Ações contra planos de saúde disparam 391% em dez anos

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Jovem Pan | 28.09.2021 | Renata Severo

60% das queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e negativa de tratamento; dado é de uma pesquisa da Faculdade de Medicina da USP     

Problemas entre planos de saúde e consumidores têm sido cada vez mais frequentes. Uma pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) aponta que, nos últimos dez anos, ações contra operadoras cresceram 391%. 60% dessas queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e também à negativa de tratamento. A advogada Renata Severo, especialista em direito à saúde, afirma que várias ações envolvem interpretações sobre o tratamento. “A gente fala de quimioterapia muitas vezes e vem negativa, falando que a quimioterapia oral não precisa ser coberta. Mas, na verdade, acaba sendo uma interpretação do contrato, favorável ao consumidor. Se não tiver expressamente no contrato que está excluído, a interpretação precisa ser favorável”, afirma Renata. Ela afirma ainda que vários beneficiários tentam solucionar o problema através da ANS, mas esse caminho é mais longo do que a entrar na justiça. Renata ressalta a importância do consumidor ler atentamente as cláusulas do contrato e estar ciente dos próprios direitos.

Renata Só Severo – Advogada.

Cláudio Guilherme e a esposa Maria Amélia descobriram, há dois anos, que o filho Gabriel, de 9 anos, tinha um tumor no cérebro, cuja cura só poderia ser atingida por meio de uma cirurgia. No entanto, o câncer estava localizado em uma área delicada e um procedimento cirúrgico poderia comprometer outras funções do cérebro. Por isso os médicos optaram por não fazer a remoção total do tumor. Gabriel permaneceu realizando consultas e exames de acompanhamento do quadro, tornando possível perceber, recentemente que o tumor estava crescendo.

Analisando todas as possibilidades, os médicos chegaram a conclusão de que o ideal seria dar início ao tratamento com a imunoterapia, técnica que tem o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e impedir que ele volte a crescer. Nesse momento, o Cláudio e a esposa encontraram um entrave burocrático com o plano de saúde. A medicação, que deve ser feita a cada 15 dias, custa mais de R$ 7 mil e a operadora negou a cobertura do procedimento. Cláudio afirma que o plano não especifica a cobertura do tratamento, mas paga caro por ele. Orientado pela clínica, Cláudio resolveu entrar na justiça.

“Deveria ser diferente esse processo. Deveria aprovar e eles discutirem se cobriria ou não. E não a gente ter que brigar para aprovar. Na verdade, como funciona, eu não ganhei o processo, só ganhei a liminar para começar o tratamento. E esse processo pode durar dois, três, quatro anos. Se deus quiser já vai até ter acabado o tratamento. Se eu perder o processo, aí, lá na frente, eu vou ver como eu vou pagar”, afirma. Cláudio recebeu uma liminar que saiu rápido. O documento obriga o plano a fornecer a medicação, mas o processo vai continuar e deve levar muitos até a resolução do caso.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar disse que a judicialização da saúde no Brasil é uma prática que cria efeitos negativos para todos os envolvidos e afeta direta e indiretamente mais de 48,4 milhões de beneficiários, resultando em pressão de custos sobre as mensalidades e a sustentabilidade do setor. Para o órgão, as empresas associadas à FenaSaúde seguem rigorosamente o que determina a legislação, sobretudo no que diz respeito às coberturas obrigatórias do rol definido pela ANS, que tem caráter taxativo. Procurada, a Agência Nacional de Saúde não quis se pronunciar.

*Com informações da repórter Camila Yunes

remédio mais caro do mundo; medicamento zolgensma

Justiça obriga União a dar remédio mais caro do mundo a bebê com atrofia muscular espinhal: medicamento zolgensma

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Medicamento Zolgensma é vendido por mais de US$ 2 milhões; no Brasil, porém, foi estipulado preço máximo de R$ 2,8 milhões, o que leva a impasse com fabricante

São Paulo | A Justiça Federal em Pernambuco determinou neste sábado (18) que o Ministério da Saúde forneça o medicamento zolgensma —conhecido como o remédio mais caro do mundo— ao bebê, de quatro meses, Benjamin Brener Guimarães.

Ele foi diagnosticado com AME (atrofia muscular espinhal) tipo 1, considerado o mais grave, aos três meses, no dia 23 de agosto.

Zolgensma, da Novartis, considerado o remédio mais caro do mundo – Bruno Santos – 24.ago.2020/Folhapress

Desde então, seus pais, Túlio Guimarães, 45, e Nathalie Brener Guimarães, 34, iniciaram uma campanha para arrecadar US$ 2,125 milhões, o equivalente a mais de R$ 11 milhões. Com o valor, eles pretendiam importar dos EUA a dose única do zolgensma, do laboratório Novartis Biociências S.A.

O remédio, além do seu custo elevado, exige gastos com internação hospitalar do paciente, uma vez que ele só pode ser aplicado nesses locais.

A decisão foi proferida, em tutela de urgência, pela juíza federal Joana Carolina Lins Pereira, titular da 12ª Vara. A União precisa cumpri-la num prazo de 20 dias.

A Justiça também ordenou que a família do bebê informe em cinco dias o valor arrecadado nas campanhas para a compra do medicamento. O governo federal deverá custear o restante.

Até a sexta-feira (17), o valor ultrapassava R$ 3,4 milhões. Como o Ministério da Saúde pode recorrer da decisão, a família manterá a campanha nas redes sociais.

“Esse medicamento é uma terapia diferente da disponibilizada atualmente, porque corrige o defeito principal da doença e não faz um trabalho paliativo”, conta o pai do bebê.

“Que o governo se sensibilize e coloque à disposição esse medicamento, porque pode salvar a vida de uma criança e diminuir o sofrimento que passei e estou passando com a minha família e as outras famílias também. Eu quero curar meu filho e fazer com que as pessoas saibam mais sobre o que é a AME”, completa.

Benjamin não é o único bebê a lutar pelo tratamento. Segundo Fátima Braga, presidente da Abrame (Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal), atualmente, no país, ao menos 30 crianças estão em campanha nas redes sociais com o objetivo de arrecadar fundos para a importação do zolgensma.

Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados.

Mas esse número pode ser maior. “Ainda há famílias que não possuem acesso a redes sociais nem o médico que conheça a doença e prescreva o medicamento”, alerta.

ANVISA APROVA REGISTRO DO MEDICAMENTO ZOLGENSMA PARA TRATAMENTO DO TIPO 1

Em agosto de 2020, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou o registro do zolgensma para o tratamento do tipo 1, em crianças de até 2 anos, no Brasil.

O acesso à droga ficou mais fácil graças à decisão da CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos), órgão interministerial responsável pela definição dos preços máximos de comercialização de remédios no país.

Assim, conforme a CMED definiu em dezembro do ano passado, o zolgensma não pode custar mais que R$ 2.878.906,14 no Brasil.

A farmacêutica Novartis entrou então com um processo pedindo uma adequação do preço e criou um impasse.

“A solicitação de precificação feita pela Novartis pautou-se no fato de o zolgensma ser uma terapia gênica inédita para a indicação, com o potencial de responder às necessidades não atendidas de AME, oferecendo aos pacientes claros benefícios clínicos no tratamento, resultados duradouros e com bom perfil de segurança”, afirma o laboratório, em nota.

“A empresa segue em busca de uma equalização entre a viabilização de novas tecnologias e uma precificação que seja condizente com as características técnico-científicas das novas terapias”, escrevem ainda.

O texto diz também que, enquanto houver a rediscussão do preço junto à CMED, não é possível a aquisição do produto em território nacional por meio da Novartis Brasil. A informação foi repetida pela assessoria de imprensa do laboratório, por telefone.

A reportagem questionou a Anvisa. Ao contrário do que afirma a Novartis, de acordo com a agência, a comercialização do zolgensma está liberada, independentemente do pedido de reconsideração por parte da empresa interessada.

Benjamin Brener Guimarães, de 4 meses, foi diagnosticado com AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo 1; sua família faz campanha para arrecadar R$ 11 milhões para a importação do zolgensma – Arquivo de família

“Não há um prazo fechado para a decisão final, porém, a empresa pode comercializar a qualquer momento, não precisa aguardar a decisão final. Está valendo o preço de R$ 2,8 milhões”, afirma a Anvisa.

“Esse é o fundamental papel da CMED: defender o povo brasileiro. As regras para precificar são públicas. Ela não age ao arrepio da lei. A negociação ocorre à luz do sol no interesse da cidadania, do acesso aos medicamentos”, defende o médico sanitarista e professor de saúde pública da USP Gonzalo Vecina Neto, ex-presidente da Anvisa.

Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, entende que o fabricante pode não comercializar o medicamento zolgensma no país enquanto discutir o preço. Porém, ele alerta, os planos de saúde devem oferecer cobertura, porque o medicamento já está registrado no país.

“A legislação diz que os medicamentos de uso hospitalar têm cobertura obrigatória. Os planos se negam a cobrir por vários motivos, mas principalmente por causa do custo elevado. Isso faz com que os pacientes tenham que buscar a Justiça”, explica.

“Como as pretensões estão muito distantes —a Novartis querendo comercializar por mais de R$ 11 milhões e a Anvisa por R$ 2,8 milhões—, eu acho que precisa de uma atuação mais efetiva da Anvisa no sentido de tentar negociar e conciliar um meio-termo para que o paciente tenha acesso à medicação. O que também não pode é prolongar tanto esta discussão”, afirma.

O zolgensma pode melhorar a sobrevivência dos pacientes, reduzir a necessidade de ventilação permanente para respirar e alcançar marcos de desenvolvimento motores.

Em 7 de agosto do ano passado, a bebê Marina Moraes de Souza Roda, que completou 3 anos em 1º de setembro, foi a primeira criança a receber a dose única da medicação no país. O procedimento ocorreu no Hospital Israelita Albert Einstein, no Morumbi (zona sul).

Renato Moraes de Souza, pai de Marina, comemora o progresso diário. “Depois do medicamento zolgensma, ela consegue fazer muitos movimentos novos, teve ganho de força e a questão respiratória também está estável e em progresso. Além da medicação, ela continua com as fisioterapias e tratamentos extras, o que é muito importante para a evolução da criança”, afirma.

A atrofia muscular espinhal é causada por uma alteração do gene responsável por codificar a proteína necessária para o desenvolvimento adequado dos músculos. A doença é rara e provoca fraqueza, hipotonia, atrofia e paralisia muscular progressiva, afetando a respiração, a deglutição, a fala e a capacidade de andar.

O tipo 1 acomete de 45% a 60% do total de doentes com AME e pode levar à morte.

Os principais sinais e sintomas são perda do controle e das forças musculares e a incapacidade ou dificuldade para engolir, segurar a cabeça, respirar e realizar movimentos de locomoção.

Quanto mais cedo diagnosticada a doença e mais breve a medicação para controle for iniciada, melhor o prognóstico.

Em maio deste ano, foi sancionada a lei n.º 14.154, que amplia de seis para 50 o número de doenças rastreadas pelo teste do pezinho oferecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde). A ampliação será de forma escalonada e estabelecida pelo Ministério da Saúde. A AME estará na última etapa.

A lei entrará em vigor um ano após a publicação, de acordo com o próprio ministério.

Fonte: Folha de S. Paulo | Patrícia Pasquini | 20.09.2021

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