Recusa do idoso no plano de saúde é ilegal

A recusa do idoso no plano de saúde é ilegal

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Idosos têm se deparado com uma prática comum das operadoras: a imposição de muitos empecilhos na contratação do plano de saúde. A situação é tão grave que a operadora chega a recusar a adesão, sob a alegação de que não aceita pessoas com mais de 59 anos.

Por: Marcos Paulo Falcone Patullo

Com a crescente escassez de operadoras que comercializam planos individuais no mercado, a contratação de planos coletivos por adesão ou empresariais são, cada vez mais, opções atrativas para os consumidores que não têm plano de saúde, ou que pretendem mudar o plano que atualmente possuem.

No entanto, as pessoas idosas têm se deparado com uma prática que é cada vez mais comum no mercado, qual seja, a imposição, por parte da operadora, de muitos empecilhos para a realização da contratação. Em muitos casos a situação é tão grave que a operadora chega a recusar a adesão do consumidor, sob a alegação de que não aceita pessoas com mais de 59 anos.

Trata-se, todavia, de prática odiosa, e é expressamente proibida pela nossa legislação em todas as suas vertentes. Inicialmente, faz-se mister mencionar que a Constituição Federal de 1988, que é a norma jurídica de maior hierarquia em nosso ordenamento, possui como princípio basilar a “dignidade da pessoa humana” e ainda, prevê dentre seus objetivos primordiais, a construção de uma sociedade “livre, justa e solidária” e a promoção do bem de todos, “sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação”. O legislador constituinte faz constar, ainda, na cabeça do art. 5.º, que “todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza”.

Nesse sentido, a simples leitura dos referidos artigos do texto constitucional já mostra que qualquer tipo de discriminação que tenha por base categorias meramente subjetivas constitui conduta incompatível com os fundamentos e objetivos da nossa República.

Ademais, no que tange à pessoa idosa, tanto o legislador constituinte, quanto a legislação infraconstitucional, tiveram um cuidado especial. Com efeito, a preocupação em garantir a proteção à pessoa idosa está expressa no art. 230, da Constituição Federal, que confere ao Estado o dever de “amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida”. E, visando regulamentar de forma específica o significado da defesa da “dignidade e bem-estar” dos idosos, foi editada a lei 10.741/03, também conhecida como Estatuto do Idoso, a qual, em seu artigo 4.º, proibiu categoricamente a efetivação de qualquer prática discriminatória contra a pessoa idosa.

Os artigos constitucionais e do Estatuto do Idoso mencionados, por si só, já bastariam para concluir que a recusa de contratação com pessoa idosa é ilegal. Mas, por se tratar de relação de consumo, regulamentada, portanto, pelo CDC (Súmula 469 do SJT), existe previsão normativa específica que caracteriza como “prática abusiva” a recusa de prestação de serviços ao consumidor que se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento.

Atenta à proibição estabelecida pela legislação consumerista, a Lei 9.656/98 determinou, em seu art. 14, que o consumidor não pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade avançada. No mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ao editar a Resolução Normativa 195, que regulamenta a atividade dos planos de saúde empresariais e coletivos por adesão, fez constar expressamente a chamada “Proibição de Seleção de Riscos”. Mas o que seria a proibição de seleção de riscos?

A referida proibição significa que, para o ingresso em plano de saúde coletivo por adesão ou empresarial, a operadora de plano de saúde somente pode exigir do consumidor a existência de vínculo com a pessoa jurídica que figura como estipulante do contrato, ou seja, o consumidor que pretenda aderir a um plano coletivo por adesão somente precisa comprovar o vínculo com pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial (RN 195/09, art. 09.º), ou, se pretender ingressar em plano empresarial, deve apresentar documentação que demonstre a existência vínculo empregatício ou estatutário, ou a condição de sócio e/ou administrador da empresa estipulante.

O prestador de serviços não pode “escolher” com que vai contratar. Demonstrada, portanto, a existência de vínculo com a pessoa jurídica estipulante, a recusa da contratação por parte da operadora de plano de saúde reveste-se de ilegalidade e, inclusive, poderá ser caracterizada como crime se restar comprovado que a recusa se deu em discriminação à pessoa idosa (Estatuto do Idoso, art. 96).

Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura dos novos medicamentos de hepatite C

Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura dos novos medicamentos de hepatite C

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Planos de saúde são obrigadas a fornecer os novos medicamentos para tratamento de Hepatite C? O advogado Marcos Patullo, especialista em direito à saúde, trata sobre recente decisão do TJ/SP que considera abusiva a negativa de cobertura.

Por: Marcos Paulo Falcone Patullo

O tratamento da Hepatite C sofreu, nos últimos anos, verdadeira revolução com o desenvolvimento de novos medicamentos que possuem potencial curativo da doença. Como consequência, os beneficiários de planos de saúde passaram a questionar as operadoras de planos de saúde sobre a cobertura contratual desses medicamentos e se depararam com negativas de cobertura.

É nesse contexto que esse problema tem chegado ao Poder Judiciário através de inúmeras demandas judiciais, as quais visam obter resposta ao seguinte questionamento: as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer os novos medicamentos para tratamento de Hepatite C? Em decisão recente, o TJ/SP se posicionou de forma favorável aos consumidores, senão vejamos:

Apelação. Plano de saúde. Recusa ao fornecimento de medicamento dito experimental (“off label”), e não regulado pela ANS. Medicamento “Harvoni” para tratamento de Hepatite – C. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. A indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista. Precedentes do STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ/SP, Apelação Cível n.º 1088181-29.2015.8.26.0100. 10.ª Câmara de Direito Privado. Des. Rel. J. B. Paula Lima. Julgamento: 13 de setembro de 2016). 

No caso concreto que embasou o referido julgado, o consumidor já havia se submetido ao tratamento convencional para Hepatite C com os medicamentos Interferon e Ribavirina e, em razão da ausência de resposta clínica à terapêutica, foi-lhe prescrita a utilização do medicamento Harvoni, o qual é uma combinação dos fármacos Sofosbuvir (400mg) e Ledispavir (90mg).

Todavia, ao efetivar o pedido de autorização ao seu plano de saúde, o consumidor recebeu a negativa de cobertura, sob a alegação de que o medicamento Harvoni não está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

De acordo com o entendimento exarado pelo des. J.B. Paula Lima, a negativa de cobertura é abusiva. Citando a Súmula 102, do TJ/SP, o desembargador fundamentou que “a recusa por parte da seguradora significa, em última análise, negar cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato, contrariando sua finalidade e natureza de assistência à saúde”.

Ademais, o relator ressaltou que o dispositivo contratual que a operadora utilizou para amparar a negativa de cobertura deve ser considerado nulo de pleno direito, uma vez que “restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual”. Interessante notar, ainda, que o magistrado mencionou, além da Súmula 102, outros cinco julgados do TJ/SP, bem como dois precedentes do STJ, que espelham o mesmo entendimento.

A decisão em comento possui relevante interesse social, pois inúmeros consumidores têm se deparado com essa negativa de cobertura. Conclui-se, portanto, que o Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura dos novos medicamentos de Hepatite C, sendo responsabilidade das operadoras de planos de saúde fornecer esta terapêutica aos consumidores.

Direito a cobertura de tratamento de câncer de próstata

Câncer de Próstata: direito a cobertura integral do tratamento

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As operadoras de planos de saúde negam cobertura à alguns procedimentos, como cirurgias robóticas, radioterapia IMRT e medicamento oral Zytiga, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS. Tendo como mote a campanha “Novembro Azul”, a advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata com relação à cobertura do tratamento por planos de saúde.

Por: Letícia Fernandes Caboatan

O dia 17/11 se consagrou como o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, surgindo assim o chamado “Novembro Azul”, movimento conhecido internacionalmente como aquele que prioriza as ações de conscientização sobre a doença.

Inicialmente, destaca-se que o câncer de próstata é o segundo tipo de neoplasia mais presente nos homens e, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), representa cerca de 10% dos casos de câncer no Brasil. Em 2016, cerca de 61 mil brasileiros receberam diagnóstico da doença, sendo esta a segunda maior causa de morte entre os homens, ficando atrás apenas do câncer de pulmão. 

Na maioria das vezes, o câncer de próstata tem desenvolvimento lento e alguns estudos mostram que cerca de 80% dos homens de 80 anos, que morreram por outros motivos, tinham câncer de próstata e nem eles nem seus médicos desconfiavam. Em alguns casos, porém, ele cresce e se espalha depressa. 

Assim, quando o paciente é diagnosticado portador de câncer de próstata e recebe de seu médico a indicação de tratamento específico que objetiva a cura da moléstia, mas seu plano de saúde emite negativa para iniciar o tratamento indicado, o que o consumidor deve fazer? Dúvida esta que persegue diversos pacientes.

Sabe-se que tanto as Operadoras de planos de saúde, como o SUS, possuem o dever legal de custear integralmente o tratamento oncológico, como cirurgias e tudo o que for inerente ao referido tratamento, conforme previsão dada pela Lei 9.656/98 em seus artigos 10 e 12, contudo, as Operadoras de planos de saúde negam cobertura à alguns procedimentos, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS. 

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É o que ocorre, por exemplo, quando o paciente recebe de seu médico a indicação de tratamento com a realização da cirurgia de Prostatectomia Radical pela via laparoscópica robótica. Ressalta-se que esta cirurgia objetiva a cura do câncer de próstata, além de se tratar de um procedimento minimamente invasivo, garantindo ao paciente menor dor no pós-operatório, menor risco de sangramento e transfusão sanguínea e um retorno mais rápido às atividades do cotidiano. Ainda é importante aclarar que referido procedimento, com auxílio de robô, proporciona melhor índice de resultado positivo em razão da melhor visualização e a maior precisão proporcionada pelo robô Da Vinci em comparação à cirurgia aberta tradicional.

Outros dois procedimentos que as operadoras de planos de saúde costumam negar cobertura sob o argumento de exclusão contratual, refere-se ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) e ao tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga. Sobre a Radioterapia IMRT, esta é a mais indicada para pacientes acometidos por tumores volumosos, que demandam mais cuidado, e consiste em oferecer maior intensidade de dose na área afetada e poupando áreas onde esta intensidade não é desejada, preservando-se, assim, partes não afetadas pelo câncer.

Já o tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga, é indicado aos pacientes que encontram-se em uma situação mais avançada da doença, ou seja, quando o câncer já se espalhou pelo organismo, estando em sua fase metastática. Referido medicamento é indicado pelos médicos aos seus pacientes em razão do alto índice de efetividade positiva e benefício de sobrevida.

Porém, mesmo com a existência de indicação expressa de profissional apto, no caso, o médico que acompanha o paciente, as Operadoras de planos de saúde negam a autorização de cobertura sob o fundamento de que referidos procedimentos e medicamento não se encontram no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde. Ocorre que, referido argumento não é suficiente para as negativas emitidas pelas operadoras de saúde, isso porque o rol da ANS não consegue acompanhar a evolução médica, bem como não se tratar de um Rol taxativo. 

Em recentes discussões, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem firmado entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Assim, se a patologia está coberta, no caso, o câncer, inviável obstar o tratamento inerente a doença, indicada pelo médico que acompanha o paciente. 

Ainda nesse sentido, importante destacar as Súmulas n° 95, 96 e 102, editadas pelo Tribunal Paulista, as quais pacificam o entendimento de que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de tratamento sob o fundamento de não previsão pelo Rol da ANS. 

A respeito do tema, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento ao julgar o Recurso Especial n° 519.940/SP, no sentido de que, sendo a patologia câncer coberta pelo contrato, é abusiva a conduta das Operadoras de Planos de Saúde de alegarem exclusão contratual a procedimento inerente ao tratamento oncológico. 

Assim, pelas recentes decisões, verifica-se que o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos consumidores no sentido de que os pacientes portadores de câncer de próstata possuem o direito de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos e medicamentosos inerentes ao tratamento oncológico, com a cobertura fornecida pelo plano de saúde contratado, ainda que seja prática das operadoras emitirem negativas para o seu custeio. 

Plano de saúde cancelado por inadimplência exige prévia notificação

Plano de saúde cancelado por inadimplência exige prévia notificação

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Frequentemente, os planos de saúde, ante a inadimplência do segurado, simplesmente cancelam o contrato, sem avisar o consumidor. Certamente, o segurado somente toma ciência de que não está mais protegido pelo seguro no momento em que necessita utilizar o plano e é surpreendido com a seguinte informação: “o seu plano está cancelado.”

Por: Marcos Paulo Falcone Patullo

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 13, veda, expressamente, a rescisão unilateral do contrato de prestação de serviços de assistência médica pela operadora de saúde. Prevê, no entanto, uma importante exceção: o contrato poderá ser cancelado se o segurado deixar de pagar o prêmio por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Ocorre que, na prática, esse dispositivo legal não é cumprido pelas operadoras de saúde. Observa-se, frequentemente, que os planos de saúde, ante a verificação da inadimplência do segurado superior a sessenta dias, simplesmente cancelam o contrato, sem dar ciência desse fato ao consumidor. Certamente, o segurado somente toma ciência de que não está mais protegido pelo seguro no momento em que, efetivamente, necessita utilizar o plano e é surpreendido com a seguinte informação: “o seu plano está cancelado.”

Pela simples leitura do dispositivo legal que foi inicialmente mencionado, verifica-se que o cancelamento do plano, sem a notificação prévia do consumidor, é ilegal e abusiva. 

Embora as seguradoras aleguem que, quando o consumidor deixa de pagar uma mensalidade do plano, os demais boletos de cobrança contêm um “aviso” de que “existe(m) parcela(s) em atraso”, esse simples alerta não supre a exigência legal de que, ante de proceder o cancelamento do plano, o consumidor deverá ser notificado.

Leia mais: O cancelamento unilateral do contrato empresarial pela operadora na visão do Poder Judiciário

De fato, interpretando-se o artigo 13, da Lei n.º 9.656/98 em consonância com os princípios informativos do Código de Defesa do Consumidor, em especial à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da transparência, tem-se que a prévia notificação do consumidor tem que ser:

1) FORMAL: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;

2) CLARA E INEQUÍVOCA: informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;  

3) TEMPESTIVA: feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Dessa forma, se a notificação enviada ao consumidor não cumprir, minimamente, esses três requisitos, não poderá o plano ser cancelado, mesmo se a inadimplência do segurado for superior a sessenta dias. 

Acerca do tema, uma interessante questão pode ser levantada: se o consumidor, por equívoco, deixar de pagar apenas uma mensalidade do plano, mas adimplir as subsequentes, poderá o plano ser cancelado unilateralmente?  

A princípio, entende-se que o cancelamento unilateral do plano, nessas circunstâncias, também é abusivo. Sem embargo, tendo em vista a essencialidade do serviço prestado pelas seguradoras, a extinção do contrato, pelo mero inadimplemento, é desproporcional e acarreta onerosidade excessiva para o consumidor. 

O cancelamento do contrato, nesse diapasão, deve ser tido como última ratio, ou seja, como o último recurso da seguradora. Há, nessa hipótese, o que a doutrina denomina de “direito à manutenção do contrato”, segundo o qual o fornecedor de serviços, ante o inadimplemento do consumidor de uma pequena parcela do valor devido, poderá valer-se das penalidades contratuais de natureza indenizatória e pecuniária, sendo-lhe vedado, no entanto, rescindir o contrato, tendo em vista a essencialidade do serviço prestado. 

Dessa forma, se o consumidor, de boa-fé, deixa de pagar apenas uma mensalidade do plano, mesmo que por período superior a sessenta dias, tem ele o direito à manutenção da avença, posto que houve o adimplemento substancial da obrigação. 

O tema é de extrema importância, uma vez que, partindo-se do entendimento de que o consumidor tem o direito de manutenção do contrato nessa hipótese, disto decorre que eventual negativa de atendimento, em virtude do cancelamento abusivo do plano, é também abusiva e, assim, gera dano moral indenizável.