ANS; planos de saúde; diretores substitutos; agência reguladora;

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O Estado de S.Paulo | Julia Affonso | 21/02/2022

 

Manobra concentra poderes na mão de presidente da agência, ligado a líder do governo na Câmara, e mantém dirigentes nomeados aguardando aprovação há 2 anos

 

BRASÍLIA – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por fiscalizar o setor de planos de saúde no País, funciona há quase dois anos com diretores substitutos mantidos no cargo acima do prazo legal. O arranjo garantiu ao atual presidente da agência, Paulo Rebello, acumular superpoderes. Advogado e ex-chefe de gabinete do líder do governo na Câmara, Ricardo Barros (Progressistas-PR), Rebello controla hoje, além da própria presidência, duas das mais importantes diretorias da ANS.

Ambas responsáveis por processos como a venda bilionária da carteira de planos individuais da Amil, que atingem milhares de clientes. Rebello é hoje o único diretor titular. Outras três diretorias são ocupadas há quase dois anos pelos mesmos três servidores.

A legislação das agências reguladoras estabelece, contudo, limite de 180 dias para a permanência de um servidor como diretor substituto. A área jurídica da ANS produziu um parecer para abonar a violação dessa trava. A interpretação é contestada pelo Sinagências, entidade que representa os servidores de carreira dos órgãos reguladores.

Apelidada de “escravos de Jó”, uma referência à conhecida brincadeira de criança, a manobra consiste em, a cada 180 dias, alterar os nomes dos ex-diretores que esses servidores estão substituindo como se estivessem sempre numa nova suplência.

Trata-se de uma mera formalidade. Nesse jogo os servidores não mudam de posto na direção, e o que muda é o nome do ex-diretor que cada servidor está substituindo.

Em dezembro, o Senado aprovou dois nomes para diretoria da ANS. O presidente Jair Bolsonaro, contudo, ainda não os nomeou. Com isso, permite que a agência siga comandada por servidores substitutos e mantém a concentração de poder nas mãos do atual presidente do órgão.

 

Mudança

A ANS tem cinco diretorias, além do cargo de diretor-presidente. Pelas regras, o chefe da agência acumulava o cargo com a Diretoria de Gestão (Diges), ligada à administração interna. Mas uma mudança no regimento interno feita dois dias após Paulo Rebello assumir o comando da ANS permitiu que ele trocasse o cargo burocrático pelo comando das duas diretorias mais poderosas do órgão regulador – Normas e Habilitação das Operadoras (Diope) e a outra, a de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro).

 

O que é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão regulador vinculado ao Ministério da Saúde responsável por normas, controle e fiscalização do setor de planos de saúde no Brasil. A sede fica no Rio de Janeiro. Foi fundada no ano 2000

 

O País tem hoje dez agências reguladoras, incluindo a ANS. De acordo com os portais de cada órgão, em nenhuma delas o diretor-presidente ocupa outra diretoria além da sua própria.

Em geral, as agências reguladoras são comandadas por conselheiros ou diretores que não detêm controle sobre áreas técnicas específicas. A ANS tem uma particularidade: cada diretor cuida de temas, como a diretoria que trata da habilitação de operadoras de planos de saúde, sob o comando do atual presidente da agência. Uma concentração de poder numa pessoa. É a ANS, por exemplo, que define reajuste de planos de saúde e multa operadoras por maus serviços.

Cobiça

Os cargos na cúpula da ANS são alvo de disputa política. Um dos motivos é que os parlamentares se interessam em ter alguém de sua confiança no comando de órgãos responsáveis por decisões impactantes e que envolvem cifras bilionárias.

Entre o fim de 2020 e dezembro do ano passado, o presidente Jair Bolsonaro (PL) encaminhou 12 indicações ao Senado para compor a diretoria da ANS. Por pressão de senadores que apoiam seu governo, nomes entraram e saíram da lista nesse meio tempo.

O atual presidente Paulo Rebello é um exemplo. O nome dele foi retirado em 6 de julho do ano passado, no rastro das acusações de que o deputado Ricardo Barros estaria envolvido em um esquema de compra de vacinas para covid-19, feitas à CPI da Covid. No dia seguinte, porém, Bolsonaro recuou e mandou o nome de Rebello novamente. O deputado Barros nega o vínculo.

Das 12 tentativas de preencher as vagas na ANS, o atual governo nomeou apenas dois diretores-presidentes em sequência. Outros dois indicados foram aprovados pelo Senado, mas não foram nomeados por Bolsonaro. E dois nomes para diretoria aguardam análise dos senadores há quase três meses.

 

Nomeados

Em dezembro, o Senado aprovou os nomes da defensora pública estadual aposentada Eliane de Castro Medeiros e do diretor substituto de fiscalização da ANS, Mauricio Nunes da Silva, para assumir mandatos de cinco anos. Ela seria indicação do presidente do Senado, Rodrigo Pacheco (PSD-MG); ele, de Barros. Os dois negam o apadrinhamento.

A defensora pública disse que soube da vaga na direção da ANS “no boca a boca de amigos, e mandei currículo”, disse ao Estadão. “Eu busco uma adrenalina. Como eu não tenho coragem de pular de paraquedas, fazer viagem de cruzeiro, a minha adrenalina é me habilitar para alguns projetos.” Nome também aprovado pelo Senado em dezembro, Mauricio Nunes é diretor substituto desde maio de 2020.

Em nota, a ANS sustenta que o rodízio entre os integrantes da lista de substituição é determinado pela lei, “a qual também estabelece a impossibilidade de o mesmo diretor-substituto ocupar o mesmo cargo por um período de 180 dias”.

 

Burla

Para o economista Arthur Barrionuevo Filho, professor da Fundação Getúlio Vargas (FGV) nas áreas de concorrência e regulação, ter uma diretoria formada por substitutos no comando de uma agência reguladora, por tanto tempo, “burla o espírito da legislação, que era evitar que a mesma pessoa fique indefinidamente ocupando espaço na diretoria sem ter sido nomeada para tal”.

Ele afirma ainda que o mandato da diretoria foi criado para garantir liberdade para decidir contra ou a favor de quaisquer interesses. “Quando você pega alguém que é provisório, esse alguém não tem essa garantia. Ele tem uma garantia provisória. Isso pode tornar essas pessoas mais suscetíveis a pressões.”

 

Agência afirma ter respaldo em ‘interpretação da lei’

Para validar a permanência de diretores substitutos no comando da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por quase dois anos, a direção do órgão regulador recorreu a um parecer da Advocacia Geral da União (AGU). O documento elaborado pela AGU admite que foi preciso buscar uma “interpretação da lei” das agências reguladoras para permitir que o prazo de 180 dias de interinidade fosse estendido.

A regra foi elaborada justamente para impedir que a mesma pessoa fique ocupando indefinidamente o cargo sem que tenha passado por sabatina no Senado e nomeada pelo presidente da República.

 

Lista

Em nota, a ANS afirmou que “segue estritamente o que determina a legislação no processo de nomeação e substituição da diretoria”. “Os servidores que integram a atual lista de substituição da diretoria colegiada são altamente capacitados e foram designados para os cargos vagos pelo Presidente, atuando, tanto quanto um Diretor ‘titular’ nos processos submetidos à Diretoria Colegiada e observando todos os processos estabelecidos pelo regimento interno da agência e pelos normativos legais vigentes. Todos os trabalhos da agência vêm sendo desenvolvidos normalmente, sem prejuízo ao funcionamento da reguladora.”

O parecer da AGU foi encomendado em setembro de 2020, próximo ao fim dos primeiros seis meses de interinidade de um dos servidores substitutos. “Embora a situação não tenha sido prevista expressamente pelo legislador, é preciso buscar uma interpretação que assegure a maior efetividade à continuidade do serviço público e à capacidade decisória da agência, desde que a interpretação se mantenha dentro dos limites do texto legal”, justificou a AGU.

No entendimento dela, “o legislador não tratou expressamente da situação quando um substituto atingir o prazo máximo de 180 dias de substituição do cargo e os demais integrantes da lista já estejam exercendo a substituição em decorrência da vacância de outros dois cargos.” O que deu margem para a interpretação.

O parecer da AGU que vem sendo usado pela ANS para manter no cargo os diretores substitutos incluem duas tabelas que deixam claro o troca-troca na lista de substituição forjada pela agência. As tabelas indicam, por exemplo, que o servidor Bruno Martins foi convocado em 17 de março de 2020 para assumir o posto de diretor com a saída do ex-diretor Leandro Fonseca. Em 14 de setembro de 2020, seis meses depois, o mesmo Bruno aparece como substituto de outro diretor que também tinha deixado a ANS.

O Sinagências (sindicatos dos servidores das agências) questionou a interpretação da lei. “O descaso pela lei tem permitido graves irregularidades e ilegalidades.” A entidade afirmou que a manobra “fere o princípio basilar das agências nacionais de regulação: a independência técnica, financeira e política, devendo suas diretorias serem constituídas de forma colegiada, com mandatos fixos e não coincidentes”. “A cada nova vacância ou a cada ciclo de 180 dias de interinidade, nova lista de substituição deveria ser enviada para designação do Presidente, excluindo da lista aquele que já exerceu a interinidade, adicionando um novo servidor substituto a ela.” Procuradas, a Presidência e a Casa Civil não se manifestaram.

 

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Jornal Nacional – Rede Globo | 10/02/2022 | Renata Vilhena Silva

Venda foi suspensa pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que questiona a capacidade financeira dos novos sócios para garantir a sustentabilidade da operadora e o valor envolvido na operação.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspendeu a venda da APS, uma empresa do Grupo Amil. O negócio impacta mais de 300 mil beneficiários do plano de saúde.

A Heloísa Lima enfrenta uma batalha contra uma doença degenerativa e rara: a atrofia muscular espinhal (AME). O tratamento depende de exames feitos a cada três meses e da aplicação de um medicamento em hospital. Ela é segurada individual da Amil, no Rio, há 17 anos. Paga R$ 1,8 mil por mês. Mas desde o fim de 2021, diz que está cada vez mais difícil conseguir exames pelo plano.

 

“Entrei em contato com o laboratório que sempre faço, só que ele já estava descredenciado. Então recorri a outro laboratório, que também costumo fazer, e também estava descredenciado e também não poderia mandar atendimento domiciliar”, conta Heloísa.

A administradora de empresas Eva Guerrero também está com dificuldades na Amil. Ela mantém quatro pessoas da família no plano individual há 20 anos. E percebeu que a partir de outubro, laboratórios em São Paulo começaram a ser descredenciados.

 

“O exame que antigamente eu fazia, o check-up, em um dia, eu demoro quatro, cinco dias agora. Eu preciso ir várias vezes na mesma unidade porque não tem agendamento, ou tenho que ir em unidades distintas, porque uma faz uma coisa, outra faz outra”, relata Eva.

 

As queixas são dos segurados de planos individuais da Amil. São pelo menos 340 mil pessoas nos estados de São Paulo, do Rio e do Paraná. E coincidem com uma sequência de negócios cheios de detalhes.

A gigante americana do setor de saúde – UnitedHealth Group – é a proprietária da Amil e de uma outra seguradora de saúde com apenas 11 mil clientes, do interior de São Paulo; a APS.

Em dezembro de 2021, a United – que estuda sair do Brasil – repassou toda a sua carteira de planos individuais para a APS. A ANS autorizou essa transferência.

A carteira individual é considerada extremamente deficitária porque os reajustes de preços são limitados e controlados pela ANS. Ao contrário dos planos coletivos empresariais, bem mais rentáveis e reajustados por outros critérios.

Em janeiro, uma nova tentativa de transação. Um grupo receberia R$ 3 bilhões da Amil para assumir os planos de saúde individuais e familiares que já estavam com a APS.

Ele é formado por três sócios: a empresa Seferin e Coelho; a Fiord Capital – uma gestora de investimentos criada em novembro do ano passado e liderada pelo sérvio naturalizado brasileiro Nikola Lukic – e uma pessoa física, Henning Von Koss.

Na quarta (9), a Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu impedir a Amil de fechar a venda para o grupo. A ANS proibiu que os atuais sócios da APS se retirem do quadro social da empresa e questionou a capacidade financeira dos novos sócios para garantir a sustentabilidade da operadora e o valor envolvido na operação.

“Nós não temos qualquer conhecimento desses grupos, nós não recebemos qualquer documentação até agora relacionada a esses investidores, razão pela qual a gente só pode se manifestar quando a gente conseguir avaliar todos os documentos que eles possivelmente apresentem”, afirma Paulo Rebello, diretor-presidente da ANS.

Representantes do grupo afirmam que têm experiência nas áreas de saúde e administração financeira. Mas especialistas em saúde suplementar dizem que esse negócio ainda precisa de muitas explicações. Afinal, o que está em jogo são as vidas e a saúde de 340 mil brasileiros – muitos deles idosos.

 

Advogada Renata Vilhena Silva

A advogada Renata Vilhena já representa clientes que estão entrando na Justiça contra a Amil. Elar diz que o grupo é desconhecido para assumir um negócio tão importante.

“Parece uma grande emboscada para os consumidores. Esse grupo dos idosos, dos planos individuais que têm reajuste controlado está indo para uma empresa que ninguém sabe quem é, não tem uma sede, não tem os funcionários e as pessoas ficam realmente muito inseguras”, destaca a advogada, especializada em direito da saúde.

De qualquer forma, a ANS reforça que a Amil não pode deixar os segurados com o atendimento prejudicado.

 

“Qualquer operação de rede, ele precisa fazer uma equivalência contratando o mesmo serviço para que os consumidores sejam atendidos. Então, isso eles precisam fazer e, o fazendo, têm que comunicar os seus beneficiários com antecedência mínima de 30 dias”, destaca Paulo Rebello.

 

A Amil declarou que não houve nenhum ajuste atípico na rede credenciada. Que todos os anos há mudanças na rede de hospitais, consultórios e laboratórios. E que seguiu rigorosamente as normas da ANS.

O UnitedHealth Group Brasil, dono da Amil, informou que, depois dos questionamentos da agência reguladora, está revisando o processo de compra e venda da APS.

Já o grupo que pretende comprar a APS afirmou que os sócios têm longa experiência no setor de saúde e na área financeira. Que considera o negócio viável financeiramente e que poderá trazer melhorias ao serviço prestado.

 

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Yahoo | Pollyanna Brêtas | 8/2/2022 | Rafael Robba

Uma sequência de mudanças de empresas tem deixado os usuários de planos de saúde inseguros. A operadora de saúde Assistência Personalizada à Saúde (APS), que tem recebido a carteira de planos individuais da Amil, transferiu sua carteira de planos coletivos (empresariais e por adesão) para outra empresa, a Sobam, no dia 1 de fevereiro. A Sobam faz parte do UnitedHealth Group, dono da Amil. A nova operação ocorre após a Amil ter transferido, em janeiro, sua carteira de planos individuais e familiares, que soma 337.459 mil usuários, para a APS.

Os contratos de planos de saúde individuais que pertenciam à Amil vão trocar de mãos pela segunda vez em um intervalo de um mês. Em janeiro, a quando a APS assumiu os contratos individuais em uma operação que contava com a parceria de um veículo de investimento recém-criado chamado Fiord Capital. A APS, operadora de menor porte, tinha o mesmo controlador da Amil, o grupo americano UnitedHealth. Agora, o controle da APS está sendo transferido para a Fiord Capital. A APS leva com ela todos os contratos de planos individuais.

A sequência de mudanças tem gerado insegurança nos clientes que já relataram descredenciamento em massa de rede de prestadores de serviços, como laboratórios, clínicas e hospitais, e dificuldade na marcação e realização de procedimentos. Além disso, . (Veja abaixo perguntas e respostas sobre os direitos dos consumidores em caso de transferência de operadoras de planos de saúde).

 

Rafael Robba
Advogado especialista em direito à saúde.

Para Rafael Robba, advogado especializado em Direito à Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, as mudanças deveriam ser novamente analisadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo a autorização para transferência de carteiras:

Quando a ANS autorizou a transferência de planos individuais da Amil para a APS a condição era a de não alterar em nada as garantias contratuais. As duas pertenciam mesmo grupo econômicos. Mas agora, a APS está sendo desmembrada (com a saída dos contratos coletivos) e vendida a um terceiro. A ANS precisa fazer uma análise da transferência e de controle, para verificar se essa não seria uma manobra da Amil para se desfazer os planos individuais e que têm maior proteção da lei — observa o advogado.

 

Já Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), diz que a entidade enviou um questionamento, ainda não respondido à ANS, sobre as garantias para de sustentabilidade dos serviços oferecidos pela APS:

Tudo isso gera certa instabilidade e insegurança. Em um espaço curto de tempo muda de empresa e depois mudou o dono da empresa com possibilidade de fazer alterações na diretoria, na linha de cuidado. Para os consumidores, gera ansiedade, insegurança. Os usuários dizem que nem os canais de atendimento foram indicados pela APS.Temos percebido um cenário de desinformação. Queremos saber se APS tem realmente condições de gerir 337 mil vidas? Antes, ela só tinha uma carteira com 11 mil clientes de planos coletivos — explica Navarrete.

Por meio de nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclareceu que “não houve pedido de mudança de controle societário à ANS”. E que “operadora APS deve garantir assistência aos seus beneficiários”. A agência diz que caso receba, procederá com as análises pertinentes. Segundo a ANS, “a carteira pertence, neste momento, à APS, uma sociedade limitada e os termos dos seus contratos continuam os mesmos. Sendo assim, mesmo que venha a acontecer alguma mudança no quadro social da APS, os beneficiários seguirão com seus atendimentos normalmente. Nada será alterado para eles”.

A ANS diz que a transferência da Amil para APS, de planos individuais alcançou os contratos dos clientes de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná. Que “essa transferência parcial da carteira da Amil foi autorizada pela ANS em dezembro de 2021 e cumpriu todos os requisitos necessários”. A agência acrescenta que os beneficiários vinculados aos planos da carteira transferida deixaram de ser clientes da Amil e passaram a ser clientes da APS. Os termos dos seus contratos continuam os mesmos, apenas mudou a operadora contratada, antes era a Amil e agora é a APS.” Os beneficiários de planos individuais e familiares residentes em outros estados, bem como os beneficiários de planos coletivos, não foram transferidos e permanecem na Amil.

 

A Amil e a APS foram procuradas mas não responderam até a conclusão da reportagem.

 

1) Com a transferência do controle da APS para a Fiord Capital, o usuário do plano individual corre algum risco de ter prejuízo?

Na avaliação de especialistas em Direito à Saúde, não há garantia de que não vai haver prejuízos ao consumidor. A APS atendia a 11 mil pessoas e agora tem que atender 337. 459. Os advogados ressaltam que a transferência ocorreu após um descredenciamento massivo de rede de prestadores de serviço, o que poderia sinalizar precarização do atendimento.

2) O descredenciamento prévio de rede de clínicas, laboratórios e hospitais pela Amil, meses antes da transferência para a APS foi legal?

Para o Idec, o caso foi analisado pela ANS de acordo com cumprimento formal dos requisitos, e em movimentos separados. O instituto acredita que diante da mudança do grupo econômico, a ANS deveria reanalisar o caso. Além disso, há relatos de usuários que enfrentam agora dificuldades na marcação de exames, procedimentos e consultas.

3) Quais são as normas para descredenciamento da rede de prestadores de serviço? E como ficam as regras em caso de transferência de carteira?

 

O descredenciamento de rede de prestadores de serviço pode ser feito pela operadora, e com uma substituição por uma rede equivalente, e com uma comunicação prévia aos clientes. Segundo o art.17, da Lei nº 9.656/98, o prazo é de 30 dias para comunicação aos consumidores e à ANS sobre substituição de rede hospitalar, prevista no. Ou seja, é permitida a substituição de entidade hospitalar por outra equivalente desde que comunicada com 30 dias de antecedência. A Amil diz que a comunicação foi feita através de seu site. Os usuários dizem que não houve comunicação individualizada e muitos só souberam da mudança ao tentar agendar serviços.

 

 

4) Se houve descredenciamento de uma rede hospitalar, mas o usuário estiver em tratamento de saúde e internado. Ele será transferido de hospital? Como fica o tratamento?

O artigo 17, da Lei dos Planos de Saúde, diz que na hipótese de o descredenciamento ocorrer durante internação do consumidor, o estabelecimento deve mantê-lo internado e a operadora fica obrigada ao pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

5) E no caso de home care e internação em domicílio, e cuidados com equipe médica? Pode haver substituição?

O entendimento de especialistas é de que a mesma regra mesma da internação hospitalar.

6) Se o usuário de plano de saúde estiver sendo submetido a um tratamento oncológico, com sessões de quimioterapia e radioterapia, e a rede for substituída. Ele deverá transferir o tratamento para outro hospital ou clínica? Quais são os direitos?

A situação não está expressamente descrita em lei. Segundo a ANS, os tratamentos em curso não podem ser interrompidos e os agendamentos realizados antes da transferência devem ser mantidos.

Na Justiça, há casos em que o entendimento é o de que se a mudança de local for causar prejuízo ao paciente, a operadora deve arcar com o tratamento naquele local pelo menos até o fim do ciclo de quimio ou radioterapia. E fica a critério do médico do paciente essa avaliação. O Idec entende que em caso de descredenciamento de rede durante tratamentos contínuos, o consumidor tem o direito de permanecer no estabelecimento em que se encontrava até alta, ou até o médico que o acompanha determinar que dure o tratamento.

7) Há possibilidade de haver nova redução de rede de laboratórios, hospitais, médicos credenciados, como aconteceu quando a Amil passou todos os contratos de planos individuais para a APS?

A APS se comprometeu a manter todos os serviços oferecidos pela Amil, no momento em que assumiu a sua carteira, ou seja, 1 de janeiro de 2022. Novos descredenciamentos, segundo especialistas, só poderão ocorrer em casos excepcionais, com comunicação e análise da ANS, e informação prévia aos consumidores.

Segundo a ANS, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos, respeitando os casos de Diretrizes de Utilização (DUT), carências e cobertura parcial temporária, quando houver, para atendimento integral da cobertura, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto, não sendo permitida a negativa de cobertura assistencial.

Assuntos que podem ser de seu interesse:

 

Se houver de descumprimento da Resolução Normativa 259/2011, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

8) Qual é a orientação aos consumidores?

No caso de qualquer irregularidade quanto ao compromisso assumido pela operadora adquirente (no caso, a APS de planos individuais. E a Sobam, dos coletivos), seja com relação às eventuais dificuldades de atendimento, seja pelo não cumprimento das garantias contratuais, o beneficiário deve entrar em contato com a ANS para os trâmites de notificação e aplicação de penalidades se houver infrações cometidas pela operadora adquirente.

9) O valor do reembolso vai mudar?

A operadora adquirente é responsável pelas obrigações junto aos beneficiários que se iniciam no primeiro dia do mês subsequente. No caso da Amil, a APS é responsável a partir de 1 de janeiro. No caso da Sobam, 1 de fevereiro.

As obrigações decorrentes do período anterior devem ser cobradas diretamente da Amil, no caso de planos coletivos, e da APS, em relação aos coletivos. As eventuais dificuldades para o reembolso decorrente de procedimentos anteriores à transferência devem ser remetidas à Diretoria de Fiscalização da ANS, para apuração e eventual aplicação de penalidades.

10) Terei que cumprir nova carência?

Os beneficiários não precisam cumprir novas carências. As carências que o usuário já cumpriu na Amil ou na APS precisam ser respeitadas. A autorização de transferência de carteira entre operadoras segue a Resolução Normativa 112/2005, que determina que a operadora adquirente deve possuir capacidade financeira e assistencial para a continuidade do atendimento aos beneficiários envolvidos na operação, assim como a garantia de continuidade das regras estabelecidas no contrato assinado anteriormente pelo beneficiário junto à operadora cedente.

11) Tenho cirurgia marcada? Preciso fazer nova autorização? E se o hospital foi descredenciado?

No caso de cirurgias já marcadas e autorizadas, o entendimento de especialistas é de que não seria necessária uma nova autorização, já que a APS assume os compromissos e obrigações que a Amil já tinha com os beneficiários, e a Sobam as obrigações da APS.

Se o hospital foi descredenciado com o procedimento já marcado, o Idec entende que a cirurgia deve ser mantida. “Já que o consumidor já se planejou para esta realização e não pode ser prejudicado por uma questão envolvendo os fornecedores”, diz Navarrete.

12) Tenho dependentes. Eles serão mantidos ou muda alguma coisa?

As condições contratuais terão que ser mantidas, e respeitadas, e isso inclui os dependentes, e as cláusulas demais cláusulas sobre eles, como reajuste e entre outras. Normalmente, em contratos com dependentes, os filhos podem ser mantidos no plano até completarem uma determinada idade, e isso deve ser observado. O titular deve consultar o contrato.

13) A Amil oferecia um programa para idosos, o Bem Viver, que dava o direito de atendimento residencial (office care/ home care) de médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo. Como fica esse atendimento? Será mantido pela APS?

As políticas de prevenção não são obrigatórias, não há previsão legal de manutenção de programa preventivo. Mas se o programa foi cortado, para o Idec, essa é mais uma sinalização de perda de qualidade.

14) Quais são as regras para a comunicação da transferência da carteira? A nova operadora deve se comunicar com o usuário? Se apresentar? Como ficam os canais de atendimento?

Segundo a ANS, obrigação da operadora adquirente encaminhar à ANS o modelo e o comprovante do envio do comunicado aos clientes em até 15 dias a partir da data da efetivação da transferência, bem como a cópia da publicação em jornal de grande circulação na sua área de atuação da transferência de carteira realizada, no prazo de cinco dias contado da data da publicação.

A operadora adquirente não é obrigada a comunicar aos beneficiários sobre a operação de transferência de carteira antes da sua efetivação, mas está obrigada a comunicar aos beneficiários e a promover a publicação em jornal de grande circulação desta operação a partir do momento do registro do instrumento da cessão de carteira da operadora no cartório.

No caso da Amil e da APS, os usuários foram informados sobre a transferência no dia 27 de dezembro de 2021, e a APS assumiu os contratos no dia 1 de janeiro. Os usuários dizem que a nova operadora não se apresentou, não deu detalhes sobre canais de comunicação e atendimento, especialmente presencial. Eles também não receberam qualquer informação sobre a mudança de controle pelo fundo de investimentos Fiord Capital.

15) Descobri que os laboratórios onde fazia exames não são mais credenciados a Amil. O usuário não deveria ser avisado em casos de mudanças na rede de assistência? Quais são direitos neste caso?

O consumidor deve ser avisado previamente de mudança de rede credenciada, que também passa pela comunicação e avaliação da ANS. A operadora também deve substituir os prestadores por um serviço equivalente e que atenda geograficamente o usuário. No caso da Amil, o descredenciamento de uma série de prestadores feito antes da transferência para a APS não foi proibido pela ANS. Para o advogado Rafael Robba, o processo prejudicou o consumidor e, segundo ele, se a agência reguladora não tomou nenhuma medida, o consumidor deve entrar na Justiça por causa de descredenciamento abusivo.

16) Depois de uma transferência de carteira, como fica o cálculo do reajuste anual de mensalidade para os usuários?

No caso de planos individuais, a ANS calcula e divulga um índice máximo que corresponde ao teto do aumento para todas as operadoras. Segundo especialistas, a memória sobre os custos e impactos financeiros da carteira e da operadora vai constar da análise, e servirá para justificar o cálculo como um todo. Os dados da carteira da Amil irão para a ANS. Normalmente, as operadoras se fixam no teto para reajuste de planos individuais, mas o desempenho e o histórico desses contratos agora com a APS acompanham as informações.

No caso de planos coletivos, vale o que está expresso em contrato, e a política e a fórmula de cálculo de reajuste não podem ser alteradas. Mas especialistas destacam que se na alienação a carteira passar para uma operadora que não tenha um controle tão eficiente e políticas de prevenção, os contratos podem ter uma sinistralidade maior impactando nos custos.

17) Como ficam a fatura e os boletos? E os reajustes por faixa etária?

Os reajustes por faixa etária ficam mantidos, seguindo as cláusulas e percentuais estabelecidos no contrato do usuário, tanto nos planos individuais quanto coletivos. Os boletos de pagamento ainda estão sendo enviados em nome da Amil, segundo relatos de usuários de planos individuais que receberam a fatura no mês de fevereiro. Read more »