O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

Na maioria dos contratos firmados com as operadoras, é comum a existência da cláusula que delimita o valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares. Porém, são cláusulas contratuais de difícil compreensão para o consumidor, apoiadas em fórmulas obscuras e cálculos genéricos.

Ocorre que, ao solicitar o reembolso, os beneficiários são surpreendidos com o recebimento de valores irrisórios, muito abaixo do valor esperado. Nesse caso, o consumidor não consegue aferir com clareza o critério usado pela operadora para definição desses valores.

A maneira questionável com que as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é importante que o consumidor analise seu contrato minuciosamente, para não haver ameaça aos seus direitos em razão de condutas abusivas das operadoras.

Beneficiária pagou R$ 121.000,00 de procedimento cirúrgico e recebeu APENAS 22% de reembolso. Entenda o caso.

Uma senhora diagnosticada com grave tumor cerebral foi submetida a procedimento cirúrgico que envolveu uma equipe especializada em neurofisiologia. Passado o procedimento, a beneficiária arcou com o pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 121.000,00.

Embora os procedimentos médicos tenham sido realizados em hospital credenciado pelo plano de saúde, ao solicitar o reembolso de honorários e despesas hospitalares, a beneficiária foi surpreendida com a ínfima quantia de R$ 26.955,14.

Sem justificativas ou esclarecimentos por parte do plano de saúde referente aos parâmetros utilizados nos cálculos de reembolso, a beneficiária se sentiu desamparada e explorada. Dessa forma, não viu outra solução senão acionar o Poder Judiciário para obter o reembolso do valor integral gasto.

JUSTIÇA DETERMINA REEMBOLSO DE HONORÁRIOS E DESPESAS HOSPITALARES

A Justiça entendeu que o reembolso deveria ser integral. Ao analisar o caso, o Juiz da 38ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o reembolso integral dos honorários médicos. “Assim, a autora faz jus ao reembolso da diferença dos valores pagos aos profissionais que integraram a equipe médica”, salientou o juiz.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável aos beneficiários em outras decisões.

“PLANO DE SAÚDE. Negativa de reembolso integral de honorários médicos e despesas hospitalares referentes à realização de cateterismo cardíaco. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores dos reembolsos. Ausência de clareza e de informação acerca dos coeficientes para cálculo do reembolso. Desequilíbrio contratual. Sucumbência exclusiva da ré. Sentença reformada. Recurso provido. Apelação 1014114-06.2014.8.26.0011, 6ª Câmara de Direito Privado. Relator: Ana Lucia Romanhole Martucci, DJ: 15/12/2015” (g.n).

Portanto, a abusividade não está apenas na limitação do reembolso previsto em contrato, mas também na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores dos honorários médicos.

DECISÃO STJ: Ação para reembolso de despesas médico-hospitalares por plano de saúde prescreve em dez anos

SE HOUVE UM REEMBOLSO ÍNFIMO, O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora para conferir o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e a discrepância dos valores; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

• Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
• Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

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