, o objetivo é monitorar e averiguar a confiabilidade das informações enviadas à ANS.
A agência pretende verificar os critérios adotados para a formação dos preços das operadoras e a variação de custos nos planos individuais e coletivos. O objetivo é fiscalizar as operadoras que praticam reajustes sem lastro, e aquelas com preços acima da média de planos semelhantes de outras companhias. De acordo com as regras, as empresas contratantes de planos coletivos também poderão ser alvo da fiscalização.
A ANS informou, por meio de nota, que ao longo do ano deve discutir o perfeiçoamento da transparência das informações do setor à sociedade, a qualidade dos serviços, entre outros temas da agenda regulatória.
A agência disse ainda que já manifestou o interesse em participar do julgamento no STJ sobre o processo de reajuste dos planos de saúde coletivos por faixa etária.
De acordo com a ANS, a entidade vem realizando diversas reuniões com agentes do setor, órgãos de governo e do judiciário (incluindo STJ) com o objetivo de debater pontos previstos na Agenda Regulatória da ANS (2019-2021) e nos quais estão previstos temas como o acesso de consumidores aos planos de saúde e o aperfeiçoamento de medidas referentes às características dos planos de saúde, incluindo melhoria das regras relativas aos contratos coletivos.
Mudanças no marco regulatório
Além das discussões jurídicas, entidades ligadas às operadoras de planos de saúde defendem a criação de um novo marco regulatório para o setor. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) apresentou um documento que propõe mudanças na Lei 9.656/98, a chamada lei dos planos.
Entre outras alterações estão mudanças no controle de reajuste dos planos individuais, hoje nas mãos da ANS. De acordo com a FenaSaúde, os reajustes fixados pela ANS que não acompanham a real evolução das despesas. Para a entidade, isso explica em parte a escassez de oferta de planos individuais no mercado de planos. A federação propõe ainda a oferta de planos de saúde segmentados, ou seja, com pacotes de cobertura específicos para consultas, internação e emergência. A proposta estabelece ainda um teto para o valor das penalidades a serem aplicadas às operadoras pela agência reguladora.
— Nossas propostas buscam permitir que mais brasileiros tenham acesso à assistência à saúde. Nossa intenção é de que elas sejam discutidas com equilíbrio, no Congresso Nacional — diz a diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente.
