Seus direitos | Contratando um novo plano de saúde Read more »

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Seus direitos
Enunciado do Conselho da Justiça Federal deve orientar decisões judiciais sobre o assunto
Os planos de saúde estão sempre no pódio quando o assunto é reclamação dos consumidores. E nos últimos meses queixas sobre a rescisão unilateral dos contratos têm sido muito mais frequente. De acordo com dados do Procon-SP, em janeiro foram registradas 48 reclamações alterações/rescisão de contrato sem solicitação. Este número saltou para 130 queixas em maio e caiu para 53 em julho. Diante deste cenário, várias ações estão sendo tomadas tanto no âmbito legislativo quanto no judiciário para tentar garantir os direitos dos consumidores.
A situação levou, por exemplo, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira (PP-AL), a anunciar no fim de maio um acordo com operadoras de planos de saúde para suspender cancelamentos relacionados a algumas doenças e transtornos. E no mês passado, a Comissão de Defesa do Consumidor da Câmara dos Deputados aprovou projeto de lei que proíbe as operadoras de cancelarem unilateralmente os planos de saúde em situações de emergência ou urgência, independentemente do tipo de assistência médica contratada. A rescisão unilateral só será possível em caso de inadimplência do consumidor por mais de 90 dias, após notificação do beneficiário para pagamento.
E mais recentemente, o Conselho da Justiça Federal um caderno com 47 entendimentos relacionados ao direito à saúde que devem servir de referência para decisões judiciais.
Um desses entendimentos consta no enunciado 14, que prevê que é nula a cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, sem motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários.
Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Idec, avalia que a rescisão unilateral dos contratos é uma prática abusiva. “Há muito tempo o Idec reivindica avanços nesses sentidos, pleiteando que ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) avance na regulação do tema e coloque os planos coletivos no mesmo patamar dos individuais”, diz.
“A regulação dos planos individuais foi tão bem sucedida para proteger consumidores, que eles ficam indisponíveis no mercado. Muitas vezes consumidor não é vinculado a empresarial, na prática, os contratos acabam sendo individuais, porque não é plano contratado no mesmo pé de igualdade dentre empresas”, complementa Marina.
A estimativa é que mais de 80% dos planos de saúde atualmente são contratos coletivos empresariais ou planos coletivos por adesão e apenas 20% são dos modelos individuais.
Maria Feitosa, especialista em defesa do consumidor do Procon-SP, também considera o enunciado positivo porque vai direcionar as decisões futuras na Justiça, sendo um norte para que siga neste sentido.
“É importante equiparar o planto coletivo com poucas vidas com o individual, porque é uma realidade é diferente. Um plano de 2, 3 ou 5 vidas é, na sua concepção, individual”, diz Maria Feitosa.
Equilíbrio na relação
Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, considera que os enunciados desempenham um papel muito importante ao mostrar que há
um desequilíbrio na relação entre consumidores e planos de saúde. Ele explica que, embora não vinculativos, ou seja, embora não tenham a obrigação de serem seguidos, ajudam a orientar as decisões judiciais em diferentes instâncias, incluindo o STJ.
“Não é de hoje que os planos de saúde criam obstáculos para muitas questões. Especificamente, enunciados que tratam da transparência nos reajustes, da rescisão unilateral de contratos com menos de 30 vidas e da facilitação da portabilidade de carências visam proteger os consumidores contra práticas desleais e dar mais transparência à relação entre o consumidor e as empresas”, diz o advogado.
“Se aplicados, entendo que isso ajuda a fortalecer a confiança do consumidor e dar mais proteção. Dessa forma, conseguiremos até reduzir a judicialização, uma vez que o mercado pode perceber que práticas inadequadas têm sido derrubadas pela Justiça”, complementa Fernandes.
O fato do medicamento Xolair (Omalizumabe) não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.
Uma jovem beneficiária recebeu o grave diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea – UCE, que é uma doença caracterizada pela ocorrência de coceira, vermelhidão, inchaço da pele e prurido intenso.
Como a paciente não respondia a remédios antialérgicos comuns, o médico prescreveu o medicamento Xolair (Omalizumabe) para combater o processo inflamatório das urticárias, diminuir a frequência e a intensidade dos sintomas, com risco mínimo de efeitos adversos.
Conforme bula do Xolair (Omalizumabe), o fármaco é uma imunoterapia inespecífica anti-IgE indicado para pacientes com asma alérgica persistente, moderada a grave, cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios (CI).
Plano de saúde nega medicamento Xolair (Omalizumabe) para paciente com Urticária Crônica Espontânea
Tatiana Kota – Advogada especialista em Direito à saúde – Vilhena Silva Advogados
Considerando o alto custo por dose, além da impossibilidade de adquirir o medicamento por meios próprios, o plano de saúde foi acionado para fornecimento do fármaco.
Para sua surpresa, o convênio médico se recusou a cobrir a terapêutica, ministrada em ambiente hospitalar, sob alegação de ausência de cobertura contratual.
Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que o fato do medicamento não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.
E ainda, é dever do médico que acompanha o paciente lhe prescrever aquilo que entende por melhor e eficaz ao seu tratamento, sendo este o único profissional capacitado para este fim, não podendo a seguradora limitar a cobertura contratual visando única e exclusivamente seu interesse econômico, deixando de lado a saúde do beneficiário.
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “… Daí por que, insista-se, em análise em cognição sumária do feito, se inferem presentes, no caso, os requisitos legais para a concessão da medida antecipatória, que fica, assim, deferida para que a ré garanta a cobertura da autora com medicamento XOLAIR® (OMALIZUMABE)” (fl. 24), solicitado pelo Médico da autora, em estabelecimento de sua rede credenciada ou nos estabelecimentos apontados pela autora (Centro de Infusão e Terapia Imunobiológica), no prazo máximo de 15 dias, sob pena de multa diária de trezentos reais, limitada ao valor da causa.”.
Contudo, é de se destacar o teor das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça, restando a matéria pacificada no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Atualização: Xolair (Omalizumabe) é incluído no Rol da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Xolair (Omalizumabe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
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Direito ao medicamento Enzalutamida (Xtandi) | Seus Direitos
Correio Braziliense | Ana Maria Campos