Preço plano de saúde; reajuste plano de saúde

Plano de saúde, cada vez mais caro

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Valor Econômico | Por Beth Koike, De São Paulo –

O reajuste médio dos planos de saúde empresariais, modalidade que representa 67% do setor, deve ser de 19% neste ano, de acordo com dados da consultoria Aon.

Trata-se de um percentual acima do aumento de 17,9% aplicado em 2017. O argumento das operadoras de planos de saúde é que a introdução de novas tecnologias, o envelhecimento da população e o uso excessivo dos convênios médicos puxam para cima o custo da saúde, conhecido no setor como inflação médica. No entanto, outras modalidades de planos de saúde que enfrentam esse mesmo cenário está praticando reajustes menores em relação ao índice adotado em 2017.

No plano individual, a correção neste ano será de 10%, o que representa uma redução de 3,55 pontos percentuais. Os planos de saúde coletivos por adesão estão aumentando em média 18%, contra 22% do ano passado.

Chama atenção também que um dos critérios considerados para calcular o reajuste dos convênios individuais é a variação dos custos médicos hospitalares dos planos empresariais.

A diferença fica ainda mais gritante quando se considera que a inflação medida pelo IPCA fechou em 2,95% em 2017. Despesas como aluguel e dissídios de funcionários, que acompanham a inflação geral, poderiam ajudar a baixar o custo, mas a Abramge, entidade que representa as operadoras, justifica que os ganhos foram impactados negativamente pela queda de 5,3% no número de usuários, enquanto a quantidade de exames e terapias avançou 11,9% e 24%, respectivamente, de 2014 a 2016.

Considerando o acumulado entre 2013 e 2018, o preço do plano empresarial aumentou 158,35% e do convênio individual, 92,59%. Nesse período, os preços de serviços de saúde, que compõem o IPCA, variaram 79,65%, enquanto o próprio IPCA subiu 41,93%.

Diante de um cenário com índices tão distintos, afloram questionamentos sobre qual o indicador mais adequado para precificar os planos. Neste mês, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou um acréscimo de 10% no preço dos convênios voltados à pessoa física. O Idec, organização de defesa do consumidor, questionou e entrou na Justiça defendendo um reajuste de 5,7%, com base no IPCA-Saúde (que leva em consideração também produtos como óculos de grau e por isso é inferior ao IPCA-Serviços de Saúde). O caso chegou ao Tribunal Regional Federal (TRF) que manteve o percentual proposto pela ANS.

 

Indicadores

Há algum tempo interlocutores da área da saúde vêm sugerindo a criação de um indicador que sirva de balizador, a fim de evitar o atual problema. As conversas, no entanto, nunca avançaram. “O setor da saúde suplementar carece de um índice de referência que reflita o real custo da saúde no Brasil. Os atuais indicadores, além de confundirem a cabeça do consumidor, não cabem mais no seu bolso. Um índice dessa natureza vai fomentar uma saudável competição dentro do setor, em prol dos consumidores e das empresas mais eficientes”, disse José Seripieri Junior, fundador da Qualicorp, administradora de planos coletivos por adesão. Para a Abramge, a criação de um indicador dessa natureza vai engessar o setor. “Todo mercado regulado concentra, engessa, tira a liberdade e acaba aumentando o preço”, disse Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge.

Os questionamentos devem se agravar com o percentual médio de 19% pleiteado neste ano pelas operadoras para planos empresariais – o benefício representa a segunda maior despesa da área de recursos humanos, ficando atrás apenas da folha de pagamento. A negociação entre operadoras e as companhias contratantes do benefício é livre, ou seja, há espaço para embates que podem chegar à Justiça. “O número de ações contra o reajuste dos planos vêm aumentando. O problema é que falta transparência por parte das operadoras, que não deixam claro quais os critérios adotados para se chegar aos índices de reajuste”, disse o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados.

Cobrança de 40% de procedimentos médicos pode dobrar mensalidade de plano de saúde

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A possibilidade de cobrança de 40% do valor dos procedimentos médicos dos usuários de planos de saúde preocupa as entidades de defesa do consumidor. As novas regras para franquia e coparticipação da Agência Nacional Saúde Suplementar (ANS), publicadas hoje no Diário Oficial da União, limitam a cobrança extra ao valor da mensalidade. Ou seja, quem tem um plano individual com mensalidade de R$ 500 pode pagar por mês até o mesmo valor de franquia e coparticipação, o que pode resultar num pagamento mensal à operadora de mil reais.

Para Paulo Miguel, diretor executivo do Procon-SP, a expansão do limite de coparticipação de 30% para 40% é absurda:

— Queria saber se a ANS fez alguma avaliação sobre a capacidade de reserva financeira dos usuários de planos de saúde para saber se eles têm condição de arcar com esses custos? Esse percentual é absurdo. O governo muda regras de cartão de crédito e cheque especial dizendo que quer diminuir o endividamento e empurra goela abaixo essas novas normas de plano de saúde que podem deixar o consumidor endividado de vez.

Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), não há justificativa técnica para um percentual de coparticipação de 40%.

— O dobro da mensalidade é muita coisa, mesmo com o limitador anual. A pessoa quando contrata um plano de saúde já escolhe um de mensalidade máxima que consegue pagar sem comprometer suas outras prioridades. E ela não vai saber com clareza que aquele plano pude custar em um ano inteiro o dobro do valor contratado — ressalta a advogada Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em Saúde do Idec.

Miguel e Ana Carolina também temem que o alto percentual de coparticipação nos procedimentos possam levar a redução do cuidado da saúde pelo consumidor.

— A pessoa que já está pagando franquia de procedimentos passados vai fazer como se precisar usar o plano novamente? — questiona a advogada do Idec.

Ana Carolina ressalta ainda o fato de a ANS não ter estabelecido regras para a forma de comunicar ao usuário do plano sobre as normas de cobrança de franquia e coparticipação:

— A ANS não se preocupou em dispor sobre regras de publicidade para esses planos que deixem claro o seu potencial de endividamento. A regulação ainda permite a cobrança de procedimentos de urgências e emergências.

O advogado especialista em direitos à saúde, Rafael Robba, concorda, e acrescenta que as operadoras precisam transmitir de forma clara e transparente, tanto na propaganda, quando no momento pré-contratual, quais são os valores aos quais o consumidor estará sujeito ao optar por um plano com franquia, com coparticipação ou sem tais mecanismos.

— É preciso que as operadoras transmitam de forma muito adequada esses novos parâmetros para que o consumidor entenda ao que estará sujeito e, assim, faça uma escolha consciente do que melhor atenda a seu perfil.

 

Robba ressalta que essa transparência não deve se limitar ao pré-contratual, mas é essencial para o momento da utilização do plano, já que a coparticipação, por exemplo, é um percentual do valor que o plano de saúde paga pelo procedimento ao prestador de serviço:

— Hoje, a gente não sabe quais são esses valores, quanto a operadora paga para o hospital ou para o médico pelo serviço que está sendo prestado ao usuário. Precisam dar transparência a esses valores, para que o consumidor saiba exatamente o que ele vai pagar quando faz um exame, quando vai a uma consulta. Essa questão da informação é muito sensível e é algo que a ANS precisa fiscalizar e punir os casos em que esses dados não são fornecidos ao cliente.

O advogado acrescenta que a ANS precisa adotar mecanismos para que os planos sem coparticipação e franquia não sumam do mercado, como aconteceu com os planos individuais e familiares.

Paulo Miguel também critica a cobrança em procedimentos de urgência e emergência e reforça a falta de participação das entidades de defesa do consumidor na formulação das regras de coparticipação e franquia:

— Não fomos ouvidos em momento algum. Criadas para proteger o consumidor, as agências reguladoras inverteram o seu papel.

Para a advogada do Idec, a forma como a ANS tratou da matéria revela que os instrumentos de participação social da agência são mecanismos pró-forma, que não proporcionam a efetiva consideração das demandas dos usuários.

 

Fonte: O Globo

cirurgia intrauterina pelo plano de saúde

Plano de saúde cobre cirurgia intrauterina para tratamento de mielomeningocele

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Ainda que não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as operadoras de planos e seguros saúde não podem restringir tratamentos quando há indicação médica expressa.

Uma paciente, com 23 (vinte e três) semanas de gestação, recebeu o diagnóstico de que seu filho apresentava mielomeningocele, defeito congênito que afeta a espinha dorsal, estando associado à hidrocefalia, herniação cerebral, comprometimento cognitivo e motor, além de disfunções do intestino e da bexiga.

Para diminuição das sequelas, foi indicada a realização de cirurgia fetal intrauterina de correção pré-natal, procedimento de alta complexidade que necessariamente deveria ser realizado até a 28ª (vigésima oitava) semana da gravidez.

Contudo, a operadora de plano de saúde do qual a paciente era beneficiária se recursou a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no supramencionado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco haveria cobertura contratual.

Em recente decisão liminar proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, reconheceu-se a presença dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito invocado pela pacienta e o perigo de dano caso se aguardasse o desfecho da ação para realização do tratamento, já que ultrapassaria o período gestacional indicado.

Na ação, a autora destacou que a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é causa impeditiva para cobertura do tratamento, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para sua paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme Súmulas 96 e 102, que dispõem, respectivamente, que “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” e “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Trata-se de grande conquista em prol do consumidor, com aplicação dos direitos básicos previstos em lei.

¹Mielomeningocele. https://www.neurocirurgia.com/content/mielomeningocele-cirurgia. Último acesso em 05/02/2018.

>> Decisão comentada por Patrícia Gomes Dantas, advogada bacharel em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, especialista em Direito Civil pela Escola Paulista da Magistratura e pós-graduada em Direito do Consumidor pela Escola Paulista da Magistratura – EPM. OAB: 310.886