Migalhas | Redação | 30.07.2024
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O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.
Na maioria dos contratos firmados com as operadoras, é comum a existência da cláusula que delimita o valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares. Porém, são cláusulas contratuais de difícil compreensão para o consumidor, apoiadas em fórmulas obscuras e cálculos genéricos.
Ocorre que, ao solicitar o reembolso, os beneficiários são surpreendidos com o recebimento de valores irrisórios, muito abaixo do valor esperado. Nesse caso, o consumidor não consegue aferir com clareza o critério usado pela operadora para definição desses valores.
A maneira questionável com que as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é importante que o consumidor analise seu contrato minuciosamente, para não haver ameaça aos seus direitos em razão de condutas abusivas das operadoras.
Beneficiária pagou R$ 121.000,00 de procedimento cirúrgico e recebeu APENAS 22% de reembolso. Entenda o caso.
Uma senhora diagnosticada com grave tumor cerebral foi submetida a procedimento cirúrgico que envolveu uma equipe especializada em neurofisiologia. Passado o procedimento, a beneficiária arcou com o pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 121.000,00.
Embora os procedimentos médicos tenham sido realizados em hospital credenciado pelo plano de saúde, ao solicitar o reembolso de honorários e despesas hospitalares, a beneficiária foi surpreendida com a ínfima quantia de R$ 26.955,14.
Sem justificativas ou esclarecimentos por parte do plano de saúde referente aos parâmetros utilizados nos cálculos de reembolso, a beneficiária se sentiu desamparada e explorada. Dessa forma, não viu outra solução senão acionar o Poder Judiciário para obter o reembolso do valor integral gasto.
JUSTIÇA DETERMINA REEMBOLSO DE HONORÁRIOS E DESPESAS HOSPITALARES
A Justiça entendeu que o reembolso deveria ser integral. Ao analisar o caso, o Juiz da 38ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o reembolso integral dos honorários médicos. “Assim, a autora faz jus ao reembolso da diferença dos valores pagos aos profissionais que integraram a equipe médica”, salientou o juiz.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável aos beneficiários em outras decisões.
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de reembolso integral de honorários médicos e despesas hospitalares referentes à realização de cateterismo cardíaco. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores dos reembolsos. Ausência de clareza e de informação acerca dos coeficientes para cálculo do reembolso. Desequilíbrio contratual. Sucumbência exclusiva da ré. Sentença reformada. Recurso provido. Apelação 1014114-06.2014.8.26.0011, 6ª Câmara de Direito Privado. Relator: Ana Lucia Romanhole Martucci, DJ: 15/12/2015” (g.n).
Portanto, a abusividade não está apenas na limitação do reembolso previsto em contrato, mas também na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores dos honorários médicos.
DECISÃO STJ: Ação para reembolso de despesas médico-hospitalares por plano de saúde prescreve em dez anos
SE HOUVE UM REEMBOLSO ÍNFIMO, O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora para conferir o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e a discrepância dos valores; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
Por Daniela Castro
InfoMoney | Gilmara Santos | 15.07.2024
Medicamento Soliris (Eculizumab): Plano de saúde é obrigado a custear transplante. Uma criança de apenas 7 anos foi diagnosticada com um câncer raro, que afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. O neuroblastoma, que, embora pouco prevalente, é o terceiro mais comum na infância e adolescência, progrediu de forma rápida e atingiu também outras partes do organismo. A menina passou a enfrentar também uma metástase óssea.
Diante do quadro, as médicas que atendem a menina recomendaram, além de tratamento quimioterápico, dois transplantes de medula óssea, em intervalo de seis semanas, que ajudariam a aumentar a sobrevida da paciente.
Como o neuroblastoma consta na Classificação Internacional de Doenças (CID-11) e seu tratamento deve ser coberto pelas operadoras de saúde, os pais não tiveram dificuldades em realizar a primeira cirurgia pelo plano. A surpresa aconteceu com a negativa da segunda operação.
JUSTIÇA DETERMINA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE NEGADO POR OPERADORA
A operadora alegou que o hospital onde seria realizada a segunda cirurgia não estava na lista de unidades credenciadas para o procedimento. O argumento não é minimamente coerente, já que a primeira operação foi feita exatamente no mesmo local.
Leia também: Planos de saúde são obrigados a custear home care em contratos com direito a internação hospitalar
Os pais acionaram a Justiça para garantir à menina o segundo transplante. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de tutela antecipada, e o juiz Valentino Aparecido de Andrade, da 1ª Vara Cível, determinou que a cirurgia fosse feita no hospital pretendido pela família.
OPERADORA DRIBLA OBRIGAÇÃO DE FORNECER SOLIRIS
Os transplantes foram realizados, mas a criança teve complicações no tratamento e precisou ser medicada com Eculizumab (Soliris), que é um medicamento órfão, ou seja, o único existente para curar determinado problema. Foi solicitado que o plano de saúde fornecesse o remédio.
Como o Soliris tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a operadora, ciente de que precisava pagar pelo medicamento prescrito pelas oncologistas pediátricas, não se furtou a autorizar sua importação. Mas encontrou outra forma de burlar sua obrigação de fornecê-lo. Alegou que não conseguiria adquirir o remédio a tempo de garantir sua correta aplicação na paciente de 7 anos.
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Segundo a advogada Letícia Mastrocola, o plano de saúde afirmou que demoraria mais de 30 dias para conseguir o Soliris, um prazo que a menina não poderia esperar. Tratava-se de uma desculpa fantasiosa, já que os pais da menina, que, sem outra alternativa, se encarregaram da importação, conseguiram trazer o remédio ao Brasil em cerca de 15 dias.
Depois de terem gastado R$ 136.861,93 na compra de oito doses, os pais da paciente acionaram a Justiça para que a quantia fosse ressarcida pelo plano de saúde. Eles também pediram o pagamento de R$ R$ 188.010,43, valor de doses que conseguiram emprestadas e precisavam restituir. A equipe jurídica conseguiu que, ao longo da ação, que os R$ 324.872,36 gastos com o Soliris fossem restituídos pela operadora.
Por isso, por mais que pareça difícil, é preciso sempre buscar por seus direitos. Nem sempre o plano de saúde nega o que é obrigado a fornecer ou custear, mas impões dificuldades para driblar o que deveria garantir. Fique atento!
Se há um relatório médico detalhado, justificando que o hospital de retaguarda é o melhor para o paciente, o plano de saúde não pode se negar a cobrir o serviço.
O QUE É HOSPITAL DE RETAGUARDA?
Hospital ou clínica de retaguarda é um sistema utilizado para promover a saúde de pacientes com doenças crônicas. O serviço de retaguarda é aplicado em casos de doenças que demandam longos períodos de tratamento. Além disso, o ambiente e o atendimento são totalmente personalizados e individualizados, visando atender as necessidades específicas dos pacientes.
PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA EM CLÍNICA DE RETAGUARDA
Uma senhora idosa, acometida por síndrome demencial e totalmente incapaz para realizar as atividades diárias, recebeu prescrição médica para internação em hospital de retaguarda.
Ao longo dos anos, a idosa sofreu perdas funcionais importantes, necessitando de assistência de enfermagem especializada 24 horas por dia, fisioterapia motora e respiratória para evitar prejuízos funcionais maiores. Conforme o relatório médico, a paciente se encontrava impossibilitada de deixar o hospital de retaguarda.
No momento da internação, a família da paciente acionou o plano de saúde para custear as despesas. Apesar da longa relação contratual com o convênio, realizando pontualmente o pagamento das mensalidades e acreditando que estariam resguardados naquele momento, a cobertura de internação foi negada.
Desde então, a fim de proporcionar a sobrevivência da idosa, a família passou a arcar com os custos do tratamento de forma particular. Contudo, a situação financeira se tornou insustentável.
Dessa forma, impossibilitados de arcar com os custos da internação e diante do delicado estado de saúde da idosa, não restou outra alternativa à família, senão ingressar com ação judicial contra o plano de saúde.
FAMÍLIA DE PACIENTE INTERNADO EM CLÍNICA DE RETAGUARDA BUSCA AMPARO NA JUSTIÇA
Com todos os documentos em mãos e suportados por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a família deu início ao pedido de liminar. Nesse caso, os advogados exigiram que o plano de saúde autorizasse e custeasse a cobertura integral no hospital de retaguarda, com prioridade de tramitação devido à condição de saúde da paciente.
Ao analisar o caso, a juíza da 29ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que em razão do quadro clínico da idosa e risco à sua própria vida, o plano de saúde deveria custear o tratamento médico em clínica de retaguarda, conforme relatório médico.
Leia mais: Home Care pelo plano de saúde e o direito do paciente
Portanto, se há prescrição médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a vida do paciente, a internação em hospital de retaguarda tem cobertura pelo plano de saúde. A negativa sob justificativa de exclusão contratual é considerada abusiva.
Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais adequado para o paciente, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007).
O GLOBO | Leticia Lopes – Rio de Janeiro | 08.04.24 Read more »
Direito ao medicamento Xeljanz pelo plano de saúde. Apesar do medicamento Xeljanz® ser aprovado pela Anvisa, os planos de saúde se recusam a custeá-lo. Os convênios alegam que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usam esse argumento para NEGAR a cobertura. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o exame. A negativa é considerada abusiva.
Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.
Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
XELJANZ® É FORNECIDO PELAS FARMÁCIAS DE ALTO CUSTO DO SUS
O Ministério da Saúde incorporou o medicamento Xeljanz® na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Porém, o paciente deverá seguir os critérios regulatórios do protocolo de tratamento para artrite reumatoide, psoriásica ou colite ulcerosa.
Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado. O procedimento é simples: o paciente apresenta um pedido informando que ele preenche todos os requisitos para receber o medicamento. Lembrando, que o pedido médico deve estar anexado ao documento.
Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, que é o envio do requerimento administrativo.
SOBRE O MEDICAMENTO XELJANZ® (TOFACITINIBE)
Xeljanz® (tofacitinibe) é um medicamento indicado no tratamento da artrite reumatoide e psoriásica, doenças autoimunes que causam inflamações das articulações. Xeljanz® é igualmente utilizado no tratamento de adultos com colite ulcerosa, uma doença que provoca inflamação e úlceras no revestimento do intestino.
A substância ativa de Xeljanz®, o citrato de tofacitinibe, atua através do bloqueio da ação das enzimas conhecidas como janus quinases. Essas enzimas desempenham um papel importante no processo de inflamação que ocorre na artrite reumatoide e psoriásica, bem como na colite ulcerosa. Ao bloquear a ação das enzimas, o tofacitinibe ajuda a reduzir a inflamação e outros sintomas destas doenças.
Xeljanz® (tofacitinibe) tem aprovação da Anvisa. Primeiramente, em 2014, a Anvisa aprovou Xeljanz® para o tratamento de adultos com artrite reumatoide que tiveram intolerância ou não responderam adequadamente às terapias anteriores. Quatro anos depois, em 2018, baseado nos resultados de eficácia e segurança, a aprovação foi estendida também para artrite psoriásica. E recentemente, em 2019, a agência ampliou a indicação do medicamento para colite ulcerativa moderada a grave.
Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
