Urgência ou emergência no plano de saúde

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A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que o período máximo de carência para a cobertura nos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas.

No entanto, algumas operadoras de planos de saúde costumam limitar a cobertura às primeiras doze horas contadas a partir da admissão do contratante no hospital. Isso significa que, caso o atendimento emergencial do paciente que está em período de carência evolua para internação, a responsabilidade do plano é cessada e o consumidor acaba tendo que arcar com as despesas em regime particular.

Embora a legislação seja clara quanto ao prazo de carência em casos de urgência ou emergência, muitos pacientes se deparam com a negativa das seguradoras e operadoras de saúde para a cobertura de alguns atendimentos.

Os Tribunais, entretanto, têm considerado abusivas as condutas das empresas de saúde ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de vinte e quatro horas.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.

Portanto, 24 horas após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deve ter cobertura para internação de urgência ou emergência.

E o consumidor que sofrer negativa de atendimento ou de internação nestas condições deve buscar a intervenção do Poder Judiciário para fazer valer o seu direito.

O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, em defesa dos direitos dos consumidores, pessoas físicas ou jurídicas. Em caso de dúvidas, entre em contato.

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A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou no início deste mês um novo tratamento para esclerose múltipla: a claribidina. Este é o primeiro tratamento oral de curta duração e eficácia prolongada contra a doença.

Tratamento

No tratamento, a claribidina é administrada por no máximo 20 dias e seu efeito dura por quatro anos.

No início, o paciente toma a dose recomendada por cinco dias. Depois de um mês, repete a dose por mais cinco dias. No ano seguinte, o mesmo esquema é repetido e o efeito se prolonga por cerca de quatro anos.

Esta nova terapia é indicada para pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente. Isso é, pessoas que têm um surto inicial da doença, se recuperam e depois apresentam novos surtos – o que representa cerca de 85% dos pacientes com a doença.

A maior parte dos tratamentos disponíveis atualmente exigem dosagens regulares, contínuas e muitas vezes injetáveis. A vantagem da claribidina é que sua forma de administração contribui para a aderência do paciente ao tratamento e permite que ele leve uma vida normal.

Por ser registrada pela ANVISA, a claribidina é considerada um medicamento nacionalizado, por isso, o tratamento com essa droga deve ser coberta pelo plano de saúde. Caso haja recusa por parte da operadora, o beneficiário poderá buscar a Justiça para proteger seus direitos.

Esclerose múltipla

A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica e autoimune do sistema nervoso central. Por motivos genéticos ou ambientais, nesta doença, o sistema imunológico começa a agredir a bainha de mielina (capa que envolve todos os axônios) que recobre os neurônios e isso compromete a função do sistema nervoso.

A doença costuma atingir principalmente pessoas jovens, entre 20 e 30 anos. Os sintomas mais comuns são visão turva, dormência ou formigamento dos membros, sensação de membros pesados, dificuldade para caminhar, confusão mental e problemas com força e coordenação.

A principal característica da esclerose múltipla é a imprevisibilidade dos surtos.

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O Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI é um procedimento indicado para o tratamento da estenose aórtica com risco cirúrgico elevado. Minimamente invasivo, ele permite a correção de uma redução no diâmetro da válvula aórtica. A válvula que é implantada permite reestabelecer volumes normais de passagem do fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta.

 

Como é realizado o implante?

 

No início do procedimento, o médico realiza uma pequena incisão na virilha do paciente. Depois de criar uma abertura na artéria femoral, é inserido um tubo flexível chamado bainha ou introdutor. Através do introdutor, passará todo o material necessário para realizar o TAVI, não sendo necessário a abertura cirúrgica do peito.

Após o procedimento, o local onde foi feita a punção é comprimido por aproximadamente dez minutos e uma faixa é colocada ao redor de toda a perna, na altura da virilha, para evitar que o paciente tenha sangramento pelo local da punção. A faixa deve ser utilizada por até 24 horas após o procedimento.

 

O plano de saúde cobre o procedimento?

 

Havendo indicação médica, as operadoras de planos de saúde devem sim cobrir o procedimento.

Entretanto, é muito comum que as operadoras neguem a cobertura. Elas, em geral, alegam que não há previsão no rol da ANS ou que os materiais necessários para realização do procedimento não teriam cobertura contratual.

A negativa, no entanto, é considerada abusiva pela Justiça e pode ser refutada por meio de ação judicial.

Os Tribunais entendem que, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o tratamento proposto independentemente de constar expressamente do rol da ANS ou não.

Além disso, também prevalece o entendimento de que todos os materiais necessários para a cirurgia devem ser cobertos.

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