

Jornal Extra – Pollyanna Brêtas Read more »
O Estado de S.Paulo – Fabiana Cambricoli Read more »
Após realizar implante de marcapasso cardíaco, paciente é surpreendido com uma cobrança referente às despesas hospitalares. Nesse caso, o período de internação e os materiais utilizados durante o procedimento cirúrgico, inclusive o próprio marcapasso, não foram cobertos pelo plano de saúde. Entenda o caso.
Verzenios (Abemaciclibe) é uma terapia alvo utilizada para o tratamento do subtipo mais comum de câncer de mama metastático, o chamado HR+/HER2-. O medicamento atua no bloqueio das enzimas CDK4 e CDK6 envolvidas no crescimento de células cancerígenas.
Após receber o diagnóstico de câncer de mama metastático, a paciente iniciou o procedimento de quimioterapia, porém não foi suficiente para conter o avanço da doença. O carcinoma evoluiu com progressão em linfonodo axilar.
Diante da gravidade do estado de saúde da paciente, o médico prescreveu um tratamento imediato e contínuo com o medicamento Verzenios (Abemaciclibe).
A saber, o medicamento Verzenios passou por vários estudos clínicos no Brasil e no mundo que comprovaram sua segurança e eficácia. Além disso, o medicamento está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.
Apesar de tudo, ao acionar o convênio médico para cobertura do tratamento, a paciente foi surpreendida com uma recusa. Em resposta, o plano de saúde alegou impossibilidade em atender a cobertura, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento Verzenios (Abemaciclibe) não consta no Rol da ANS.
Importante esclarecer que, o fato de o procedimento não constar no Rol da ANS, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. Fique atento aos seus direitos: a negativa é considerada abusiva.
Nesse caso, diante da impossibilidade de espera e preocupada com o avanço da doença, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.
Sobretudo, o fundamento da negativa de cobertura apresentado pela operadora de plano de saúde viola o entendimento pacificado pelas súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Em recente decisão, a juíza da 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo analisou o caso e determinou o fornecimento do medicamento Verzenios (abemaciclibe) conforme prescrição médica, até a alta médica definitiva.
Definitivamente, o câncer de mama não pode esperar. Se há uma prescrição do médico oncologista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde da paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área. Acima de tudo, um advogado que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Vernezios (Abemaciclibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
R7 – ECONOMIZE | Márcia Rodrigues Read more »
Veja Saúde – Por Tatiana Kota, advogada especializada em direito à saúde – 13 out 2020, 09h44 Read more »
O Globo – Luciana Casemiro e Carolina Nalin* Read more »
Luciana Casemiro – O Globo Read more »
A crioablação é um procedimento minimamente invasivo que utiliza o frio extremo para destruir os tecidos neoplásicos. O processo é realizado por meio de agulhas, nas quais circulam fluidos que congelam e descongelam os tecidos. Por se tratar de uma técnica menos agressiva e com menores chances de complicação, a cri oblação é geralmente indicada quando o paciente não possui condições clínicas para ser submetido a uma cirurgia renal.
Um paciente idoso, que estava em tratamento médico desde 2013, em decorrência do diagnóstico de nódulo renal, foi surpreendido com o surgimento de um novo nódulo no rim direito em 2019. Conforme a prescrição médica, foi indicado a realização de tratamento por meio de ablação percutânea guiado por imagem.
Ocorre que, após solicitação de autorização para realizar o procedimento de ablação, o plano de saúde NEGOU a cobertura, alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS. Devido à negativa, o procedimento não foi realizado.
Por consequência, agora em 2020, houve um aumento do nódulo renal. Dessa forma, após realização de novos exames, o médico que acompanha o paciente indicou o procedimento de crioablação percutânea. Mais uma vez, o plano de saúde NEGOU a cobertura do procedimento, alegando o mesmo motivo: não consta no Rol da ANS!
A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa e que não acompanha a evolução da medicina.
Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.
Definitivamente, aguardar mais dias poderia implicar no agravamento do quadro de saúde do idoso. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.
“A recusa de cobertura na hipótese dos autos é abusiva (Súmula 102 TJSP), pois se a cobertura do plano de saúde abrange a patologia do segurado, a negativa de tratamento para doença é ilícita, enquanto impede o beneficiário de receber tratamento com o método mais moderno disponível”.
Sendo assim, a juíza da 14ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela, determinando que o plano de saúde, no prazo de 72 horas, providencie as guias e autorizações necessárias para a realização do procedimento de crioablação prescrito pelo médico.
Portanto, não importa se o tratamento integra o Rol da ANS ou não, importa que o tratamento prescrito pelo médico é o mais adequado para salvaguardar a saúde do paciente.
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.