Sonho Seguro | 29/03/2023 | Denise Bueno
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Quando contrata um plano de saúde, o usuário pode optar por aqueles que permitem atendimento apenas na rede credenciada ou por outros mais abrangentes, nos quais é possível escolher médicos, laboratórios ou hospitais da preferência do paciente, que depois é reembolsado pelas despesas feitas, de acordo com a tabela de cada operadora.
Este sistema sempre funcionou — apesar de os reembolsos serem, normalmente, muito abaixo do valor cobrado pelos profissionais da rede particular.
De um tempo para cá, no entanto, o funcionamento do reembolso sofreu algumas mudanças. Algumas clínicas passaram a oferecer os serviços em outros moldes: em vez de o paciente pagar pelas consultas e exames para, depois, pedir o valor ao qual teria direito, elas não cobram nada do usuário e se encarregam de negociar diretamente com as operadoras o reembolso pelos serviços prestados ao beneficiário do plano.
À primeira vista, parece apenas uma facilidade para o paciente, já que, no que ficou conhecido como “reembolso sem desembolso”, o usuário do plano de saúde não tem nenhuma despesa e é poupado do trabalho de solicitar o pagamento ao qual ele teria direito. Para o plano de saúde, também não parece ter problema, afinal, o valor que ele desembolsará é o mesmo, seja ele entregue para o usuário ou para a clínica. Mas a relação não foi tranquila assim!
Planos contestam reembolso sem desembolso. Saiba o motivo
Os planos de saúde não aceitaram esta nova modalidade, que acharam mais propensa a fraudes. O Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a prática era possível, mas, recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao analisar um recurso de uma operadora contra uma clínica que trabalhava deste modo, decidiu que só é obrigatório reembolsar exames, cirurgias e consultas se houver pagamento direto por parte dos pacientes.
Operadoras se aproveitam de decisão do STJ para ter conduta abusiva
A decisão do STJ ainda não é definitiva, pois ainda não transitou em julgado, e se aplica apenas ao caso que foi levado ao tribunal. Mas foi o ponto de partida para alguns planos de saúde passarem a pedir, erroneamente, e em casos completamente descabidos, o comprovante de pagamento, por parte dos pacientes, de exames, consultas e cirurgias que eles fizeram. E não é apenas a apresentação da nota fiscal que as operadoras estão exigindo para pagar o reembolso. Há usuários que foram obrigados a apresentar comprovante de transação bancária!
Sérgio Meredyk Filho
Vilhena Silva Advogados
O advogado Sérgio Meredyk Filho, do Vilhena Silva Advogados, explica que esta conduta é completamente abusiva. A relação entre o médico e o paciente é particular e é possível combinar com o profissional de saúde um pagamento parcelado, por exemplo, e pedir o reembolso, caso o serviço já tenha sido prestado, mediante a apresentação de nota fiscal. Além disso, ele questiona, qual o procedimento que pacientes que pagam em espécie devem adotar? É claro que ninguém vai se filmar ou fotografar entregando o dinheiro. Vê-se logo que trata-se de um absurdo.
“A gente tem o entendimento de que, se o médico expediu a nota fiscal, está mais do que claro que ele prestou o serviço. A nota é mais do que suficiente para o pedido de reembolso. Exigir comprovante de PIX, entre outros, é abusivo”, diz Sérgio.
O advogado lembra que uma nota técnica da própria Agência Nacional de Saúde, de 2017, diz que, caso o contrato do plano de saúde seja omisso quanto à questão do prévio desembolso para reembolso, basta que o usuário apresente um documento idôneo que comprove a efetiva ocorrência da despesa.
Portanto, se você fez uma cirurgia, consulta e está recebendo pedidos do plano de saúde para que apresente comprovantes de pagamento, em vez de apenas a nota fiscal e pedido médico, saiba que pode contestar esta exigência. Procure um advogado especializado em saúde e fale sobre sua situação. Ele poderá explicar qual a melhor conduta e que recursos jurídicos podem ser empregados para que você tenha direito ao que é seu.
Boletim AASP 2ªQUINZENA #3167 | Março de 2023 | Beatriz Kestener e Tatiana Kota
Saiba o que é medicamento off label e se o plano precisa custeá-lo
Todo mundo já ouviu falar na expressão popular ‘’atirou no que viu, acertou o que não viu”. Na ciência, às vezes acontece o mesmo, medicamentos criados para combater determinada doença apresentam uma eficácia inesperada para controlar outros males.
Quando isso acontece, o fármaco continua a ser prescrito para as doenças que constam na sua bula original, registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas também passa a ser receitado por médicos para curar patologias não previstas anteriormente.
Os remédios que tratam doenças diferentes das descritas na bula são chamados de off label. Muitos medicamentos se enquadram na categoria: há desde fármacos criados para combater um tipo de câncer e que se mostram capazes de conter o crescimento de outros tumores até aqueles aprovados para uma determinada doença e demonstram ser úteis para outra completamente diferente.
Detalhes também fazem um remédio ser enquadrado como off label: basta uma droga ser indicada para uma faixa etária, mas beneficiar pacientes de outra idade, que não está discriminada na bula, que passa a ser considerada desta categoria.
No dia a dia dos pacientes, qual a importância desta nomenclatura? É grande, pois muitos planos de saúde tentam se desobrigar do custeio de fármacos alegando que se trata de prescrição off label.
Entenda por que a operadora é obrigada a fornecer fármacos off label
Mas, atenção, ao contrário do que as operadoras querem fazer crer, o fato de um medicamento ser off label não retira delas a obrigação de fornecê-lo.
Quando o plano nega o custeio, alegando que o remédio não tem indicação na bula para a doença do paciente, adota uma conduta abusiva e completamente descabida!
Afinal, quem determina o que é melhor para o paciente é sempre o médico, não a operadora. Se o profissional de saúde indica o uso de um medicamento, seja ele qual for, não cabe ao plano de saúde contestar. A decisão do profissional de saúde é sempre soberana. A Súmula 102, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, é clara a este respeito:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Além disso, há ainda outro entendimento do Poder Judiciário que não dá margem a dúvidas. Em 2018, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras não podem negar cobertura de um tratamento que inclua medicamentos off label.
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, “autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”.
Meses depois, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) também decidiu que os planos de saúde devem pagar pelo uso off label de medicamentos registrados na Anvisa. A decisão unificou o entendimento do tribunal sobre a questão.
Como se não bastasse, a própria Anvisa reconhece a existência de medicamentos off label e não se opõe que médicos os receitem. A agência apenas ressalta que a indicação é feita por conta e risco do profissional de saúde.
O que fazer caso a operadora recuse o custeio
Mesmo protegidos pela lei, muitos consumidores ainda enfrentam problemas com as operadoras quando necessitam de medicamentos off label. Se este for seu caso, não hesite em pedir ajuda jurídica. Um advogado especializado em saúde poderá ingressar com um pedido de liminar, solicitando que o remédio seja fornecido. Normalmente, o julgamento acontece em poucos dias, possibilitando o acesso imediato ao medicamento.
Na hora de procurar um advogado, reúna toda a documentação sobre seu caso. Forneça, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, provas da negativa do plano. Podem ser e-mails, troca de mensagens, cartas. Se as tentativas de obtenção do remédio tiverem sido feitas por telefone, anote o protocolo das conversas. Não esqueça de pedir ao seu médico um laudo detalhado sobre sua doença e uma explicação sobre a necessidade de usar um remédio off label.
Nunca descuide de sua saúde. Se for necessário, lembre-se que a Justiça pode ser o caminho para alcançar o tratamento necessário à sua cura.
Migalhas | Sara de Oliveira | 13/3/2023 Read more »
Tratamento para neurofibromatose tipo 1 pode ser garantido judicialmente, mesmo com negativas do plano
Quando uma criança apresenta manchas amarronzadas na pele, conhecidas como nódulos café com leite, raramente se imagina uma condição grave. Porém, esses sinais podem indicar o início da neurofibromatose tipo 1 (NF1), uma doença genética rara que atinge cerca de uma a cada três mil pessoas.
Com o tempo, a enfermidade pode evoluir para a formação de diversos tumores ao longo do corpo. Embora benignos, esses tumores podem comprometer estruturas como a medula e as vias aéreas, levando à perda de movimentos, dores intensas e riscos à vida.
Foi o que aconteceu com um jovem de 18 anos que convive com a doença desde pequeno. Atualmente, ele não movimenta o braço direito, sofre com dores constantes e teve sua rotina totalmente impactada. Por recomendação médica, foi prescrito o uso do Koselugo (selumetinibe), medicamento específico para tratar a neurofibromatose tipo 1. No entanto, a família se deparou com um obstáculo: cada caixa custa mais de R$ 100 mil, e o tratamento é contínuo.
Plano de saúde negou o custeio do Koselugo. E agora?
A operadora do plano se recusou a fornecer o medicamento, alegando que ele não está no rol da ANS e que seria off-label — ou seja, com indicação diversa da prevista na bula. No entanto, essa justificativa não se sustenta juridicamente.
A advogada Giovana Casella, do escritório Vilhena Silva Advogados, destaca:
Advogada Giovana Casella, do escritório Vilhena Silva Advogados
“O rol da ANS é apenas uma referência de cobertura mínima. Quando há prescrição médica e comprovação de eficácia, o plano não pode se recusar a custear o medicamento, ainda que ele não esteja no rol.”
Além disso, a bula do Koselugo já traz a neurofibromatose tipo 1 como indicação expressa, o que torna a negativa da operadora ainda mais injustificada.
O que diz a lei sobre medicamentos de alto custo?
O paciente com plano de saúde possui respaldo jurídico para obter o fornecimento de medicamentos como o Koselugo. Veja os principais fundamentos legais:
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Lei 9.656/98: determina que doenças listadas na CID-11 (como a NF1) devem ter cobertura garantida.
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Súmula 102 do TJSP: considera abusiva a negativa com base em natureza experimental ou ausência no rol da ANS, desde que haja indicação médica.
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Lei 14.454/2022: obriga o fornecimento de tratamentos fora do rol da ANS, desde que:
- haja respaldo em evidências científicas ou
- exista recomendação da Conitec ou de órgão internacional reconhecido.
Além dessas normas, o Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra práticas abusivas por parte das operadoras de saúde.
Justiça obriga plano a fornecer Koselugo a paciente com NF1
Diante da recusa da operadora, a equipe jurídica do paciente ingressou com pedido liminar na Justiça. O juiz Bruno Paes Straforini, da 5ª Vara Cível de Barueri, determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de até 10 dias.
Essa decisão pode abrir caminho para que outros pacientes com neurofibromatose tipo 1 também obtenham o tratamento necessário.
O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento?
Se você ou um familiar sofre com neurofibromatose e teve o Koselugo negado, saiba que há meios legais para garantir esse direito. Procure orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar o caso e tomar as medidas adequadas, inclusive com ação judicial, se necessário.
Consumidor Moderno | Natália Oliveira | 07/3/2023 | Rafael Robba
Mensalidades de planos de saúde coletivos começam a ser reajustadas. Falta de controle da ANS faz consumidor procurar ajuda na Justiça
Quando acaba o carnaval, costumamos falar que “o ano enfim começou”: isso vale para bem e para mal. Os clientes dos planos de saúde começaram a receber os reajustes anuais das operadoras. E para variar, não vão passar despercebidos. Os reajustes dos planos de saúde coletivos quase todos os anos superam, e muito, a inflação. Desta vez, não será diferente.
Rafael Robba
Vilhena Silva Advogados
Segundo um levantamento feito pelo escritório de advocacia Vilhena Silva, em alguns planos coletivos, o aumento da mensalidade poderá chegar a mais de 40%. Segundo especialistas, a falta de uma regulamentação rigorosa por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre esse tipo de plano tem permitido que as operadoras de saúde pratiquem aumentos cada vez mais abusivos.
O UOL chegou a contar o caso do advogado e corretor de seguros Marcos Galantier D’Agostini, de 71. O idoso vai entrar na Justiça contra o plano de saúde pela terceira vez em seis anos. Desta vez, ele reclama de um reajuste de 42% na mensalidade em fevereiro. O valor passou de R$ 4.000 para R$ 5.680.
“É uma luta constante, é chato, gasto com advogado, muitas vezes tenho que pagar a mensalidade até que o juiz confirme o entendimento de que não podem aplicar 42% sem justificativa”, disse Marcos Galantier D’Agostini, ao portal de notícias. O corretor não quer trocar de plano de saúde, porque tem a mesma apólice há cerca de 30 anos. O problema é que nos planos coletivos, por adesão, como é o caso de Marcos, e também em planos empresariais os reajustes são determinados pelas próprias operadoras.
O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, afirma à Consumidor Moderno que sem limitação para os reajustes anuais fica a critério das empresas o aumento que será repassado para os consumidores. No caso dos planos coletivos empresariais, a negociação também é feita diretamente entre a empresa contratante e a operadora. No entanto, Robba lembra que são raros os casos de redução no percentual estipulado. Para o advogado, as operadoras não são transparentes quanto aos custos envolvidos e prejudicam a relação de consumo.
– Ainda que o reajuste esteja previsto em contrato, os dados utilizados pelas operadoras para apurar o índice do reajuste não são acessíveis às empresas contratantes, pois carecem de transparência. Elas ficam impossibilitadas de questionar o índice por não terem acesso à base de dados utilizada pela operadora para chegar ao percentual de aumento. Essa prática deveria ser analisada com mais intensidade por parte da ANS, que poderia fazer uma auditoria para verificar essas informações econômico-financeiras das operadoras, defende o advogado.
Atualmente, 80% da população coberta por planos de saúde possui contratos coletivos, ou seja, com reajustes livres. A insegurança com aumentos abusivos na mensalidade tem gerado uma demanda elevada na judicialização do setor.
De acordo com Robba, já há jurisprudência consolidada nos tribunais sobre o tema, obrigando os convênios a justificarem quais são os custos que levaram à aplicação dos reajustes. O advogado explica que nenhuma operadora até hoje foi capaz de demonstrar transparência nos cálculos.
– Cada vez mais os consumidores têm procurado a justiça para buscar uma forma de reverter esses aumentos injustificáveis. A falta de clareza e transparência que comprovem a necessidade do índice aplicado demonstra uma prática abusiva no entendimento do judiciário, que obriga que o reajuste seja estabelecido de acordo com o índice determinado pela ANS para os planos individuais e familiares.
Todos os anos, os planos individuais e familiares são reajustados de acordo com o que é determinado pela ANS. Em 2022, os consumidores amargaram um aumento de 15,5%, maior em 22 anos.
Decisão Favorável | Matheus Lima Read more »
Veja Saúde | Tatiana Kota | 02/3/2023
Consumidor se sente perdido quando decide fazer a migração do convênio. Nossa colunista explica as regras para conseguir a alteração sem sair no prejuízo
Tatiana Kota – Vilhena Silva Advogados
Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou os dados de contratação de convênios médicos e trocas de planos de saúde referentes a 2022.
De acordo com o órgão, mais de 300 mil consultas de compatibilidade entre o plano de origem e o plano de destino foram simuladas no Guia de Planos de Saúde.
O alto custo com o plano de saúde é o principal motivo que faz o consumidor procurar a mudança de operadora.
Essa parcela de beneficiários possui planos coletivos por adesão ou empresariais, que são aqueles contratos sem regulação da ANS. Com isso, não são poucas as surpresas ao receberem reajustes anuais cada vez mais exorbitantes, que giram em torno de 29%.
Nessa tentativa de alteração de convênio médico, surgem os principais imbróglios do setor de saúde suplementar
Na maioria das vezes, as operadoras exigem o cumprimento de novas carências e cobertura parcial temporária de doença preexistente para a mudança de plano, mesmo quando o beneficiário já tenha preenchido todos os requisitos para o exercício da portabilidade.
A regra de portabilidade de carências permite a troca de plano a qualquer momento, sem exigência de cumprimento de carências e cobertura parcial temporária de 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos decorrentes da doença ou lesão preexistente.
Os principais requisitos são:
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- O plano atual deve ter sido contratado após 1/01/1999 ou ter sido adaptado à Lei nº
9.656/98; - O contrato deve estar ativo;
- O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
- O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano;
- Os planos devem ser compatíveis (pesquisa realizada no Guia ANS de Planos de Saúde disponível no site da ANS)
- O plano atual deve ter sido contratado após 1/01/1999 ou ter sido adaptado à Lei nº
O tempo mínimo exigido no plano de origem é de dois anos, mas, para o cumprimento de cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente, o período deve ser de três anos. No caso de segunda portabilidade, o prazo é reduzido para um ano.
Vale lembrar que a portabilidade não poderá ser exercida se o beneficiário estiver internado. Por isso, é necessário ter alta hospitalar para requerer a migração para outro plano.
É importante observar que a compatibilidade por faixa de preço não será exigida quando a portabilidade for realizada de um plano empresarial para outro plano da mesma modalidade, nas portabilidades especiais, extraordinárias e por extinção do vínculo do beneficiário.
Além disso, a regra é flexibilizada e pode ser solicitada dentro do prazo de 60 dias, contados a partir do momento da ciência, nos seguintes casos:
- Cancelamento do plano coletivo pela operadora ou pela pessoa jurídica contratante (empresa ou associação);
- Falecimento do titular do plano;
- Desligamento do titular (por demissão com ou sem justa causa, exoneração, aposentadoria, ou pedido de demissão);
- Perda da condição de dependente no plano do titular
Apesar de a portabilidade de carências estar devidamente regulamentada, na prática, os consumidores se sentem desamparados pela dificuldade em efetivá-la após a consulta no site da ANS.
Um dos problemas é o estímulo ao erro. A portabilidade é exercida individualmente pela pessoa física, entretanto, muitos usuários são impedidos de ingressar com isenção de carências em planos empresariais, seja por conta da idade avançada ou doença preexistente, o que é proibido pelo art. 14 da Lei 9656/98.
Esse é apenas um dos exemplos de casos em que o consumidor é prejudicado. Há, inclusive, uma súmula da ANS que corrobora o entendimento de que é ilegal a exigência de recontagem de carência ao considerar todos os prazos já cumpridos dentro da mesma operadora.
No caso de recusa, a alternativa para o consumidor é buscar acolhimento do Poder Judiciário para resguardar seus direitos.
Diante de obstáculos diversos, é evidente que os interesses dos consumidores estão sendo negligenciados, sendo primordial conhecer os direitos para não serem ludibriados pelos planos de saúde.
