direito a medicamentos quimioterápicos

Súmula 95 e o direito a medicamentos quimioterápicos

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As negativas dos planos de saúde contrariam a própria indicação médica, isso porque não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento que será prescrito ao paciente. Assim, deve-se respeitar a indicação da equipe médica, única responsável pelo tratamento indicado.

Por: Caio Henrique Sampaio Fernandes

No direito brasileiro, entende-se por Súmula, o conjunto de julgados do mesmo tribunal, de forma majoritária, sobre determinado tema jurídico, com a finalidade de tornar pública a jurisprudência adotada pelo Tribunal, bem como, com o intuito de uniformizar as decisões desse mesmo órgão.

Desse modo, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, diante de reiteradas decisões, e com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal Paulista, editou oito súmulas relacionadas ao direito à saúde em fevereiro de 2012.

Dentre elas, destaca-se a Súmula 95, que diz: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Com isso, a justiça se torna a principal aliada do consumidor contra as negativas dos planos de saúde, especificamente, quanto ao tratamento quimioterápico.

Vale mencionar que existem diversos tipos de câncer, e cada pessoa responde de uma forma ao tratamento e medicamento aplicados. Cabe, portanto, à equipe médica avaliar e indicar o tratamento e o medicamento que cada pessoa necessita, sendo mais eficaz aquele tratamento que produz a cura.

Porém, na maior parte das vezes os pacientes com câncer não recebem o apoio do seu plano de saúde, que negam a cobertura do custeio ou fornecimento de medicamento, sob a alegação de serem experimentais, se apoiando em cláusulas abusivas, frustrando os beneficiários que sempre confiaram no seu plano de saúde.

As negativas dos planos de saúde contrariam a própria indicação médica, isso porque não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento que será prescrito ao paciente. Assim, deve-se respeitar a indicação da equipe médica, única responsável pelo tratamento indicado.

Nesse sentido, pondera o Código de Ética Médica, no artigo 16, que prevê: “Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública, ou privada poderá limitar a escolha por parte do médico dos meios a serem postos em prática para estabelecimento do diagnóstico e para execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.

Pode-se concluir que qualquer cláusula que exclua o fornecimento do remédio para o tratamento do câncer é abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina.

Felizmente, à luz das normas protetivas ao consumidor, o Tribunal de Justiça de São Paulo, firmou entendimento que as negativas dos planos de saúde em relação aos tratamentos oncológicos, sob a alegação de serem experimentais, são abusivas e não devem prosperar, pois se houver expressa indicação médica, não poderá prevalecer a negativa do custeio ou fornecimento de medicamentos quimioterápicos, o que culminou com a edição da Súmula 95 em fevereiro de 2012.

Cirurgia fetal deve ser coberta pelos planos de saúde

Cirurgia fetal e o dever de cobertura pelos planos de saúde

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A negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários.

Por: Adriana Maia Marques

Atualmente, uma das questões mais controvertidas no direito à saúde é se o convênio médico tem o dever legal de cobrir a cirurgia fetal intrauterina. Nesse contexto, cumpre inicialmente esclarecer que na legislação brasileira, o feto, desde a concepção, é considerado um sujeito de direitos, tendo garantido, dentre outros, o direito à saúde.

No Brasil, a cirurgia fetal é uma realidade e muitos bebês já foram salvos graças a esta técnica. Com efeito, muitas doenças podem ser percebidas ainda no pré-natal, como exemplo, anencefalia, espinha bífida, hidrocefalia, problemas torácicos, tumores de pulmão, entre muitos outros casos. E, devido ao avanço da medicina, a terapêutica contra estas patologias pode iniciar ainda no útero, por meio de procedimento cirúrgico.

Não raras vezes, a cobertura da cirurgia uterina é negada pelo plano de saúde sob os seguintes motivos: falta de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, exclusão contratual ou necessidade de cumprimento de carência. 

Contudo, caso a cirurgia seja considerada urgente e imprescindível para salvar problemas futuros relacionados a saúde do bebê, o convênio médico ou o seguro saúde deve garantir o custeio do procedimento, vez que faz parte do pré-natal cuja finalidade é a de proteger a integridade física e bem-estar do feto e da mãe.

Nesse sentir, a negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato, que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários a fim de preservar os princípios da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao enfrentar o tema, tem entendido que, além de ser um dever contratual, a negativa de cobertura para cirurgia fetal configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato firmado entre o consumidor e a empresa de saúde. Vale colacionar:

“Serviços médicos e hospitalares. Diagnóstico de má formação fetal. Prescrição médica positiva à intervenção cirúrgica (cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele – Síndrome de Arnold Chiari II). Negativa de cobertura. Abusividade manifesta. Irrelevância de o procedimento não constar no rol da ANS. Listagem que serve de mera orientação, sem nenhum conteúdo numerus clausus. Exclusão de cobertura que não convalesce, sob pena de implicar na concreta inutilidade do negócio protetivo. 

Necessidade de preservação da saúde da paciente e do nascituro. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade.

Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida.

Apelação digital n.º 1013762-48.2014.8.26.0011, 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Des. Relator: Romulo Russo, DJ 08/11/2016”

Cabe ainda mencionar que a cirurgia dentro do útero pode evitar problemas futuros dos bebês e, por consequência, gerará menos gastos ao plano de saúde que não terá de arcar com o tratamento médico após o nascimento. E o melhor, a cirurgia fetal, quando indicada, possibilita a preservação da vida com saúde e dignidade da criança, um direito constitucional resguardado desde a concepção.

Portanto, se houver indicação médica que justifique a cirurgia fetal, a fim de evitar futuros prejuízos à saúde do feto, o custeio e cobertura deve ser garantido pelo plano de saúde.

obrigatoriedade de cobertura do medicamento SPINRAZA tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva pelo plano de saúde

A cobertura do tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva pelos planos de saúde

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O advogado Marcos Paulo Falcone Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados, fala da obrigatoriedade de cobertura do medicamento SPINRAZA, para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva, pelas operadoras de planos de saúde.

Por: Marcos Paulo Falcone Patullo

A Amiotrofia Espinhal Progressiva é uma rara e grave doença hereditária, que afeta o desenvolvimento neurológico de crianças a partir dos seis meses de vida e que, em seus estágios mais avançados, pode levar a comprometimento motor grave e até morte do paciente.

O tratamento da referida doença sofreu uma revolução em dezembro de 2016, uma vez que o FDA (Food and Drug Administration) aprovou a utilização do medicamento “SPINRAZA” para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva nos Estados Unidos. Segundo consta em literatura médica especializada, o mencionado medicamento demonstrou comprovada eficácia contra a degeneração motora causada pela Amiotrofia Espinhal Progressiva e, atualmente, é considerado o único tratamento eficaz contra esta doença.

Em matéria publicada no site do próprio FDA no dia 23 de dezembro de 2016, o diretor da Divisão de Produtos de Neurologia do FDA Billy Dunn explica que “há muito tempo que se espera por um tratamento para a Amiotrofia Espinhal Progressiva, sendo a mais frequente causa de morte genética em crianças e uma doença que pode pessoas em qualquer estágio da vida. (…) O FDA é comprometido em auxiliar o desenvolvimento e aprovação medicamentos seguros e efetivos para doenças raras e nós trabalhamos duro para rapidamente analisar esse requerimento. Nós não poderíamos estar mais satisfeitos em ter aprovado o primeiro tratamento para essa doença debilitante.” (tradução livre, clique aqui, acesso em 23.2.17). O medicamento SPINRAZA vem justamente suprir esta lacuna no tratamento desta grave doença, e hoje constitui a única alternativa disponível no mercado.

O presente artigo pretende trazer reflexões sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento SPINRAZA pelas operadoras de planos de saúde. Com efeito, as operadoras alegam que, por não ter sido aprovado pela ANVISA, nem incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o tratamento com o referido medicamento seria considerado “experimental” e, assim, estaria excluído de cobertura contratual.

A aludida negativa, no entanto, é considerada abusiva pelo Poder Judiciário. Com efeito, o Rol da ANS deve ser interpretado de forma extensiva, de modo que o simples fato de um tratamento ou medicamento não constar nesse rol não pode justificar a negativa de cobertura.

Aliás, essa questão já foi amplamente debatida no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o qual, inclusive, editou a súmula 102, com o seguinte teor: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJ/SP).

Ademais, no caso do tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva, faz-se necessário considerar que o medicamento SPINRAZA é o único tratamento disponível no mercado e, portanto, a esperança de cura para os pacientes portadores de AEP. O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, fundamentou a obrigatoriedade da cobertura de medicamento importado, justamente em razão da inexistência de tratamento convencional eficaz, senão vejamos:

“A interpretação conjunta dos arts. 10 e 12 da lei 9.656/98 conduz à compreensão de que, na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, às custas da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental., por outro lado, nas situações em que os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes, fato atestado pelos médicos que acompanham o caso, existindo, no País, tratamento experimental, em instituição de reputação científica reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do tratamento, na medida em que este passa a ser o único de real interesse para o contratante, configurando o tratamento mínimo garantido pelo art. 12 da lei. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da lei 9.656/98 somente deve ter aplicação quando houver tratamento convencional eficaz para o segurado”. 

A decisão transcrita é muito interessante, posto que o STJ restringe a incidência do art. 10, inc. I, da lei 9.656/98 (que autoriza a exclusão de tratamentos experimentais) aos casos em que há tratamento convencional eficaz à disposição do paciente. A interpretação sugerida pelo STJ aproxima esse dispositivo legal dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é fundamento da nossa Constituição Republicana (CF, art. 1.º, inc. III).

LEIA MAIS: Justiça garante custeio do medicamento Spinraza, único medicamento apto a tratar a Atrofia Muscular Espinhal

Portanto, considerando que a doença “Amiotrofia Espinhal Progressiva” possui cobertura contratual obrigatória, conforme disposto no art. 10, caput, da Lei dos Planos de Saúde, bem com que a única opção terapêutica disponível é o medicamento SPINRAZA, é forçosa a conclusão que os planos de saúde possuem o dever – contratual e legal – de fornecer esse fármaco para os pacientes acometidos por essa rara doença.