ANS | Publicado em 23/06/2022 15h19 Atualizado em 23/06/2022 22h15 Read more »
IG | 22/06/2022 Read more »
G1 | Rosanne D’Agostino — Brasília | 22/06/2022 Read more »
Olhar Digital | Tamires Ferreira | 15/06/2022 Read more »
Veja Saúde | Tatiana Kota | 15/06/2022
Decisão do STJ sobre a lista de cobertura obrigatória dos convênios não resolve impasses e dificulta vida do beneficiário, analisa colunista
Recentemente, o país acompanhou o desfecho de um dos maiores imbróglios do Poder Judiciário. A tese firmada sobre a taxatividade do rol de procedimentos contemplados pelos convênios, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), causou perplexidade na sociedade.
De um lado, muitas famílias mobilizadas para garantir a continuidade do tratamento de seus entes queridos. Do outro, grandes empresas preocupadas em manter a lucratividade que o setor de saúde suplementar proporciona, sob o discurso de sustentabilidade e previsibilidade do negócio.
As operadoras defenderam que o rol exemplificativo e amplo geraria insegurança jurídica e desequilíbrio econômico. No entanto, limitar o acesso a tratamentos, medicamentos e procedimentos não irá reduzir o valor da mensalidade paga pelos beneficiários.
Muitos usuários de convênios médicos desconheciam o termo “Rol da ANS” e suas controvérsias. Talvez o leitor, ou a leitora, nunca tenha ouvido falar disso antes. O que já demonstra, convenhamos, que as operadoras não explicam tampouco esclarecem as restrições de cobertura no momento da contratação.
Para a surpresa dos beneficiários, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) sedimentou o seguinte entendimento:
– O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
– A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento que não consta no rol da ANS quando existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
– É possível contratar cobertura ampliada ou negociar o aditivo contratual para a cobertura de procedimentos fora do rol;
– Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou dentista, desde que sejam respeitadas quatro condições: 1) o procedimento requerido não tenha sido indeferido pela ANS para a incorporação no rol; 2) haja comprovação da eficácia do tratamento; 3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec) e estrangeiros; 4) seja realizado, quando possível, o diálogo do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Na prática, o posicionamento do STJ foi conservador e pouco alterou o cenário que temos atualmente. As negativas abusivas aos pacientes e consumidores permanecerão como antes.
Apesar de os convênios defenderem que o rol se encontra atualizado por conta das inclusões semestrais, inúmeros procedimentos e medicamentos já consolidados na comunidade médica ainda não foram abarcados, o que torna a lista obsoleta.
Um exemplo claro é a restrição de autorização para transplantes, sendo permitido apenas para rim, córnea e medula. Os procedimentos com outros órgãos ainda não foram incluídos.
A taxatividade do rol deflagra também a burocracia imposta pelas operadoras, na medida em que certos medicamentos aplicados em ambiente hospitalar exigem apenas a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a precificação pela Câmara de Regulação de Mercado de Medicamentos.
A barreira com a dupla submissão, imposta pelo poder regulatório da ANS, ainda interfere na conduta médica. Obviamente, não estamos falando de tratamentos experimentais, sem comprovação cientifica, mas daqueles bem estabelecidos junto à comunidade médica, baseados em evidências e aprovados pela Anvisa.
Tatiana Kota
Advogada especialista em direito à saúde.
Um ponto que chama a atenção é a possibilidade de contratação de uma cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual “extra rol”. Isso surpreende porque os convênios não oferecem tal serviço para o beneficiário, tampouco há regulamentação disponível.
Na prática, não dá para esclarecer como esse trâmite funcionará. Mas uma coisa é certa: ao contratar um plano de saúde, o consumidor praticamente precisa prever que doenças ele pode adquirir para que sejam incluídas nessa cobertura.
Assim, é evidente que a decisão não solucionou o problema da judicialização da saúde, pois caberá ao Judiciário solucionar os impasses, especialmente devido às ressalvas. A partir desse entendimento, a operadora criará inúmeros obstáculos no percurso percorrido pelos pacientes para obter o tratamento adequado, o que certamente penalizará ainda mais as famílias humildes.
Diante do panorama exposto, constato que a força das operadoras de planos de saúde se sobrepôs novamente ao interesse do cidadão. A decisão do STJ prestigia o proveito financeiro dos convênios em detrimento do pleno acesso à saúde.
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.
Migalhas | 15/06/2022 | Fábio Pereira dos Santos
Plano de saúde é condenado a cobrir medicamento IDHIFA (enasidenib) sem registro na Anvisa: Decisão é do Tribunal de Justiça de São Paulo que, aplicando a técnica do distinguishing, afastou a aplicabilidade da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 990.
Dentre os temas mais judicializados no âmbito dos contratos de plano de saúde, certamente estão as demandas dos consumidores pelo custeio de medicamentos prescritos para o combate de doenças graves.
Operadoras têm diversas justificativas
São diversas as justificativas das operadoras para negar o custeio de medicamentos prescritos aos consumidores, como “ausência de previsão do rol da ANS”, “uso off-label (fora da bula)” e “ausência de registro da ANVISA”.
E foi com base em entendimento majoritário da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2018, que foi fixada a tese vinculante intitulada como “Tema 990”, oriunda do julgamento dos REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC).
A tese firmada pelo STJ no Tema 990 determinou que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, com lastro principalmente no risco sanitário de permitir a circulação de medicamentos cuja eficácia, segurança e qualidade não tenham sido atestadas pela agência reguladora.
Entretanto, em recente julgamento do recurso de apelação 1003967-58.2018.8.26.0114, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), decidiu, à unanimidade, condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento importado, sem registro na ANVISA, ao realizar distinção do caso concreto com a tese vinculante firmada no Tema 990/STJ.
O tribunal decidiu que a ratio decidendi existente no julgamento dos recursos repetitivos se diferenciava do caso da beneficiária paulista, já que a droga por ela necessitada possui ínfimas chances de ser submetida a registro perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
DROGA FOI CRIADA PARA COMBATER DOENÇA RARA
Advogado Fábio Santos
E isto porque, a droga necessitada pela consumidora foi criada especialmente para combater doença rara, isto é, que atinge pequena parcela da população, fato que demonstra pouco ou nenhum interesse comercial da indústria farmacêutica em pedir o seu registro no país.
Por outro lado, a droga em discussão já tinha, desde 2017, registro em renomado órgão dos Estados Unidos da América (FDA – Food and Drugs Administration), que atestou a eficácia do medicamento IDHIFA® (enasidenib) no combate à mutação patogênica “IDH2”.
A aplicação da técnica de distinguishing adotada pela corte paulista também se baseou em precedente do STJ no julgamento do REsp 1.885.384/RJ, de relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, no qual foi reconhecida excepcional obrigação das operadoras de plano de saúde no custeio de medicamentos importados, desde que haja “eficácia e segurança comprovadas, mas ainda sem registro na ANVISA, nos casos de doenças raras e ultrarraras.”
Esta nova vertente jurisprudencial, ainda que tardia, espelha uma análise mais aprofundada pela corte de uniformização ao julgar casos tão delicados e que influenciam diretamente na proteção daquele que é um dos mais valiosos bens jurídicos tutelados, o direito à saúde.
Na verdade, a abertura de exceções para reconhecer o dever de custeio de medicamentos importados já existe no âmbito das demandas contra o SUS, porquanto o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento do “Tema 500” (RE n.º 657718), já havia estabelecido que, estando presentes três requisitos, é possível a cobertura de medicamentos importados, são eles:
(i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);
(ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;
(iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
A novidade é que a decisão proferida pelo TJ/SP reconhece a aplicabilidade dos 3 requisitos também às demandas em que o beneficiário postula a cobertura de seu tratamento contra a operadora de plano de saúde, e não apenas contra o Poder Público.
A bem da verdade, reconhecer a substancial diferença entre a tese adotada no julgamento do Tema 990/STJ e o caso da parte que pleiteava o fornecimento de seu medicamento, demonstra a coerência do TJSP no que concerne aos direitos fundamentais da ampla-defesa e do contraditório.
É certo que o sistema de precedente qualificados instituído pelo Novo Código de Processo Civil (NCPC) demonstra uma tentativa da Lei Adjetiva de otimizar a jurisprudência, buscado a uniformização do entendimento dos tribunais quando forem submetidas a julgamento questões repetitivas.
No entanto, a própria percepção de “recursos repetitivos” traz obrigatoriedade de se ter questões jurídicas idênticas, já que o entendimento vinculante é firmado com base em situação específica apresentada ao judiciário, não abarcando diferenciações substanciais que possam surgir nos litígios.
O Tema 990/STJ demonstra que não houve abrangência da situação jurídica da consumidora paulista em seu julgamento e este aspecto está presente na própria ausência de qualquer consideração feito pelo STJ sobre doenças raras e drogas órfãs ao definir a tese repetitiva.
Ademais, a decisão de cunho repetitivo, ao se replicar sem nenhuma distinção fática sobre outras demandas propostas no judiciário, acaba por causar injustiça ao jurisdicionado, pois como explica Marinoni1: “obviamente não se pode dizer amém a um procedimento que, embora dotado da elogiosa ambição de dar otimização à resolução das demandas, viola o direito fundamental de ser ouvido e de influenciar o juiz.”
É no exercício do contraditório e da ampla defesa que o jurisdicionado tem a oportunidade de influenciar a decisão judicial sobre sua pretensão, sendo vedado que se tolha essas garantias constitucionais em detrimento de uniformização de uma jurisprudência vinculante indistinta, como ocorreu no julgamento do Tema 990/STJ.
Foi com base nessas premissas que o TJSP, sensível aos argumentos da parte, que demonstraram a distinção de sua situação jurídica com aquela decidida no âmbito do Tema 990/STJ, reconheceu a excepcional obrigação da Operadora de plano de saúde a custear medicamento importado, cuja utilização não demonstra risco sanitário.
Portanto, ainda que haja a obrigação legal (art. 927, III do CPC) dos tribunais estaduais aplicarem as teses firmadas em sede de recursos repetitivos, não se pode perder de vista que a tutela jurisdicional, sobretudo, deve ser prestada em observância à correta aplicação das normas de direito às situações fáticas e jurídicas apresentadas, o que pode atrair, a exemplo do julgado do TJSP, mitigação da jurisprudência vinculante para evitar injustiças.
Jota | Estela Tolezani | 09/06/2022
Famílias encontram obstáculos na busca de profissionais preparados para lidar com o transtorno
O autismo ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), como é tecnicamente chamado, é uma condição de saúde caracterizada por prejuízos na comunicação e nas interações sociais em diversos contextos. Recentes estudos têm demonstrado que os fatores genéticos são os mais importantes na determinação das causas e origens do TEA. O diagnóstico é baseado em exames genéticos e avaliação clínica. A dificuldade de um tratamento adequado, no entanto, virou um problema para as famílias e a demanda judicial pela cobertura de uma abordagem multidisciplinar cresce nos tribunais.
Um dos principais órgãos de referência no estudo específico do diagnóstico, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, publicou que o TEA atinge cerca de uma a cada 54 crianças. Estima-se que o Brasil, com seus 200 milhões de habitantes, possua cerca de 2 milhões de autistas.
Algumas características das crianças autistas são: não manter contato visual; não atender quando chamado pelo nome; isolar-se ou não se interessar por outras crianças; alinhar objetos; ser muito preso a rotinas a ponto de entrar em crise; fazer movimentos repetitivos sem função aparente; não falar ou não fazer gestos para mostrar algo; repetir frases ou palavras em momentos inadequados, sem a devida função; não compartilhar seus interesses e atenção, apontando para algo ou não olhar quando apontamos algo; girar objetos sem uma função aparente; interesse restrito ou hiperfoco; não imitar; não brincar de faz de conta.
Em dezembro de 2012, alguns dos direitos dos autistas passaram a ser assegurados pela Lei 12.764, chamada de “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”. Em suma, a referida lei reconhece que os portadores de autismo têm os mesmos direitos que todos os outros pacientes com necessidades especiais no Brasil. Um desses direitos é frequentar escolas regulares, com acompanhamento individual, se necessário.
Com o diagnóstico confirmado, é comum os médicos prescreverem um tratamento multidisciplinar, que consiste em um acompanhamento com diversos profissionais: fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, entre outros. Mas é o tratamento psicológico, através de uma terapia de intervenção comportamental, que possui eficácia. A mais usada delas é a terapia de Análise Aplicada do Comportamento (ABA, sigla em inglês para Applied Behavior Analysis).
A ABA consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias para que o indivíduo se torne independente. As intervenções são delimitadas de acordo com cada necessidade e consideram diversos princípios comportamentais.
As famílias esbarram na falta de profissionais preparados para lidar com o transtorno, principalmente na rede pública. Na saúde privada, os profissionais existem, mas o custo é muito elevado.
Diante da questão financeira, as famílias começaram a pedir o tratamento multidisciplinar para os convênios médicos. Receberam como respostas a negativa de cobertura, indisponibilidade de atendimento em local próximo à residência da criança, tempo da sessão menor do que o recomendado pelo médico, sessões coletivas (a recomendação é que seja individual) e limitação da quantidade de sessões.
Com isso, a judicialização da questão se tornou frequente para obter a cobertura integral e ininterrupta do tratamento. O posicionamento do Judiciário é favorável, sob justificativa na Lei 12.764/12, que em seu artigo 3º prevê o acesso a ações e serviços de saúde e o atendimento multiprofissional. Outros dispositivos legais também auxiliam na obtenção do tratamento, como a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor.
Ora, considerando que a finalidade dos contratos de assistência médica consiste na garantia da efetiva prestação de saúde, significa dizer que o beneficiário cria a expectativa de que, quando precisar de assistência médico-hospitalar, as operadoras de saúde colocarão à disposição todo o aparato necessário para o seu tratamento. Portanto, não poderia ser diferente o entendimento favorável do Poder Judiciário.
O médico tem um papel fundamental nessas ações, pois ele é o responsável pela prescrição fundamentada do tratamento multidisciplinar. É de extrema importância um relatório bem elaborado.
Conclui-se, portanto, que diante do diagnóstico confirmado, não pode a saúde pública ou privada negar o atendimento adequado ao paciente, uma vez que é a única forma de preparar essa criança para conviver com o autismo na sociedade.
Metrópoles | Manoela Alcântara | 09/06/2022 Read more »
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G1 | Márcio Falcão, TV Globo | 08/06/2002 Read more »
