“Fui diagnosticado com câncer de próstata e recebi prescrição médica para iniciar o tratamento. Porém, ao solicitar autorização de cobertura, meu plano de saúde NEGOU medicamento e procedimento.”

Como se não bastasse todo o desgaste emocional com a doença, muitos pacientes oncológicos travam também uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

Plano de saúde nega Radioterapia IMRT e medicamento Abiraterona. Entenda o caso.

Após receber o diagnóstico de câncer de próstata, o paciente se submeteu a tratamento quimioterápico, porém não foi suficiente para conter o avanço da doença. Devido a gravidade do quadro clínico, o médico prescreveu início de Radioterapia IMRT e uso do medicamento Zytiga (Abiraterona) por tempo indeterminado.

Considerando que a doença possui cobertura contratual e a radioterapia foi solicitada junto ao hospital devidamente credenciado, o paciente acionou o plano de saúde para obter autorização do tratamento. Contudo, a operadora NEGOU a cobertura do medicamento e da radioterapia, sob o argumento de que não estariam previstos no Rol da ANS.

Fique atento aos seus direitos! A negativa de cobertura é considerada abusiva.

1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

2) Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como os medicamentos prescritos. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Paciente recorre ao Poder Judiciário para garantir tratamento de câncer de próstata

Nesse momento, o beneficiário que pagou pontualmente as mensalidades do plano de saúde, tinha a expectativa de que a contraprestação seria devida e necessária. Porém, se vê totalmente desamparado pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que estava aflito para iniciar o tratamento oncológico.

Sem condições de suportar com os custos elevados do tratamento e preocupado com o avanço da doença, não restou outra alternativa ao paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura da radioterapia IMRT e do medicamento Abiraterona.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

Liminar concedida: Justiça determina cobertura integral do tratamento de câncer de próstata

Ao analisar o caso, o juiz da 39ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde disponibilizasse as sessões de Radioterapia IMRT conforme prescrição médica, bem como fornecimento do medicamento Abiraterona, até alta definitiva, no prazo de 48 horas.

Na decisão, o magistrado citou um caso semelhante a respeito do direito ao tratamento oncológico:

“Plano de saúde – Negativa de cobertura da Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT), pelo procedimento não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o plano a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames e medicamentos necessários ao tratamento – Autonomia médica na indicação do procedimento adequado ao paciente – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP – Recurso desprovido” (TJSP, 4ª Câmara de Direito Privado: Apelação Cível nº 1053149-87.2020.8.26.0002, Rel. Des. Alcides Leopoldo).

Felizmente, o Poder Judiciário tem entendimento favorável para que os pacientes diagnosticados com câncer de próstata possam realizar o tratamento oncológico através do plano de saúde. O tratamento deve ser garantido ao beneficiário, seja ele previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou não.

Importante destacar que, há situações em que o Judiciário assegura o reembolso dos valores dispensados pelos pacientes que arcaram com o custo do tratamento de forma particular.

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