Tratamento de doenças raras pelo plano de saúde

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De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), as doenças raras se classificam como doenças que atingem até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, ou seja, 1,3 para cada 2 mil pessoas.

De maneira isolada, as doenças raras atingem representam um percentual pequeno, entretanto, se considerado o percentual mundial das mais de 8.000 doenças conhecidas e classificadas como raras, aproximadamente 8% da população mundial apresenta um tipo de doença, o que daria uma estimativa de mais de 11 milhões de pessoas somente no Brasil.

Os sinais e sintomas dessas doenças são similares a sintomas de doenças comuns, por isso, o diagnóstico deve ser feito com precisão, além de haver caracterização correta de cada uma dessas doenças raras, porém, ainda há defasagem na infraestrutura diagnóstica.

Outro grande problema enfrentado pelos portadores de doenças raras é o acesso ao tratamento, já que, nesses casos, a maioria dos medicamentos consiste no único tratamento disponível para aquela determinada doença, no entanto, demoram muito para serem registrados pela ANVISA e posteriormente incorporados pelo SUS.

Tratamento de doenças raras pelo plano de saúde: medicamentos tem valores muito elevados

Além disso, os medicamentos para doenças raras costumam ter valores muito elevados e, em muitos casos, precisam ser importados, pois não estão disponíveis para comercialização no Brasil.

Por isso, muitos portadores de doenças raras acabam buscando a justiça para terem acesso ao tratamento adequado, já que, pela constituição, o acesso ao tratamento e medicamentos é um direito da população.

Conhecer seus direitos é mais fácil do que você imagina! Se ainda restam dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados atua, exclusivamente, na área de Direito à Saúde.

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Medicamento MabThera (Rituximabe)

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Plano de saúde alega que o medicamento MabThera (Rituximabe) não está incluído no Rol da ANS ou que a prescrição médica é off label. Dessa forma, a operadora tenta se escorar nesses argumentos, negando a cobertura do medicamento. Por outro lado, o Poder Judiciário entende que a negativa é abusiva, e que o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente.

Importante esclarecer que o medicamento MabThera (Rituximabe) foi aprovado pela Anvisa em 1998, ou seja, trata-se de um medicamento consolidado pela comunidade médica. Além disso, conforme as pesquisas avançam, a Anvisa aprova novas indicações terapêuticas para esse medicamento.

PLANO DE SAÚDE NEGA A COBERTURA DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE)

Conheça os dois principais argumentos apresentados pelo plano de saúde na negativa ao medicamento: 

1) ROL DA ANS: o medicamento MabThera (Rituximabe) não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Sendo assim, se o medicamento não está incluído nessa lista, o plano de saúde nega a cobertura.

2) OFF LABEL: MabThera (Rituximabe) é indicado para diversos tratamentos, como Linfoma não Hodgkin, artrite reumatoide e leucemia linfoide crônica. Porém, muitos médicos indicam MabThera para outras terapêuticas que não constam na bula, ou seja, é um medicamento off label. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob o argumento de que se trata de tratamento experimental.

 

ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO DIANTE DOS ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE

Agora, saiba quais são os dois principais entendimentos apresentados pelo Poder Judiciário para determinar a cobertura do medicamento ao paciente:

1) PRESCRIÇÃO MÉDICA: se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido. Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

2) TRATAMENTO EXPERIMENTAL: A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

Nesse sentido, o TJSP determina na Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 

DIREITO AO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) PELO PLANO DE SAÚDE

Fica evidente que os argumentos apresentados pelos planos de saúde, diante do Poder Judiciário, são insuficientes e abusivos.

Assim, a recusa em fornecer um medicamento devidamente registrado pela Anvisa e receitado por um profissional competente, ainda que para utilização além daquela indicada na bula, caracteriza imposição de desvantagem excessiva ao consumidor. Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Por meio de uma liminar é possível obter a autorização imediata para o tratamento.

Questione os argumentos apresentados pelo convênio médico e procure os seus direitos. Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa da operadora por escrito e busque orientações com advogados especialistas na área de direito à saúde.

 

NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

 

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Unimed Ferj encerra contrato Rede D’Or

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Consumidor Moderno | Danielle Ruas | 4 min leitura

 

A rescisão desse contrato da Unimed Ferj gera incertezas para 500 mil beneficiários; qual é o impacto para quem está em atendimento?

 

Unimed Ferj anunciou o término do contrato com a Rede D’Or. Isso resultará na remoção de todos os hospitais da rede do rol de prestadores de saúde para seus clientes. Esta decisão terá efeito a partir de fevereiro. Especialistas afirmam que, para evitar prejuízos aos beneficiários, a operadora deverá incluir novos prestadores de serviço. Esses novos prestadores devem ser equivalentes na rede credenciada. A ideia é garantir que os pacientes em tratamento continuem a ser atendidos até a alta médica.

Entretanto, com a exclusão dos hospitais da rede, muitos beneficiários podem se deparar com a necessidade de buscar novas opções de atendimento. E, possivelmente, enfrentar a dificuldade de encontrar instituições que ofereçam serviços semelhantes em termos de qualidade e especialização. Ademais, a mudança pode gerar transtornos na continuidade do tratamento de pacientes que já estão em acompanhamento médico.

A transição para novos prestadores pode envolver a reavaliação de diagnósticos e a adaptação a novas equipes de saúde. Do ponto de vista da defesa do consumidor, isso pode ser preocupante, especialmente em casos de tratamentos complexos ou crônicos.

Nova Resolução da ANS

Com o intuito de evitar esse tipo de transtorno para os consumidores, é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS publicou a Resolução Normativa 585/2023, que começou a vigorar em 31 de dezembro de 2024.

Em suma, ela, estabelece novas regras para a alteração da rede hospitalar dos planos de saúde. As mudanças abrangem tanto a remoção quanto a substituição de hospitais, visando proporcionar maior transparência e segurança aos beneficiários. Com a nova normativa, os consumidores poderão mudar de operadora caso um hospital deixe de oferecer cobertura, sem obrigatoriedade de cumprir carência ou prazo mínimo de permanência, e sem a necessidade de escolher uma operadora na mesma faixa de preço.

Unimed Ferj versus Rede D’Or

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Analisando o caso da Unimed FerjRafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que essa ação configura um processo conhecido como “redimensionamento da rede por redução”. Esse processo ocorre quando uma operadora de plano de saúde opta por não renovar ou rescindir contratos com prestadores, como hospitais e clínicas, ou quando esses prestadores não desejam mais manter a parceria.

Robba esclarece que, nesse cenário, a operadora deve solicitar à ANS autorização para reduzir a rede de prestadores e demonstrar que os beneficiários não serão afetados.

Se a ANS não aprovar a redução, a operadora deve substituir os prestadores excluídos por outros equivalentes, conforme as diretrizes do órgão regulador. Nesse caso, a Unimed Ferj precisará credenciar novos hospitais ou obter autorização da ANS para realizar o redimensionamento de sua rede de prestadores. “Essa autorização é essencial para garantir que a operadora possa ajustar sua rede sem comprometer a qualidade do atendimento aos beneficiários”, explica o especialista em Direito em Saúde.

Pacientes em tratamento

Unimed Ferj conta com mais de 509 mil beneficiários, distribuídos em 131 mil contratos individuais e 378 mil contratos coletivos. Robba destaca que os pacientes que já estão em tratamento nos hospitais da Rede D’Or devem continuar recebendo o atendimento até sua alta médica. “Em outras palavras, os pacientes em tratamento não podem ter a assistência interrompida”.

Robba também ressalta que os beneficiários que se sentirem prejudicados por essas mudanças podem realizar a portabilidade sem precisar cumprir carências. Também é possível optar por um novo plano na mesma faixa de preço do anterior, de acordo com as novas normas da ANS que estão em vigor.

Unimed Ferj, que assumiu os usuários da Unimed-Rio, possui dívidas com hospitais e clínicas. Esses débitos ultrapassam os R$ 2 bilhões, de acordo com estimativas da Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), conforme divulgado pelo O Globo.

A partir de 18 de fevereiro, os seis hospitais credenciados da Rede D’Or na Unimed Ferj – Quinta D’Or, Norte D’Or, Oeste D’Or, Glória D’Or, Perinatal e Jutta Batista – não atenderão mais usuários da operadora.

Plano de saúde empresarial

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Na hora de escolher um plano de saúde para seus funcionários, toda empresa precisa equilibrar uma equação difícil: como oferecer o melhor benefício, mas sem comprometer o orçamento? Para isso, é preciso tomar alguns cuidados. O principal é entender as opções oferecidas pelas operadoras. Dependendo da modalidade contratada, é possível economizar sem prejuízo à qualidade do atendimento.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

Outro ponto importante é ficar atento aos abusos praticados pelos planos de saúde. Segundo o advogado Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, eles estão normalmente relacionados a aumentos muito acima do esperado ou até mesmo a quebra unilateral de contrato. Conheça mais sobre o assunto:

 

Saiba quais são os planos de saúde oferecidos no mercado:

Existem vários tipos de plano de saúde. Os planos coletivos empresariais, ou seja, aqueles oferecidos pelas empresas a seus funcionários, são os mais comuns e chegam a atingir quase 70% dos consumidores. Os outros se dividem entre os planos coletivos por adesão, vinculados a sindicatos, e os planos individuais/familiares, voltados para pessoas físicas e contratados diretamente por elas.

 

Conheça as coberturas existentes:

O tipo de cobertura é um dos fatores mais importantes e impacta diretamente no valor da mensalidade. Conforme o advogado Rafael Robba, a cobertura mais básica é a ambulatorial. Ela não dá direito a internações e cobre apenas exames, consultas, tratamentos e emergência. Se o objetivo é ter cobertura para internações, medicamentos, honorários médicos e materiais hospitalares, o modelo adequado é o hospitalar.

 

Aprenda como é possível economizar:

1. Coparticipação: Nesta modalidade, o custo mensal para a empresa é reduzido, mas o funcionário precisa pagar um valor do próprio bolso sempre que utilizar o plano de saúde. Se o modelo contratado pelo empregador for de coparticipação de 20%, por exemplo, o beneficiário que fizer um procedimento de R$ 100 terá que contribuir com R$ 20. Este tipo de contrato reduz os custos para a empresa e, muitas vezes, é possível negociar coparticipações diferentes — um percentual para exames, outros para cirurgias.

2. Regionalização: Robba destaca que fatores como a abrangência da rede credenciada pesam no valor final cobrado às empresas. Os planos de saúde podem assegurar atendimento fora do Brasil, em território nacional ou até mesmo apenas regionalmente. Cada empresa deve avaliar sua necessidade.
Negócios menores, que atuam apenas em um município e não costumam exigir viagens a trabalho dos funcionários, podem contratar planos de abrangência regional, diz o advogado. Já empresas maiores, que necessitam que os colaboradores se desloquem com frequência, se beneficiam de planos nacionais. Multinacionais ou empresas que precisam enviar funcionários com frequência ao exterior devem cogitar planos de saúde mais abrangentes, com cobertura internacional.

3. Escolher acomodações coletivas: Durante a contratação do plano de saúde empresarial, é preciso escolher entre dois tipos de acomodações que podem ser oferecidas aos funcionários. A que pesa mais no valor da mensalidade é a que permite a internação em apartamento (quarto individual). Se a empresa quiser economizar, pode optar por oferecer plano de saúde com acomodação em enfermaria. Neste caso, o beneficiário é acomodado em um quarto coletivo, com até três pessoas do mesmo sexo. A privacidade é menor, mas o paciente receberá os mesmos cuidados médicos dos internados em quartos individuais.

 

CONHEÇA OS ABUSOS MAIS FREQUENTES:

O grande vilão é, sem dúvida, o reajuste da mensalidade, já que os índices dos planos empresariais são calculados livremente pelas operadoras de saúde. Na prática, diz Robba, empresas com muitos funcionários levam mais vantagens ao negociar a definição do índice. Empresas menores não têm tanto poder de barganha. Mas não deveria ser assim.

Robba explica que uma resolução de 2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia que regula o mercado de saúde privada, tentou atenuar os reajustes para os planos com até 29 vidas. Segundo o advogado, esses contratos de todas as operadoras devem ser agrupados. Assim, o cálculo das despesas fica diluído entre elas. Mas na hora de informar o reajuste, nem sempre é o que acontece. Empresas com menos beneficiários são surpreendidas com reajustes acima daqueles cobrados de empresas maiores. Se houver abuso, não hesite em procurar seus direitos na Justiça.

Outro ponto que preocupa o advogado e causa problema nos contratos de planos empresariais é a cláusula que permite aos convênios a ruptura do acordo e o cancelamento unilateral. Ou seja, se o plano de saúde quiser, pode romper o contrato sem motivo aparente. Robba explica que isso é comum quando as operadoras entendem que determinada carteira de clientes gera mais custos que lucro, mas ressalta que essa prática é abusiva.

 

O QUE FAZER DIANTE DE PRÁTICAS ABUSIVAS

Em caso de abuso, é possível questionar os direitos da empresa na justiça. Se houver qualquer prática questionável por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.

Além disso, é sempre possível fazer novas cotações e contratar outro plano de saúde. Mas é preciso atenção. Ao alterar o convênio, é necessário checar os prazos de carência, isso é, o tempo máximo que deve ser seguido entre a assinatura do contrato e o início do uso do plano de saúde.

Os prazos costumam variar conforme a complexidade do serviço, sendo 30 dias para exames, seis meses para internação, cirurgia e procedimentos e dois anos para doenças preexistentes. Emergências não exigem carência.

Fique atento!

 

Descredenciamento de hospitais pelos planos de saúde

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Descredenciamento de hospitais pelos planos de saúde: conheça os direitos dos beneficiários. Muitos beneficiários de planos de saúde têm passado por uma situação incômoda: na hora em que procuram uma emergência hospitalar da rede credenciada, seja devido a um acidente, seja por um mal-estar repentino, descobrem que não têm mais direito de utilizá-la.

As dificuldades também acontecem ao se tentar marcar uma cirurgia eletiva: os pacientes são informados que o hospital não aceita mais internações pelo plano de saúde com o quais eles firmaram contrato.

Isso ocorre porque grande parte dos planos de saúde têm descredenciado unidades ou até mesmo rede de hospitais para redimensionar a operação ou simplesmente reduzir custos.

Consumidor escolhe o plano de saúde pela rede credenciada

As operadoras esquecem, no entanto, que, na hora de firmar um contrato, os usuários costumam analisar justamente a rede credenciada. A escolha do plano que tem melhores hospitais, por critérios que podem ir desde a proximidade de casa até a qualificação do corpo médico, ou histórico de bom atendimento.

Os recentes e inúmeros descredenciamentos geraram insatisfação de muitos beneficiários e, diante do aumento de queixas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se viu obrigada a intervir. Recentemente, ela implementou novas regras.

Resolução Normativa 585/2023

A Resolução Normativa 585/2023, que entrou em vigor no fim do ano passado, em 31 de dezembro, trouxe uma série de garantias para os beneficiários dos planos de saúde, assegurando mais transparência e segurança.

Entre as principais mudanças estão a ampliação das regras da portabilidade, a obrigação da comunicação individualizada sobre a saída de unidades da rede e a necessidade de substituir um hospital descredenciado por um equivalente ou com qualificação mais alta.

“Os planos começaram a fazer há alguns anos esses descredenciamentos de hospitais nos planos individuais, mas depois passaram a realizar cortes em toda a rede, independentemente da categoria de plano dos beneficiários. Se uma pessoa ficasse insatisfeita com a exclusão de uma unidade, restava ao beneficiário recorrer ao Poder Judiciário para solucionar o problema. Com a nova regra, o usuário poderá mudar de plano e ter portabilidade de carências sem precisar cumprir prazos mínimos de permanência no plano anterior.”, diz Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.

A advogada explicou quais são as novas regras e que vantagens elas trazem para os beneficiários. Confira:

Portabilidade de carências – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Se o beneficiário ficar insatisfeito com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência de uma unidade da rede de seu plano de saúde, seja ela no município em que ele reside ou onde foi contratado o plano, poderá fazer a portabilidade de carência sem precisar cumprir o prazo de um a três anos de permanência no plano anterior, como acontece normalmente.

Isso significa que ele não precisará cumprir novas carências no plano de destino. Ele também poderá escolher qualquer operadora para a troca. Antes da resolução, ele era obrigado a optar por um plano na mesma faixa de preço do plano de origem.

Comunicados individualizados – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Não será mais permitido que o beneficiário só descubra que o hospital foi descredenciado na hora de procurar a unidade. As operadoras agora são obrigadas a comunicar individualmente exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência da rede credenciada no município de residência do beneficiário.

A informação deve ser individualizada, ou seja, não pode constar no site do hospital ou operadora. A retirada precisa ser comunicada por e-mail, telefonema ou carta  30  dias antes do término da prestação de serviço.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser realizada por meio da pessoa jurídica contratante. Isso, desde que a operadora comprove a ciência individualizada de cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal, quando necessário.

Substituições – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Se o hospital excluído for responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento no último ano, a operadora não poderá simplesmente retirar a unidade da rede. Ela terá que encontrar um hospital equivalente para substituí-lo.

O hospital substituto precisa estar no mesmo município do excluído. Se não houver, pode haver troca para uma cidade próxima.

Se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, por exemplo, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Caso o hospital de sua preferência seja descredenciado, fique atento às novas regras e faça valer os seus direitos. Se precisar, procure auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde!

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Cobertura pelo plano de saúde de medicamentos exames tratamentos e atendimento

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Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem com a negativa de cobertura de medicamentos, exames, tratamentos e atendimento, mesmo após pagarem as mensalidades pontualmente.

 

O plano de Saúde pode negar de tratamento prescrito pelo Médico?

A negativa do plano é injustificada quando há relatório médico afirmando a necessidade do tratamento, a equipe médica é responsável por determinar o melhor tratamento para o paciente, e não o plano de saúde.

Casos comuns de negativa ocorrem em relação à cobertura de tratamentos para doenças previstas na CID 11, sendo que a Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para essas condições.

A alegação mais comum para as negativas é a de que o tratamento não está no Rol da ANS, porém essa justificativa não tem respaldo legal. Quando o tratamento, medicamento ou procedimento é prescrito pelo médico, o plano de saúde é obrigado a cobri-lo, independentemente de constar ou não no Rol.

O Tribunal de Justiça de São Paulo considera abusiva a negativa se houver indicação médica para exames ou tratamentos.

 

As Principais Negativas de Cobertura são:

  • negativa de urgência e emergência (ameaça imediata para a vida) e urgência (ameaça à vida em futuro próximo);
  • cirurgias, exames;
  • medicamentos;
  • mome care;
  • próteses e órtese.

Entenda melhor sobre as coberturas

 

Urgência e Emergência:

Planos de saúde devem cobrir atendimentos emergenciais dentro de 24 horas da contratação, mesmo com carência ou doenças preexistentes.

Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos

Cirurgias e exames necessários, mesmo que não incluídos no Rol da ANS, devem ser cobertos se indicados pelo médico.


Reembolsos de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares

Beneficiários devem questionar valores irregulares de reembolso de honorários médicos, com base na Lei 9.656/98 e Código de Defesa do Consumidor.

Negativa de Home Care

O plano de saúde não pode se recusar a cobrir o home care, se houver indicação médica para internação domiciliar.

Negativa de Medicamentos

Negativas de medicamentos, especialmente de alto custo ou off label, são abusivas se houver prescrição médica detalhada.

 

Negativa de Próteses e Órteses

Se o procedimento cirúrgico for autorizado, o plano de saúde deve cobrir também as próteses ou órteses necessárias, conforme prescrição médica.

Negativa de Tratamento Psiquiátrico

Planos de saúde devem cobrir tratamentos psiquiátricos, incluindo consultas, internação e medicamentos, conforme a Lei 9.656/98 e Resolução Normativa da ANS.

Negativa de Tratamento Oncológico

O plano de saúde não pode negar tratamentos oncológicos prescritos, mesmo que medicamentos ou procedimentos não constem no Rol da ANS.

 

O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Negar Cobertura?

Entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa.

Caso a negativa persista, denuncie à ANS.

Se necessário, busque a ajuda de um advogado especializado para acionar a Justiça.

Ingressando com Ação Judicial

Reúna documentos como relatórios médicos, negativa por escrito do plano de saúde e comprovantes de pagamento.

Ação judicial pode garantir autorização imediata para tratamentos necessários via liminar.

Tempo para Concessão de Liminar

Em casos urgentes, a liminar pode ser concedida em poucas horas, com prioridade para idosos e pacientes com doenças graves.

Se o seu plano de saúde negar a cobertura de um tratamento prescrito, saiba que você tem direitos garantidos por lei e pode buscar ajuda jurídica para assegurar a continuidade de seu tratamento.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde

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Transplante de medula óssea pelo plano de saúde. Os planos são devem custear?

Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia, um câncer que se desenvolve na medula óssea, ou linfoma, que ataca o sistema linfático, uma parte essencial do sistema imunológico, exigem tratamento imediato assim que é feito o diagnóstico.

Um dos tratamentos possíveis para as duas doenças é o transplante de medula óssea, que substitui as células danificadas por células-tronco saudáveis, que podem regenerar a medula óssea.

Tipos de transplante de medula óssea

Existem dois tipos de transplante de medula óssea, o chamado autólogo, no qual as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após o doente passar por quimioterapia e radioterapia intensivas. Esse tratamento é indicado para pacientes que não tiveram a medula óssea completamente comprometida.

O segundo tipo é o transplante alogênico, realizado em casos em que o paciente teve a medula óssea afetada diretamente. Ele é feito a partir da coleta de células-tronco de um doador compatível, geralmente um parente próximo, ou pessoas registradas em bancos de medula.

Transplante de medula óssea pelo plano de saúde

Seja qual for o caso, os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea, já que as doenças para as quais ele está indicado constam na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, têm cobertura obrigatória. E, no caso de transplante alogênico, precisam se responsabilizar também pela internação do doador compatível.

Operadora nega transplante a moradora de São Paulo

Mas, na prática, nem sempre isso acontece. Uma moradora de São Paulo, diagnosticada com leucemia mieloide aguda de alto risco, precisava do procedimento com urgência, sob risco de morte. Seus médicos pediram à operadora autorização para fazer o transplante no hospital em que ela já se tratava, credenciado pela operadora. Para a surpresa de todos, o transplante, necessário para salvar a vida da mulher, foi negado.

Juíza concede liminar e paciente realiza transplante em São Paulo

A beneficiária, ciente da gravidade de sua situação, chegou a mandar um telegrama à operadora, mas foi simplesmente ignorada. Casos como esses não são incomuns e a alternativa, diz a advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, é recorrer à Justiça, como fez a paciente. A juíza da 36ª Vara Cível de São Paulo concedeu uma liminar e ela conseguiu realizar o transplante.

Tatiana explicou como proceder em situações semelhantes e quais os abusos mais comuns. Confira:
  • Por que os planos são obrigados a custear o transplante de medula óssea?

    Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado

    Advogada Tatiane Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogado

A Lei 9.656/98 determina que os planos ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID, como linfomas e de diversos tipos de leucemias. Ela também estabelece que as operadoras cubram procedimentos listados no Rol da ANS, que inclui o transplante de medula óssea. Não há, portanto, justificativa plausível para se negar o tratamento quando ele é prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Se o profissional decidir que é a melhor alternativa, ela deverá ser autorizada e custeada. Qualquer iniciativa contrária a isso é abusiva.

  • Quais as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o transplante de medula óssea?

Como não há exclusão contratual para a cobertura de tratamentos oncológicos e transplantes, as operadoras buscam subterfúgios. Um deles é dizer que o transplante não se enquadra na Diretriz de Utilização (DUT), que são critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para tratamentos diversos. Elas estabelecem algumas condições para que o procedimento seja feito pelo plano de saúde, como quadro clínico do paciente, idade, resposta a tratamentos recentes, entre outras.

Mas o fato de a ANS estabelecer uma DUT não pode trazer prejuízo para o paciente. Se ela estabelecer, por exemplo, que ele precisa estar na terceira recidiva da doença, mas ele se encontrar na segunda, mas sem possibilidades terapêuticas, vai deixar de ser tratado? É o médico quem precisa decidir, não uma regra geral, que não analisa o estado de saúde do beneficiário do plano.

  • Se o transplante de medula óssea for negado, como o paciente pode acionar a Justiça?

Ele deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde levando documentos que comprovem a necessidade do procedimento e a recusa da operadora. Precisa providenciar, portanto, um relatório médico. Quanto mais detalhado ele for, melhor. O documento deve explicar ainda qual a doença do paciente, que tratamentos ele já realizou e dizer por que o transplante de medula óssea é a melhor alternativa possível.

Além disso, o paciente deve reunir seus documentos pessoais, como identidade e CPF, o comprovante do pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde, um documento por escrito que demonstre a negativa da operadora. Se ele não tiver, pode anexar cópias de conversa por mensagens de texto. Com isso em mãos, deve procurar um advogado.

O especialista em Direito à Saúde irá analisar os documentos e elaborar uma ação, mostrando que leis amparam o paciente e quais foram os abusos cometidos. Ele vai ingressar na Justiça e, ao mesmo tempo, poderá dar entrada em um pedido de liminar, instrumento jurídico que permite uma análise do caso em tempo recorde. Caso ela seja deferida, o paciente poderá ter em poucos dias o transplante que necessita.

Com saúde não se brinca. Se precisar de ajuda para fazer valer seus direitos, não pense duas vezes e procure um especialista.

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plano de saúde; medicamento de alto custo; negativa de cobertura; ação judicial; ANS; tratamento médico; direito do consumidor;

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Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.

Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:

1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.

2) Medicamento de Alto Custo é Off Label

Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.

3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar

Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.

Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura

O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.

Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
  • Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.

Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica

Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.

Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.

O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.

Tafamidis (Vyndaqel)

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A amiloidose é uma condição rara e hereditária que pode iniciar com sensações de dormência, dores e formigamento nos pés e pernas. Com o tempo, a doença pode levar à atrofia muscular e comprometer órgãos como o coração e os rins. Esta doença é causada por uma mutação genética em uma proteína do fígado, chamada TTR, que resulta no acúmulo de fibras amiloides em várias partes do corpo. Sem tratamento adequado, a expectativa de vida após o início dos sintomas é de cerca de 10 anos.

 

Tratamento com Tafamidis: Um Avanço na Medicina

A ciência desenvolveu o Tafamidis (Vyndaqel), um medicamento que tem mostrado ser eficaz em frear o avanço da amiloidose, proporcionando aos pacientes uma qualidade de vida significativamente melhor. No entanto, o custo elevado, de aproximadamente R$ 30 mil por caixa, pode ser um obstáculo para muitos pacientes.

Como Obter o Tafamidis pelo Plano de Saúde

Não desista do tratamento devido ao preço do Tafamidis. Se o medicamento for prescrito, seu plano de saúde é obrigado a custeá-lo, mesmo que aleguem não ser responsáveis. Muitas operadoras negam a cobertura alegando que o medicamento não está no Rol da ANS, mas a Lei 14.454/2022 estipula que tratamentos eficazes prescritos por médicos devem ser fornecidos, independentemente de estarem listados no Rol da ANS.

Outra justificativa usada é que o tratamento é de uso ambulatorial, mas essa alegação também é considerada abusiva.

Caso Real: Idosa Consegue Tafamidis pela Justiça

Uma idosa com amiloidose cardíaca recorreu à Justiça após a negativa do plano de saúde em fornecer o Tafamidis. O juiz determinou o fornecimento do medicamento, considerando a restrição abusiva. A decisão se baseou em jurisprudências que reforçam que planos de saúde não podem excluir tratamentos eficazes, mesmo que sejam ambulatoriais ou domiciliares.

Passos para Garantir o Direito ao Tratamento

  1. Documentação: Reúna seus documentos pessoais, comprovantes de pagamento do plano de saúde, e um laudo médico detalhado sobre a amiloidose, mencionando a CID-10 e o tratamento prescrito (Tafamidis).
  2. Provas de Recusa: Junte evidências da negativa do plano de saúde, como cartas ou mensagens da operadora.
  3. Assistência Jurídica: Procure ajuda de um advogado especializado. O advogado pode solicitar uma liminar, que costuma ser analisada em até 48 horas, para garantir o acesso imediato ao tratamento.

Com essas medidas, você pode assegurar seu direito ao tratamento com Tafamidis e melhorar significativamente sua qualidade de vida.