Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan)

Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde

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Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde: conheça seus direitos. Após ser submetida a diversos tratamentos sem sucesso, uma idosa, com câncer de mama metastático, recebeu indicação médica para o uso de Trodelvy (Sacituzumab-govitecan). O remédio é comprovadamente capaz de controlar a doença, oferecendo melhor qualidade de vida.

Imediatamente, a idosa recorreu ao seu plano de saúde em busca do Trodelvy, mas a operadora negou o custeio, alegando que o fármaco era off-label, ou seja, que não tinha indicação na bula para a doença da paciente.

Saiba por que a negativa do medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) foi abusiva

O medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan), no entanto, não é off-label, tendo indicação justamente para a doença que acomete a paciente. Além disso, o remédio tem registro na Anvisa e foi prescrito por um médico, fato relevante, uma vez que não é a operadora que decide qual o melhor tratamento para os pacientes. Como se não bastasse, uma série de leis protegem o consumidor. Veja algumas delas:

– O artigo 196 da Constituição Federal determina que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado. E, mesmo exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública, tendo como base a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.

– O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.

– A Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID11) prevê a doença da segurada como uma das de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

– O Artigo 10 da Lei n.º 9.656 (Lei dos Planos de Saúde) instituí o plano-referência de assistência à saúde com atendimento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).

– Já o Artigo 12 da Lei n.º 9.656 garante a obrigação de cobertura do tratamento clínico, com o custeio de todos os procedimentos a ele inerente.

– Além disso, o Código de Defesa do Consumidor também protege o usuário, já que há uma relação de consumo nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

– Não bastasse todas as leis vigentes, o contrato firmado entre a idosa e o plano de saúde não prevê nenhum tipo de exclusão para tratamentos oncológicos.

Idosa entra na Justiça em busca do Trodelvy

Depois de tentar negociar com a operadora sem sucesso, a idosa optou por entrar na Justiça em busca de seus direitos.

O advogado do caso, da equipe do Vilhena Silva Advogados, explica que os planos de saúde costumam negar o custeio de tratamentos se aproveitando da falta de informação e desconhecimento de direitos dos usuários.

“É possível reverter a negativa de fornecimento de medicamentos na Justiça em um curto espaço de tempo por meio de liminares”, alerta.

Justiça determina custeio do medicamento

 A equipe jurídica que auxilia a idosa entrou com um pedido de liminar, concedida pela 5ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo. Em sua decisão, a juíza Fernanda Pereira de Almeida Martins determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de 48 horas, com base na súmula n.º 95 do TJ/SP:

” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

A decisão judicial em favor da paciente também levou em conta valores consagrados pela Constituição Federal como cidadania, dignidade humana e valorização da vida, que devem ser aplicados e respeitados mesmo em casos de atendimentos privados.

 Saiba como também procurar seus direitos na Justiça

Qualquer usuário de plano de saúde pode acionar a Justiça para dar prosseguimento ao tratamento, após uma negativa da operadora. O primeiro passo é procurar ajuda jurídica de profissionais especializados na área. Além de documentos pessoais, o segurado que se sente prejudicado deve fornecer ao advogado todos os documentos relativos ao caso, como laudos médicos apontando a necessidade do tratamento e até as trocas de mensagens com a empresa. Outra dica é reunir comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.

[+ veja também] Justiça obriga operadora a fornecer Aromasin (Exermestano) a paciente com câncer de mama

Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, já que a saúde do paciente está em risco.  Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o remédio em poucos dias.

Com saúde não se brinca. Por tanto, fique sempre atento e lute pelos seus direitos.

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Descredenciamento de médicos laboratórios e hospitais

Queixas de clientes de plano de saúde devido ao descredenciamento cresce em 2023

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Jornal Nacional | 19/06/2023 | Renata Vilhena Silva

 

Em 2023, aumentaram as queixas de clientes de plano de saúde por causa do descredenciamento de médicos, laboratórios e hospitais.

A dona de casa Laís Mattos pede ajuda divina toda vez que liga para o plano de saúde. Depois de pagar mensalidade durante 24 anos, tentou marcar uma cirurgia de catarata. Só então descobriu que a clínica onde sempre fez as consultas tinha sido descredenciada. O plano indicou um hospital que fica em outra cidade.

“Infelizmente não conheço. Pode ser um excelente hospital; não estou, de maneira alguma, desmerecendo. Mas são lugares que a gente não tem histórico”, afirma.

Reclamações como a de Laís vêm crescendo no Brasil. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fiscaliza os planos, mostram que foram mais de 12 mil reclamações em 2020, quase 16 mil em 2021, e mais de 25 mil em 2022. Em 2023, até maio, já foram mais de 13 mil.

Em São Paulo, só este ano, o Ministério Público já abriu sete procedimentos para apurar os descredenciamentos. A advogada especializada em direito à saúde Renata Vilhena Silva diz que muitas operadoras, não mantém a qualidade dos planos que vendem.

“As operadoras estão comprando os hospitais e tentando restringir os consumidores para utilização da rede própria, para contenção de custos, e isso está diminuindo muito a rede credenciada e o direito dos clientes”, destaca.

O presidente da Abrange, que representa os principais planos de saúde do país, diz que o crescimento das reclamações reflete o aumento do número de segurados e o de procedimentos, que tinham caído durante a pandemia, e que as substituições são feitas por serviços equivalentes, como determina a lei.

“A percepção individual pode mudar. Mas não é eventualmente por causa da marca de um hospital A ou B que é melhor ou pior. O que eu tenho que avaliar é quais são os indicadores de qualidade, qual que é o índice de reinternação, qual é o desfecho clínico daquele hospital. Agora, o que é mais importante, e a gente sempre registra, é que as coberturas não se alteram”, defende Renato Casarotti.

Pela lei, os planos de saúde podem descredenciar laboratórios e profissionais, mas precisam substituir por outros equivalentes e têm que avisar os clientes com 30 dias de antecedência. Também podem trocar os hospitais da rede conveniada, com substituição por outros que prestem o serviço com a mesma qualidade. Nesse caso, além de comunicar os beneficiários, também é preciso avisar a ANS. E, se o for reduzir a rede conveniada, precisa pedir autorização para a agência reguladora.

Segundo a ANS, cabe às operadoras colocar no site da internet todas as informações sobre substituição de prestadores de serviço não hospitalares. O mesmo vale para o descredenciamento da rede hospitalar. Quem não fizer isso leva advertência e multa de R$ 25 mil. Caso a operadora não cumpra as regras de equivalência e não informe a substituição da entidade hospitalar, a multa é de R$ 30 mil.

Aposentados tem o direito de manter plano de saúde

Aposentados podem ter direito de manter plano de saúde da empresa

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Folha de S.Paulo | Cristine Gercina | 14/06/2023 | Rafael Robba

Trabalhador que pagava parte do convênio pode manter benefício para ele e seus familiares; veja como

Aposentados e o direito de manter plano de saúde: trabalhadores que pagaram uma parte do plano de saúde têm direito de manter o plano de saúde da empresa ao se aposentar. A regra, que está na lei 9.656, de 1998, é válida também para os profissionais demitidos, mesmo que não sejam aposentados. O convênio pode ser estendido ao cidadão e seus familiares, e o aposentado terá de custear todo o valor do plano.

Advogados especializados em saúde e direito do consumidor, ouvidos pela Folha, detalham as regras do benefício. Segundo os especialistas, os aposentados precisam ficar atentos a seus direitos e cumprir o que determina a legislação. Se não tiverem o convênio médico estendido após a aposentadoria, entrar com ação na Justiça.

Giselle Tapai, diz que a lei garante a manutenção do convênio que o trabalhador usufruía em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. Isso, desde que o profissional tenha contribuído com parte da mensalidade.

Para quem pagou parte da mensalidade por mais de dez anos, é possível manter o plano de saúde por toda a vida. A regra vale para o aposentado e seus dependentes. Quem pagou por menos de dez anos tem direito ao convênio pelo mesmo período em que custeou o pagamento.

“Ou seja, esse direito não se aplica para os planos de saúde pagos integralmente pela empresa aos seus empregados”, diz ela.

Pagamento de valores feitos por meio de coparticipação

José Luis Toro da Silva, presidente do Instituto Brasileiro de Direito da Saúde Suplementar e sócio do Toro Advogados, afirma que o pagamento de valores feitos por meio de coparticipação não entra nesta regra. Ou seja, o trabalhador que contribuía com a coparticipação em consultas e exames não poderá manter o plano.

“A pessoa só vai ter o direito de permanência se cumprir os requisitos listados no artigo 31 da lei 9.656/98. Se não se enquadrar, vai ter que contratar outro plano de saúde, inclusive até da mesma operadora, mas em outra modalidade, com isenção de carência e cobertura parcial temporária'”.

Aposentados e o direito de manter plano de saúde: como manter o plano de saúde da empresa

A empresa deve comunicar o aposentado da possibilidade de permanecer no plano da empresa. Ele tem 30 dias, contados da data do comunicado sobre seus direitos, para dar uma resposta ao ex-empregador sobre se manter ou não no convênio.

“O empregador deve informar o direito de manutenção no plano de saúde da empresa quando comunicar o aviso-prévio ou a aposentadoria”, diz cartilha da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Segundo a ANS, caso a empresa não comunique o aposentado sobre o direito de permanência no plano de saúde, ele deve procurar a área de RH e a operadora do plano para buscar informações.

Caso a situação não seja resolvida, o aposentado pode denunciar e obter orientações por meio do Disque ANS: 0800-7019656.

Em 2022, a agência publicou uma resolução sobre o tema, que traz ainda outras determinações. Conforme a normativa, os ex-empregados podem permanecer no plano dos empregados ativos ou em um plano exclusivo para demitidos sem justa causa e aposentados, conforme escolha da empresa.

QUAIS SÃO OS DIREITOS DE QUEM MANTÉM O MESMO CONVÊNIO?

O aposentado e/ou seus dependentes têm direito aos mesmos benefícios do plano de saúde ao qual já estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria. Nada muda: a rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, devem ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados. Também mantém as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador de antes da demissão ou aposentadoria.

QUAIS OS DIREITOS QUANDO HÁ CONVÊNIO EXCLUSIVO A APOSENTADOS E DEMITIDOS?

  • Manutenção das mesmas características assistenciais do plano de saúde ao qual o trabalhador estava vinculado antes da demissão ou aposentadoria, incluindo rede assistencial, padrão de acomodação em internação (individual ou enfermaria) e coberturas, que deverão ser oferecidas nos mesmos municípios ou estados;
  • Há a possibilidade de ofertar um segundo plano de saúde ao ex-empregado com as mesmas coberturas, mas com rede assistencial e padrão de acomodação em internação diferentes, e coberturas em outros municípios ou estados. A oferta deste plano fica a critério do empregador;
  • Reajuste e preço por faixa etária devem ser diferentes do plano de antes da demissão ou aposentadoria, ou seja, diferente do que é oferecido aos empregados ativos.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

A mesma regra vale para quem não tem direito de permanecer no plano de saúde do antigo empregador por não contribuir com a mensalidade, segundo explica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

“Ele [o aposentado] deve pedir a portabilidade de carência para o novo plano e não precisa cumprir as carências que já cumpriu na operadora de origem”, diz.

STF E STJ DEFINEM REGRAS E REAJUSTES

As regras são polêmicas e, por isso, estão em discussão na Justiça. Segundo Toro, o Superior Tribunal de Justiça debate, no Tema 1.034, quais são as condições que as operadoras de plano de saúde devem manter para os chamados “beneficiários inativos”.

Outra ação no STF, sob o Tema 381, também debate os planos de saúde de idosos, desta vez no que diz respeito ao reajuste. Segundo Tapai, o recurso extraordinário, que tem repercussão geral e vale para todos os processos do tipo, discute a aplicação do Estatuto do Idoso no caso de convênios contratados antes da vigência da lei. Mas o caso permanece parado.

“A ação discute a possibilidade de operadoras de planos de saúde aumentarem as mensalidades conforme a mudança de faixa etária do usuário para 60 anos.”

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