Ao analisar o caso, o juiz determinou que o plano de saúde deveria fornecer o tratamento integral com o medicamento Cotellic (Cobimetinibe), conforme prescrição médica, pelo período/ciclos que se fizerem necessários, até alta definitiva. Entenda o caso.

Plano de saúde nega medicamento Cotellic (Cobimetinibe) para tratamento de doença grave

Após inúmeros tratamentos, incluindo quimioterapia, interferon e radioterapia, um jovem paciente, diagnosticado com Histiocitose de células Não-Langerhans, variação da doença de Erdheim-Chester, recebeu prescrição médica para tratamento com o medicamento Cotellic (Cobimetinibe).

Conforme relatório médico, a doença se apresentava em progressão com comprometimento da região cervical e estruturas ósseas adjacentes. Nesse caso, o medicamento é extremamente necessário para a manutenção da saúde do paciente, bem como para a prevenção de uma possível evolução para um quadro ainda mais grave.

Imediatamente, o paciente realizou a solicitação do tratamento prescrito pelo médico, mediante envio de todos os documentos, para disponibilização do medicamento através do plano de saúde. Porém, foi surpreendido com a NEGATIVA por parte do convênio, sob fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS.

Veja a seguir a resposta do plano de saúde à solicitação do beneficiário: “… cumpre informar a impossibilidade em atender à cobertura pleiteada, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento COTELLIC (hemifumarato de cobimetinibe) não foi autorizado por se tratar de despesas não previstas na diretriz de utilização da ANS.”

Negativa de cobertura do medicamento Cotellic (Cobimetinibe) é considerada abusiva

O Rol da ANS é uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer APENAS os procedimentos contidos nesta lista. Porém, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

Não há motivo para o plano de saúde negar o custeio do medicamento Cotellic (Cobimetinibe), vez que se trata de medicamento registrado na Anvisa, a doença que acomete o paciente é coberta pelo seguro e a administração do fármaco se dá em caráter de urgência e emergência em decorrência da agressividade da doença e ineficácia dos tratamentos até então realizados.

Além disso, não há qualquer justificativa legal que desobriga o plano de saúde a disponibilizar ao paciente o medicamento prescrito, tendo em vista que cabe ao médico do paciente receitar o melhor tratamento e não ao plano de saúde.

Paciente questiona seus direitos e busca amparo no Poder Judiciário

Diante da negativa abusiva e preocupado com o avanço de sua doença, o que poderia levá-lo até mesmo a óbito caso não fosse tratada imediatamente, o paciente buscou amparo nos braços do Poder Judiciário para obter a cobertura do medicamento.

Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o beneficiário pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Decisão favorável: Justiça determina cobertura integral do medicamento

Ao analisar o caso, o juiz da 22ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo julgou procedente o pedido e determinou que o plano de saúde deveria providenciar cobertura integral do tratamento com o medicamento Cotellic (Cobimetinibe), até alta médica definitiva.

Na decisão, o desembargador citou o seguinte acórdão:

PLANO DE SAÚDE – Recusa da ré em autorizar o fornecimento de medicamento prescrito para o tratamento da autora (Cotellic), sob a alegação de que o medicamento não está presente no rol da ANS Sentença de parcial procedência – A ré foi condenada a fornecer cobertura dos medicamentos indicados – Negado o pedido de indenização por danos morais – Inconformismo mútuo – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor em plano de saúde – Permissibilidade legal de fornecimento do medicamento – Medicamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta – Aplicação da Súmula n.º 102 do TJSP – Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete – Impossibilidade de escolha pelo plano/seguro saúde do método de tratamento de doença coberta – Abusividade – Precedentes jurisprudenciais – Configuração do dano moral – Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido. (TJSP; Apelação Cível 1005629-36.2017.8.26.0100; relator (a): Maria Salete Corrêa Dias; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/03/2019; Data de Registro: 06/03/2019).

Desse modo, amparado pela decisão, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento.

Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.