Atualmente, de cada dez medicamentos usados na quimioterapia, sete são de ingestão oral, na forma de comprimidos, cápsulas ou líquido. Mas a maioria dos remédios da quimioterapia oral não é paga pelos planos de saúde. Read more »
Quem faz parte de um plano de saúde coletivo por adesão, certamente já ouviu falar do reajuste por sinistralidade. Nesse caso, você já parou para analisar os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde nos últimos anos?
PRIMEIRAMENTE, VAMOS ENTENDER COMO FUNCIONA O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE
O reajuste por sinistralidade é uma fórmula prevista nos contratos dos planos de saúde coletivos por adesão, utilizada para calcular o índice de reajuste anual da mensalidade. O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.
Em outras palavras, quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelo plano de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade.
REAJUSTES DOS PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO: FALTA CLAREZA NOS CÁLCULOS
Anualmente, o consumidor recebe uma notificação do reajuste por sinistralidade. Este documento geralmente apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento ao consumidor sobre o critério utilizado pela operadora na aplicação do percentual de reajuste.
Além disso, os reajustes dos planos coletivos por adesão NÃO são regulamentados pela ANS ou pela Lei 9.656/98. Assim, a operadora é livre para implementar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em desvantagem excessiva. Justamente por não possuir limites e não ser regulamentado pela legislação, o reajuste por sinistralidade é um tema bastante discutido no Poder Judiciário.
BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO SOFRE COM REAJUSTES EXORBITANTES
Ao receber a notificação do plano de saúde informando o reajuste por sinistralidade de 15,74% para o ano de 2019, a beneficiária notou que vinha sofrendo um aumento excessivo das mensalidades ao longo dos anos. O percentual estava muito acima da variação acumulada relativa aos reajustes da ANS, que foi de 7,35% para os planos individuais/familiares.
Inconformada e sem qualquer informação por parte do plano de saúde, não lhe restou outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário. Nesse caso, a beneficiária questionou os reajustes aplicados pela operadora desde 2006 e a restituição de todos os valores pagos indevidamente.
JUSTIÇA DETERMINA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS
Ao analisar o caso, o Juiz da 41ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo declarou nula a cláusula de reajuste por sinistralidade, aplicando os reajustes estabelecidos pela ANS. Além disso, o magistrado condenou o plano de saúde a restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos 3 anos.
Na decisão, o juiz ressaltou que a operadora de plano de saúde não conseguiu comprovar os índices aplicados. Além disso, não é tangível ao consumidor aferir, por si só, a regularidade dos reajustes, vez que este não tem acesso aos dados que compõe seu cálculo.
O magistrado destacou que “não pode o provedor de serviços ignorar a legislação consumerista para auferir vantagem injustificada, valendo-se, para tanto, de cláusulas contratuais obscuras e ininteligíveis ao segurado, aplicado ou não o agrupamento.”
Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos por adesão, quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.
O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR OS REAJUSTES APLICADOS PELO PLANO DE SAÚDE
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Histórico de pagamentos dos últimos anos;
- Notificações dos reajustes, protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) obrigou um plano de saúde a cobrir uma cirurgia não listada no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Read more »
Fonte: Migalhas
Daniela Castro – Inicialmente o planejamento previdenciário deverá ser realizado antes que o segurado venha requerer qualquer benefício junto ao órgão previdenciário, a fim de averiguar as reais possibilidades do pedido.
A recente reforma previdenciária trouxe grandes alterações no regime geral de previdência social e no regime geral dos servidores públicos federais, mas muitos segurados ainda desconhecem essas mudanças.
Por isso, o planejamento previdenciário e o planejamento revisional tornaram-se importantes instrumentos que visam analisar previamente ou revisar o pedido já feito pelo Segurado.
Inicialmente o planejamento previdenciário deverá ser realizado antes que o segurado venha requerer qualquer benefício junto ao órgão previdenciário, a fim de averiguar as reais possibilidades do pedido.
Neste tipo de planejamento, o Segurado consegue saber quanto tempo possui de contribuição, além de verificar se já adquiriu o direito de se aposentar e se é o momento certo para pedir a aposentadoria, bem como analisar o valor provável do benefício, os cenários de aposentadoria possíveis, a existência ou a falta de vínculos trabalhistas em seu histórico previdenciário, conferir se as contribuições pagas pelo empregador ou pelo próprio contribuinte estão corretas e outras situações que podem dificultar o requerimento.
Também é possível verificar se atividade desenvolvida poderá ser reconhecida como especial e isso, certamente, fará diferença na aposentadoria, ainda mais com as mudanças ocorridas com a reforma previdenciária.
Ademais, há a possibilidade de analisar se o segurado possui todos os requisitos que aquele benefício requer, ou ainda, se possui a qualidade de segurado para fazer tal pedido.
Tudo isso deverá ser feito com a finalidade de que órgão conceda ao Segurado o melhor benefício, pois, em algumas situações, o segurado desconhece as nuances que irão garantir um benefício mais rentável.
O escopo do planejamento previdenciário é, principalmente, para que o segurado possa requerer seu benefício da melhor forma possível e sem que seja necessária uma briga judicial para sua concessão.
Certamente o planejamento não evita uma ação judicial quando o benefício não for concedido de forma correta, mas muitos casos são corretamente concedidos justamente pelo fato do segurado ter feito um planejamento previdenciário, com a ajuda de um profissional qualificado, antes de pedir seu benefício.
Por meio do planejamento previdenciário, é possível saber de forma programada quando poderá ocorrer a tão esperada aposentadoria ou quando o segurado implementará os requisitos para concessão de outro benefício.
Por isso, reiteramos a importância de tal estudo.
Mas e agora, já me aposentei, já estou recebendo o meu benefício e não sei se ele foi concedido de forma correta, o que devo fazer?
Neste caso, existe o planejamento revisional do benefício, o qual visa analisar se a aposentadoria, auxílio por incapacidade, dentre outros benefícios, foram concedidos de forma correta.
Conforme já mencionado, devido às diversas mudanças legislativas, muitos benefícios acabam sendo concedidos de forma inadequada. Os principais motivos são:
- Aplicação de índices errôneos;
- não atualização do benefício
- falta de algum vínculo trabalhista no cadastro do INSS;
- ausência de alguma contribuição ou o não reconhecimento da atividade especial; e
- sentença trabalhista após a concessão do benefício.
Todas essas situações, em muitos casos, acabam gerando uma revisão no benefício, o que acarretará no aumento da renda do segurado e possivelmente no recebimento de valores retroativos.
Existem muitas teses revisionais com entendimentos já pacificados pela Justiça, principalmente para as aposentadorias, sejam aquelas concedidas nos últimos anos, ou para aquelas que foram concedidas há mais tempo, como, por exemplo, o período entre 1988 e 2003.
Por isso, antes de pedir qualquer benefício faça um levantamento sobre todas as condições e possibilidade deste pedido, com análise da documentação que possui e demais requisitos, a fim de que possa ser concedido o melhor benefício.
E caso já esteja em gozo de algum benefício, seja ele uma aposentadoria, pensão ou um benefício por incapacidade, procure saber se ele está correto e se foi concedido de acordo com o determinado, sem que fiquem dúvidas quanto ao pedido, pois em alguns casos o Segurado perde o direito por deixar expirar o prazo para sua revisão.
Sendo assim, é prudente que antes de qualquer pedido, seja de revisão ou de concessão, procure uma profissional de sua confiança para evitar o dissabor de um benefício errado ou até mesmo negado.
*Daniela Castro é advogada do escritório Vilhena Silva Advogados.
Após o falecimento do titular do plano de saúde, os dependentes têm direito de permanecer na apólice nas mesmas condições contratuais. Saiba quais são os direitos de reativação do plano de saúde e como funciona a cláusula de remissão.
Médicos, dentistas, enfermeiros, anestesistas e professores estão entre os segurados que têm atividades simultâneas e podem ingressar com ação
Quem trabalhou em dois empregos simultaneamente pode conseguir uma aposentadoria mais vantajosa se entrar com um pedido de revisão junto ao INSS (Instituto Nacional do Seguro Social).
Conhecida como revisão de atividades concomitantes, ela pode ser solicitada no próprio INSS, de forma administrativa, ou na Justiça.
Ações de até 60 salários mínimos (R$ 62.700) podem ser ingressadas no juizado especial de pequenas causas com ou sem advogado.
Acima deste valor o processo corre na Justiça comum e somente com a ajuda de um advogado.
A revisão atinge todos os trabalhadores que mantiveram dois empregos após julho de 1994 e se aposentaram até junho do ano passado, quando foi publicada a Lei n.º 13.846.
“Até a metade do ano passado, a atividade secundária era calculada como uma fração do tempo necessário total para a concessão do benefício.”
João Badari, do escritório ABL Advogados
Desde que passou a valer a nova legislação, o INSS tem somado todos os valores.
Profissionais da saúde estão entre os beneficiados
Advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados
Entre as profissões contempladas, estão: profissionais da saúde – médicos, dentistas, enfermeiros, anestesistas, entre outros – e professores.
As ações administrativas – ingressadas diretamente no INSS – exigem alguns cuidados, segundo a advogada Daniela Castro, especializada em direito previdenciário do escritório Vilhena Silva Advogados.
“Antes de entrar com uma ação administrativa, o segurado deve fazer todos os cálculos e ter a certeza de que a revisão vai aumentar e não diminuir o valor do seu benefício.”
A especialista, que não está acompanhando nenhuma ação sobre o assunto no momento, diz que a matéria está bem consolidada na Justiça.
Também destaca que os trabalhadores que mantiveram duas atividades simultâneas até julho de 1994 têm boas chances de elevar o valor da aposentadoria.
Justiça vem favorecendo trabalhador
O advogado João Badari, especialista em direito previdenciário e sócio do escritório ABL Advogados, concorda com Daniela.
Segundo ele, seu escritório vem obtendo decisões favoráveis aos segurados, principalmente durante a pandemia do novo coronavírus, já que a Justiça não paralisou suas atividades.
Badari faz uma simulação, e cita quatro exemplos de processos que tiveram decisões favoráveis:
Simulação:
Suponha que um professor trabalhou por 35 anos (tempo necessário para se aposentar antes da reforma da Previdência) recebendo R$ 2,5 mil mensais e, nesse período, deu aula em uma outra escola, recebendo R$ 3 mil, por sete anos.
Dessa forma, a atividade secundária, que é aquela de menor tempo, seria calculada da seguinte maneira: 7 (período concomitante) ÷ 35 (tempo de contribuição) x R$ 3 mil (salário). Logo, a média salarial seria de R$ 3,1 mil (R$ 600 + R$ 2,5 mil).
Exemplos:
Mulher com 63 anos
Quando se aposentou? 25/05/2011
Quanto recebia? R$ 3.321,26
Quanto passou a receber? R$ 4.322,61
Previsão de atrasados (diferença do benefício pago a menos): R$ 83.707,77
Aumento: R$ 1.001,35 (ou 30,14%)
Homem com 63 anos
Quando se aposentou? 6/05/2015
Quanto Recebia? R$ 1.321,41
Quanto passou a receber? R$ 1.471,59
Previsão de atrasados: R$ 9.783,67
Aumento: R$ 150,18 (ou 11,37%)
Homem com 67 anos
Quando se aposentou? 1º/10/2018
Quanto recebia? R$ 2.753,37
Quanto passou a receber? R$ 2.906,28
Aumento: R$ 152,91 (ou 5,55%)
Homem com 69 anos
Quando se aposentou? 20/09/2010
Quanto recebia? R$ 3.141,94
Quanto passou a receber? R$ 3.190,28
Previsão de atrasados: R$ 4.378,24
Aumento: R$ 48,34 (ou 1,53%)
Como entrar com a ação?
Só pode entrar com o pedido de revisão quem se aposentou há menos de dez anos.
Após este período, mesmo que o benefício do segurado esteja errado, ele não poderá ingressar com a ação porque seu prazo legal prescreveu.
O primeiro passo para entrar com o pedido de revisão é fazer um cálculo prévio das contribuições que pagou.
A base desse cálculo são os dados do CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais).
O INSS não faz esse cálculo para segurados que se aposentaram antes da vigência da nova lei.
Nos juizados especiais, a análise é feita apenas quando o processo está em execução, ou seja, que já foi julgado e será pago.
Mas, Daniela orienta, no entanto, que o segurado faça o cálculo antes do ingresso do processo para ver se vale a pena ou não pedir.
Há escritórios de contabilidade e de advogados especializados nestes cálculos.
Fonte: R7
