Desafios para melhorar o sistema de saúde

Desafios para melhorar o sistema de saúde

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“É ilusório imaginar que os planos de saúde desafogam a demanda na saúde pública, uma vez que eles já negam atendimento para procedimentos mais caros, mesmo previstos em lei.”

Por: Renata Vilhena Silva

Não é necessário dizer o quanto a função de quem ocupa o posto de ministro da Saúde é importante para o povo brasileiro, já que não existe vida plena nem dignidade humana sem acesso à saúde. Ao assumir o cargo, o ministro já alertou que será impossível cumprir o que está na Constituição Federal (a saúde é um bem universal) e repactuar com a sociedade. Não acha que antes de acordar um novo pacto social e atropelar a Carta Maior, mostra-se mais prudente arrumar internamente a casa e verificar por onde escapam os 110 bilhões destinados à saúde, que não chega aos que mais necessitam? 

Ao invés disso, sugeriu, como forma de amenizar os efeitos da crise na saúde, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adote medidas mais flexíveis para criar um plano de saúde mais acessível aos brasileiros. O ministro pressupõe equivocadamente que quanto mais pessoas têm acesso aos planos de saúde, menor será a demanda por serviços públicos.

A delirante ideia levaria a um aumento dos abusos já cometidos pelas operadoras de saúde. Outra consequência inversa ao esperado pelo ministro seria a elevação dos gastos do SUS. Isso porque é ilusório imaginar que os planos de saúde desafogam a demanda na saúde pública, uma vez que eles já negam atendimento para procedimentos mais caros, mesmo previstos em lei. Sem o atendimento esperado, a população recorre ao SUS, mais ainda do que já ocorre hoje.

O que elevaria os recursos para a saúde pública seria justamente o movimento inverso, com regras mais rígidas, mais punição e fiscalização eficientes na cobertura de serviços. 

A saúde privada também se encaixa na mesma regra. Com gigantes do mercado suplementar quebrando e outras sob alienação fiscal, as operadoras ainda não perceberam que mudanças administrativo-financeiras precisam de urgência. Com o desemprego e a crescente debandada de beneficiários dos planos, é necessário que o setor priorize o paciente e melhore a transparência. Quanto mais tortuoso for o caminho para se chegar a um bom termo e a contratos equilibrados, maiores problemas as operadoras terão com as finanças, os consumidores e a Justiça. O emaranhado de questões sinaliza que o mercado está na UTI e necessita de medidas para se livrar da sua doença: as altas contas. O avanço da medicina e da tecnologia para diagnósticos encareceu demais a prestação de serviços.

E antes que o Brasil adoeça, a frase de Mario de Andrade se encaixa bem nesse momento: “Pouca saúde e muita saúva, os males do Brasil são”. Avançamos pouco, quase um século depois, e como é difícil combater as saúvas que vivem subterraneamente e destroem plantações da noite para o dia, seria plausível confabular com os homens, que padecem da mesma dor quando o assunto é saúde.

*Artigo publicado na Revista ConecteInfo, Edição 14, Out/Nov/Dez 2016. 

reembolso

Reembolso de honorários médicos nos limites do contrato

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Os consumidores são surpreendidos quando se deparam com o recebimento de valores irrisórios de honorários médicos, uma vez que não conseguem aferir com clareza o critério para definição da restituição, previsto nos contratos dos planos de saúde.

Por: Tatiana Harumi Kota

A lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, institui a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. Ocorre que, inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de médicos não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites estipulados no contrato.

Todavia, a maneira obscura com que as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que impulsionou o aumento de ações judiciais para discussão da devolução parcial dos custos médicos.

O fato é que os consumidores são surpreendidos no momento em que se deparam com o recebimento de valores irrisórios a título de honorários médicos, uma vez que não conseguem aferir com clareza o critério para definição da restituição, previsto nos contratos de plano de saúde existentes no mercado.

Isso porque, basta uma simples leitura das cláusulas que estabelecem os limites de reembolso dos honorários médicos para confirmar que as operadoras não cumprem com o seu dever básico de informação, previsto no Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, muitas vezes, as cláusulas são redigidas de modo a dificultar a imediata compreensão do seu sentido e alcance e aliada às parcas informações disponibilizadas ao consumidor, as operadoras de saúde não esclarecem o critério e parâmetro utilizados para realizar o reembolso dos valores gastos, uma vez que se apoiam em fórmulas obscuras e cálculos genéricos para apurar a importância a ser restituída a título de honorários médicos.

Além disso, os convênios com o intuito de justificar a devolução ínfima invocam a existência de uma tabela realizada com base em moeda própria ou uma unidade para pagamento, cujo valor é estabelecido unilateralmente pelos planos de saúde, o que, na prática, significa que a definição do valor permanece a critério exclusivo das operadoras.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 46, determina que as cláusulas limitativas, como é o caso da restituição dos honorários médicos, devem ser redigidas com destaque, que permitam sua imediata e fácil compreensão.

Daí conclui-se que a falta de transparência nas cláusulas contratuais, aliada à ausência de informação adequada, clara, precisa e a realização aos cálculos genéricos e omissos efetivados no momento do reembolso, configuram um abuso praticado pelas operadoras de plano de saúde.

Assim, configurado o déficit informativo constante nas disposições contratuais e consequentemente o abuso perpetuado pelas operadoras de saúde, os Tribunais vêm repelindo o reembolso parcial cometido pelos planos de saúde e determinando a restituição integral dos valores gastos a título de honorários médicos.

Patente, portanto, que a abusividade não está na limitação do reembolso previsto em contrato, mas na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores dos honorários médicos.