Folha de S.Paulo | Ana Bottallo | 27.mar.2022 Read more »
Yahoo Finanças | 25/03/2022 | Caio Henrique Fernandes Read more »
O Globo | Pollyanna Bretas | 24/03/2022 | Caio Henrique Fernandes
Valor Econômico | Bárbara Pombo | 23/03/2022 | Caio Fernandes Read more »
Jota | Caio Fernandes | 22/03/2022
Corte deve retomar julgamento do tema nesta quarta (23)
Nesta quarta-feira (23/3), provavelmente será retomado o julgamento do Tema 1016 no Superior Tribunal de Justiça (STJ). A corte vai fixar a tese sobre a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária.
Após o início do julgamento, apenas o ministro relator, Paulo de Tarso Sanseverino, proferiu o seu voto. Em seguida, o julgamento foi adiado, em virtude do pedido de vista conjunta dos ministros Ricardo Villas Bôas Cueva e Nancy Andrighi.
A validade do reajuste por faixa etária em planos individuais e familiares já havia sido enfrentada pelo STJ, no julgamento do Tema Repetitivo nº 952, fixando-se a seguinte tese: “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.
No entanto, tal recurso repetitivo deixou de abranger os reajustes praticados pelos planos de saúde coletivos. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) instaurou um Incidente de Demandas Repetitivas (IRDR), no qual fixou duas teses, sendo a primeira: “TESE 1 – É válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade, nos contratos coletivos de plano de saúde (empresarial ou por adesão), celebrados a partir de 1.1.2004 ou adaptados à Resolução nº 63/03, da ANS, desde que (I) previsto em cláusula contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas, (II) estes estejam em consonância com a Resolução nº 63/03, da ANS, e (III) não sejam aplicados percentuais desarrazoados que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.
O IRDR teve uma segunda tese fixada: “TESE 2 – A interpretação correta do art. 3º, II, da Resolução nº 63/03, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.
Tendo em vista a complexidade do assunto, foi realizada audiência pública em fevereiro de 2020. Participaram economistas, membros do Ministério Público, da Defensoria Pública, representantes da ANS, representantes das operadoras de saúde, membros da sociedade civil, bem como os advogados das partes, incluindo o nosso escritório.
Assim, mesmo após a audiência pública e com todos os argumentos lançados, a tendência é que os demais ministros convirjam com o precedente já julgado para os casos de reajuste por faixa etária de planos de saúde individuais ou familiares.
O que se discute é que, embora o reajuste seja previsto em contrato, as operadoras de planos de saúde se utilizam de artifícios para deixar o maior percentual na última faixa etária.
Assim, o Tema 1016 deve também ter como tese a fixação de um ponto referente ao reajuste ser desarrazoado e que visa a expurgar o beneficiário aos 59 anos, vez que não ocorre a diluição, em todas as dez faixas etárias, dos reajustes por mudança de idade. O reajuste previsto para a faixa etária dos 59 anos ou mais constitui uma “cláusula de barreira”, pois impede a continuidade do consumidor idoso do plano de saúde.
Sobre essa questão, caso fixe a tese no Tema 1016 quanto ao respeito das normas vigentes, é necessário observar que os requisitos estabelecidos pelo art. 3.º da RN 63/03 da ANS não têm sido suficientes para impedir abusos por parte das operadoras, vez que são utilizados percentuais irrisórios ao longo da relação contratual e quando o beneficiário atinge os 59 anos, o percentual aplicado é impraticável.
Inclusive, o projeto de alteração da Lei 9.656/98, que tramita perante a Comissão Especial instaurada na Câmara dos Deputados, teve a preocupação de expressamente prever, na proposta de alteração do Art. 15 da referida lei, a necessidade de que os reajustes por mudança de faixa etária devem ser “distribuídos de forma equitativa e equilibrada entre as faixas”.
O que ocorre na prática é que a maioria dos beneficiários sofre aumentos de quase 100% aos 59 anos, e ainda terão de arcar com sucessivos reajustes por sinistralidade, que não raro beiram 20%. O acúmulo desses índices torna insustentável o pagamento do plano de saúde e inevitavelmente leva ao cancelamento do contrato.
A lógica da operadora ofende, inclusive, a própria ideia de mutualismo, que deve permear o plano de saúde, pois faz com que os jovens sejam pouco onerados (com percentuais de reajustes irrisórios) e os consumidores mais velhos sejam obrigados a arcar com mensalidades muito acima de sua capacidade financeira.
Conclui-se que a fixação da tese do Tema 1016 deve seguir três requisitos cumulativos: que o reajuste possua expressa previsão contratual; que observe as normas vigentes e que não seja desarrazoado, que não acarrete para o consumidor onerosidade excessiva e que não discrimine o consumidor idoso.
Jota | Adriana Maia | 20/03/2022
Debate teve início após CFO reconhecer harmonização orofacial como um tipo de especialidade da odontologia
Em 2019, por meio da Resolução 198/2019, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) reconheceu a harmonização orofacial como um tipo de especialidade da odontologia e possibilitou ao profissional fazer uso da toxina botulínica, preenchedores faciais e agregados leuco plaquetários autólogos na região da face e da boca, além de outras partes do rosto. A partir de então, essa questão se tornou um ponto controverso entre cirurgiões-dentistas e médicos: a quem compete a realização deste tipo de procedimento?
A resolução do CFO causou alvoroço na classe médica, que entrou com ação civil pública para impedir a extensão da área de desempenho do cirurgião-dentista. O principal órgão da classe, o Conselho Federal de Medicina (CFM), destaca que procedimentos estéticos invasivos devem ser realizados por médicos.
Em razão da polêmica, com a finalidade de regulamentar e definir os limites de atuação do cirurgião-dentista, o CFO, por intermédio da Resolução 230/2020, vedou ao profissional os seguintes procedimentos cirúrgicos na face: alectomia; blefaroplastia; cirurgia de castanhares ou lifting de sobrancelhas; otoplastia; rinoplastia e ritidoplastia ou “face lifiting”.
O CFO justificou a criação da vedação afirmando que, apesar de localizados na área anatômica de atuação da odontologia, determinados procedimentos ainda não constam no conteúdo programático dos cursos de graduação e pós-graduação da classe profissional, e citou a carência de literatura científica relacionada a esses procedimentos para a prática odontológica.
Outrossim, o enfoque do CFO foi o de impedir interpretações extensivas, equivocadamente atribuídas à expressão “áreas afins”, constante nas alíneas do artigo 3º da Resolução CFO-198/2019, como justificativa para a realização de procedimentos ainda não consagrados como prática desses profissionais.
Em razão da vedação, cinco cirurgiões-dentistas propuseram ação judicial com pedido de liminar perante o Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1). O objetivo era suspender a vedação prevista na Resolução 230/2020. Os profissionais defendem a ausência de competência do órgão federal para estabelecer quais os tipos de procedimentos os cirurgiões-dentistas estão habilitados a realizar. Eles alegam que cabe ao CFO tão somente fiscalizar o exercício da profissão e impor penalidade quando necessário, nos termos do artigo 11, da Lei 4.324/1964.
O juiz federal Marcelo Aguiar Machado, da 19ª Vara Cível da Seção Judiciária de Minas Gerais, indeferiu a tutela provisória pretendida, o que ensejou a interposição de agravo de instrumento pelos cirurgiões. Ao receber o agravo, o relator, desembargador federal Novély Vilanova, da 8ª Turma, concedeu em parte a tutela provisória recursal para suspender os efeitos da vedação prevista no art. 1º da resolução.
A fundamentação para o deferimento parcial da tutela provisória foi a de que não cabe ao CFO questionar a formação acadêmica dos graduados ou pós-graduados, vez que isso é atribuição do Conselho Federal de Educação (CFE), conforme Resolução n.º 3 de 21 de junho de 2021, editada com fundamento na Lei 9.394/1996, artigo 9º de “diretrizes e base de educação nacional”.
O CFO apresentou contraminuta ao agravo de instrumento, sob o argumento de que não houve excesso de poder regulamentar. Considera que a lei não estabelece possibilidade irrestrita de exercício profissional pelo cirurgião-dentista, tendo fixado certas condições, dentre as quais a relação de pertinência à odontologia.
No entanto, em razão da decisão proferida pelo desembargador, o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp) representou o magistrado perante o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e a Corregedoria do Tribunal Regional Federal da 1ª Região. O Cremesp alegou que a decisão causou grande perplexidade na comunidade médica e odontológica, posto que cirurgiões-dentistas não são treinados para realizar procedimentos invasivos no nariz, nas pálpebras, nas orelhas, e nas sobrancelhas de pacientes, notadamente quando as intervenções cirúrgicas em nada se relacionam com a área de atuação da profissão.
Também alega que os médicos, especialmente cirurgiões plásticos, recebem complexa capacitação para aperfeiçoarem a técnica e que a Lei do Ato Médico qualifica as intervenções cirúrgicas previstas no artigo 1º da Res. CFO n.º 230/2020 como atividades privativas de médicos.
Neste sentido, o Cremesp defende que a decisão do desembargador coloca a saúde pública em risco, favorece a insegurança jurídica, vilipendia autonomia assegurada por lei às autarquias profissionais e desrespeita a separação dos Poderes.
Percebe-se que o entrave está justamente em decidir qual é a limitação de atuação do cirurgião-dentista, e saber se os procedimentos vedados pelo artigo 1º da Resolução Normativa 230 do CFO são considerados atividades privativas dos médicos.
Como o recurso de agravo de instrumento e a representação contra o desembargador ainda não foram dirimidos, a divergência não está perto de acabar. Desta forma, para garantir ao especialista a adequada capacitação técnica, cabe ao CFE estabelecer as diretrizes curriculares nacionais nos cursos de graduação, pós-graduação e especialização em odontologia, de modo a fazer constar na grade curricular os procedimentos dos quais o cirurgião ficará habilitado no exercício de sua profissão.
O Globo | Camilla Alcântara | 19/03/2022 | Rafael Robba Read more »
G1 | 17/03/2022 Read more »
Direito ao medicamento Tocilizumabe (Actemra) para Arterite de Células Gigantes: entenda por que os planos de saúde não podem recusar custeio do tratamento.
Após ter apresentado uma repentina perda de peso e passado a se queixar de prostração e fraqueza, uma idosa de 88 anos foi diagnosticada com Arterite de Células Gigantes, uma doença autoimune que afeta artérias da cabeça, do pescoço e de partes superiores do corpo.
Além de provocar muito desconforto, como dores durante a realização de atividades cotidianas, como o simples ato de mastigar ou de pentear os cabelos, o problema pode levar a um comprometimento gravíssimo caso não seja tratado adequadamente.
Pacientes acometidos pela Arterite de Células Gigantes têm grandes chances de perder a visão. A cegueira pode ser momentânea, durante alguns minutos, ou definitiva, dependendo do caso.
Para evitar que a idosa sofresse esta consequência, a equipe médica recomendou o uso imediato de glicocorticoides, uma das alternativas de tratamento disponíveis. A paciente, no entanto, não respondeu bem à terapêutica. Com osteoporose e demência, ela apresentou piora da parte clínica.
Os médicos prescreveram, então, o uso de Tocilizumabe (Actemra), que tem eficácia reconhecida contra a Arterite de Células Gigantes. A recomendação era de que fosse aplicada uma injeção subcutânea a cada sete dias. A paciente respondeu bem ao novo medicamento e passou a fazer uso contínuo do remédio.
Conheça seus direitos
Como a idosa, que tem plano de saúde, precisava das injeções com urgência, pagou com recursos próprios as primeiras doses. Mas, como a Arterite de Células Grandes faz parte das doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento.
Ciente do seu direito, a idosa quis fazer valê-lo. Por isso, pediu que a operadora fizesse o reembolso da quantia já gasta (R$ 14.792,77) na aquisição das ampolas. Solicitou também que o fármaco passasse a ser fornecido pelo plano.
A surpresa veio quando a operadora se recusou, de forma abusiva, a fornecer o medicamento e realizar o reembolso dos R$ 14.792,77 já gastos pela idosa. O plano de saúde alegou que o Tocilizumabe, que possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e é indicado para o tratamento da Arterite de Células Gigantes, não fazia parte do rol da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS).
Entenda por que a negativa do plano de saúde de fornecer o Actemra (Tocilizumabe) é abusiva
São diversos os fatores que tornam a recusa absurda:
1) Já há um entendimento majoritário do Superior Tribunal de Justiça em relação ao caráter meramente exemplificativo do rol de medicamentos da ANS. A lista é apenas uma referência básica para a cobertura assistencial mínima que deve ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde. O fato de um medicamento não constar no rol da ANS não isenta os planos de saúde de custeá-lo. Por questões burocráticas, a agência nem sempre tem a agilidade necessária para incluir na relação novos remédios. O paciente não deve ser penalizado por isso. E as operadoras não podem tentar se valer desta lacuna para prejudicar os segurados, colocando muitas vezes suas vidas em risco.
2) Não cabe às operadoras de saúde indicar qual o melhor tratamento para um paciente. A idosa apresentou laudos e indicação de seus médicos para o uso de Tocilizumabe, cuja bula indica seu uso para Arterite de Células Gigantes. A decisão médica é sempre soberana. Vale lembrar a Súmula 102 do E.TJ/SP:
Súmula 102 do E. TJ/SP – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
3) O contrato entre a idosa e a seguradora segue as previsões da Lei n° 9.656/98, que determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), como a Arterite de Células Gigantes. O artigo 10, como se pode ver, não deixa dúvidas sobre o assunto:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…).
4) Não há exclusão contratual para a cobertura da doença da idosa, motivo pelo qual a operadora não pode se furtar de arcar com os custos dos procedimentos e tratamentos recomendados pelos médicos que acompanham a segurada.
Saiba como lutar pelos seus direitos
Advogada Renata Vilhena Silva
Diante do abuso, a idosa decidiu acionar a Justiça em busca dos seus direitos. A equipe jurídica que passou a atender a paciente ingressou com uma ação pedindo o reembolso da quantia gasta. A advogada Renata Vilhena Silva alegou que o artigo 12, inc. II, alínea “d” da Lei n.º 9.656/98 estabelece que o plano-referência, quando incluir internação hospitalar, deverá, obrigatoriamente, oferecer cobertura aos medicamentos prescritos, como foi o caso do Tocilizumabe.
A advogada também argumentou que, se o reembolso não fosse realizado, a operadora estaria incorrendo em enriquecimento ilícito.
‘’Autorizar que a Operadora não pague a integralidade de tal despesa, é o mesmo que premiar o enriquecimento ilícito, tendo em vista que a Requerente paga mensalmente os prêmios do plano de saúde”, disse Renata Vilhena Silva.
Na mesma ação, também foi requerido o fornecimento do medicamento. Mas, como o caso tinha caráter de urgência, já que as injeções necessárias são semanais e a idosa não podia aguardar, a advogada também entrou com um pedido de tutela antecipada, solicitando o custeio imediato do Tocilizumabe
Justiça garante fornecimento de Tociluzumabe
Diante do exposto, a juíza Paloma Moreira de Assis Carvalho, da 5 Vara Cível de São Paulo, não titubeou em determinar que a seguradora fornecesse o medicamento à idosa. Ela estipulou um prazo de 72 horas para que o plano de saúde começasse a entregar as injeções semanais necessárias ao tratamento.
Caso isso não acontecesse, ela determinou ainda que fossem sequestrados bens do plano que garantissem o valor necessário para a aquisição das ampolas.
Após a liminar determinar o fornecimento imediato do Tociluzumabe, a operadora do plano de saúde entrou em contato com a advogada da idosa em busca de um acordo. Ela já reembolsou a quantia paga pela paciente e se comprometeu a fornecer as injeções pelo período que for necessário.
A vitória da idosa se deu porque ela procurou seus direitos. Lute também pelos seus!
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Valor Econômico | Gilmara Santos | 16/03/2022 | Rafael Robba Read more »
