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Jovem Pan | 28.09.2021 | Renata Severo
60% das queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e negativa de tratamento; dado é de uma pesquisa da Faculdade de Medicina da USP
Problemas entre planos de saúde e consumidores têm sido cada vez mais frequentes. Uma pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) aponta que, nos últimos dez anos, ações contra operadoras cresceram 391%. 60% dessas queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e também à negativa de tratamento. A advogada Renata Severo, especialista em direito à saúde, afirma que várias ações envolvem interpretações sobre o tratamento. “A gente fala de quimioterapia muitas vezes e vem negativa, falando que a quimioterapia oral não precisa ser coberta. Mas, na verdade, acaba sendo uma interpretação do contrato, favorável ao consumidor. Se não tiver expressamente no contrato que está excluído, a interpretação precisa ser favorável”, afirma Renata. Ela afirma ainda que vários beneficiários tentam solucionar o problema através da ANS, mas esse caminho é mais longo do que a entrar na justiça. Renata ressalta a importância do consumidor ler atentamente as cláusulas do contrato e estar ciente dos próprios direitos.
Renata Só Severo – Advogada.
Cláudio Guilherme e a esposa Maria Amélia descobriram, há dois anos, que o filho Gabriel, de 9 anos, tinha um tumor no cérebro, cuja cura só poderia ser atingida por meio de uma cirurgia. No entanto, o câncer estava localizado em uma área delicada e um procedimento cirúrgico poderia comprometer outras funções do cérebro. Por isso os médicos optaram por não fazer a remoção total do tumor. Gabriel permaneceu realizando consultas e exames de acompanhamento do quadro, tornando possível perceber, recentemente que o tumor estava crescendo.
Analisando todas as possibilidades, os médicos chegaram a conclusão de que o ideal seria dar início ao tratamento com a imunoterapia, técnica que tem o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e impedir que ele volte a crescer. Nesse momento, o Cláudio e a esposa encontraram um entrave burocrático com o plano de saúde. A medicação, que deve ser feita a cada 15 dias, custa mais de R$ 7 mil e a operadora negou a cobertura do procedimento. Cláudio afirma que o plano não especifica a cobertura do tratamento, mas paga caro por ele. Orientado pela clínica, Cláudio resolveu entrar na justiça.
“Deveria ser diferente esse processo. Deveria aprovar e eles discutirem se cobriria ou não. E não a gente ter que brigar para aprovar. Na verdade, como funciona, eu não ganhei o processo, só ganhei a liminar para começar o tratamento. E esse processo pode durar dois, três, quatro anos. Se deus quiser já vai até ter acabado o tratamento. Se eu perder o processo, aí, lá na frente, eu vou ver como eu vou pagar”, afirma. Cláudio recebeu uma liminar que saiu rápido. O documento obriga o plano a fornecer a medicação, mas o processo vai continuar e deve levar muitos até a resolução do caso.
Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar disse que a judicialização da saúde no Brasil é uma prática que cria efeitos negativos para todos os envolvidos e afeta direta e indiretamente mais de 48,4 milhões de beneficiários, resultando em pressão de custos sobre as mensalidades e a sustentabilidade do setor. Para o órgão, as empresas associadas à FenaSaúde seguem rigorosamente o que determina a legislação, sobretudo no que diz respeito às coberturas obrigatórias do rol definido pela ANS, que tem caráter taxativo. Procurada, a Agência Nacional de Saúde não quis se pronunciar.
*Com informações da repórter Camila Yunes
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Em 21 de setembro é celebrado o dia nacional de luta das pessoas com deficiência. A data é bem emblemática e revela as batalhas desse grupo de cidadãos em busca de seus direitos, como a aposentadoria da pessoa com deficiência, a qual tem previsão na constituição desde 1988, mas só foi regulamentada em 2013, por meio da Lei 142/2013 e do Decreto 8.145/2013.
Essa espécie de aposentadoria ainda é um pouco desconhecida pelos Segurados do regime de previdência social INSS, em razão de sua morosidade na regulamentação e pouca divulgação.
Conforme previsto em Lei e no Estatuto da Pessoa com Deficiência, considera-se pessoa com deficiência aquela que tem impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação pela e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.
Através desta aposentadoria é possível ao segurado se aposentar por idade ou tempo de contribuição menor ao tempo das demais modalidades de aposentadoria.
Na aposentadoria por idade, é possível ao homem se aposentar com 60 anos e à mulher com 55 anos, sendo necessário a realização de 180 contribuições, independentemente do tipo do grau de deficiência, que poderá ser leve, moderada ou grave, ou seja, haverá a redução de 5 anos em comparação à aposentadoria comum.
Já no caso de aposentadoria por tempo de contribuição, é possível que os homens se aposentem com 33, 29 ou 25 anos de contribuição e as mulheres com 28, 24 ou 20 anos de contribuição. Essa redução ocorre em razão do tipo de deficiência: nos casos de grau leve haverá redução de 2 anos, sendo grau moderado a redução será de 6 anos e nos casos de grau grave a redução poderá chegar a 10 anos.
Essa modalidade de aposentadoria pode representar uma grande redução com relação ao tempo para aposentadoria comum, que era de 35 anos de contribuição para homens e 30 anos para mulheres, antes da reforma da previdência.
Nos casos de aposentadoria por idade, o fator previdenciário só será aplicado se resultar em cálculo mais vantajoso para o segurado deficiente. Já no caso da aposentadoria por tempo de contribuição, a renda poderá variar de 70% a 100%, conforme o grau de deficiência apurado e o tempo de contribuição.
Para ter direito à aposentadoria da pessoa com deficiência, o segurado deverá passar por dois tipos de perícias para, então, o INSS informa se o segurado pode se aposentar por esta modalidade.
As espécies de perícias são médica e biopsicossocial. A avaliação ocorre através do índice de funcionalidade brasileiro IF-BR, cujo instrumento é utilizado para verificar e classificar a deficiência dos brasileiros.
Daniela Castro, advogada especialista em Direito Previdenciário.
A primeira parte do laudo trata-se do diagnóstico médico da deficiência, onde irá determinar qual é o tipo de deficiência, podendo ser motora, auditiva, intelectual/cognitiva, mental e visual. Com a avaliação realizada, serão descritos a CID-10 e a respectiva sequela que acarreta a deficiência.
A segunda perícia é a Biopsicossocial, ela avalia as condições internas e externas que a pessoa possui para a realização de diversas atividades que impactam em seu cotidiano e impendem sua participação plena na sociedade e em suas atividades.
O resultado é a soma de pontos que variam de 25 a 100, e referem-se aos domínios que este indivíduo possui. Resumindo, quanto mais pontos eles atingem, menor é a sua dependência para as práticas comuns de sua vida.
Por isso, mesmo que uma pessoa possua alguma deficiência, pode ser que ela não seja reconhecida como deficiente, pois as sequelas não implicam na redução de sua capacidade laboral em comparação com os indivíduos que não possuem alguma sequela.
Vale lembrar que essa aposentadoria, por ser relativamente nova, ainda enfrenta o desconhecimento de alguns peritos quanto à maneira de avaliação. Por isso, é prudente que o Segurado tenha documentos médicos e profissionais que demonstrem a deficiência, a fim de que seu pedido seja devidamente embasado.
Por fim, ao concluir o pedido de aposentadoria, o INSS apresenta o cálculo de tempo de contribuição do segurado como deficiente. Existindo alguma divergência, o segurado poderá recorrer da decisão, no entanto, caso o segurado não tenha atingido o tempo necessário, poderá aguardar o tempo faltante e realizar um novo pedido futuramente.
O importante é que os cidadãos deficientes conheçam os seus direitos e não deixem que as dificuldades criadas pelos órgãos os impeçam de usufruir de condições melhores. Na iminência de qualquer violação, procure um profissional de sua confiança.
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