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A Vera Cruz Associação de Saúde voltou a ser impedida de aplicar cláusulas que limitam atendimentos psiquiátricos. Read more »
Juíza determina o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento. Entenda o caso.
Após sofrer uma queda da própria altura e apresentar tosse persistente por 3 meses, uma paciente com 64 anos foi surpreendida com o grave e raro diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão com pesquisa para translocação ALK-positiva.
Infelizmente, os exames constataram a gravidade e progressão da doença com metástase para os ossos, rins, abdômen e um edema perilesional na região frontal.
Diante da fragilidade de sua saúde, sua médica indicou o medicamento Alectinibe (Alecensa) como melhor linha de tratamento oncológico, de modo a evitar o avanço do câncer, principalmente para o sistema nervoso central.
RECUSA POR AUSÊNCIA DE COBERTURA NO DUT 64
Ao acionar seu convênio médico, sua solicitação não foi acolhida sob justificativa de ausência de cobertura determinada pela DUT 64, ou seja, o medicamento não consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Inconformada com a resposta sucinta do plano de saúde, a paciente rebateu que o antineoplásico está devidamente registrado na ANVISA e é indicado especificamente para paciente com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, exatamente o caso dela.
Além disso, o fármaco prescrito é a única alternativa para salvaguardar sua vida, logo, qualquer limitação de cobertura desvirtua o próprio objeto do contrato de saúde celebrado entre as partes. Em razão da urgência que a enfermidade demanda, a beneficiaria foi obrigada a desembolsar o valor de R$ 26.500,00 para impedir o crescimento dos tumores e comprometimento do seu sistema nervoso central.
Considerando a abusividade da recusa e o alto custo da droga, não restou outra alternativa senão socorrer-se do Poder Judiciário para obter a única terapêutica para combater a moléstia que a acomete.
JUDICIÁRIO DETERMINA COBERTURA DE ALECTINIBE (ALECENSA)
Diante da grave doença, recomendação da medicação e recusa abusiva da operadora, a Juíza da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital/SP determinou o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento.
Na decisão ressaltou a incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” e a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Nesse sentido, ressaltou que negar a cobertura do medicamento é recusar o próprio tratamento oncológico da consumidora, uma vez que esse acaba se resumindo à própria utilização da droga.
Na mesma linha de raciocínio, concluiu que eventual cláusula contratual de exclusão de cobertura do tratamento conflita com a orientação médica e restringe um direito fundamental inerente ao contrato de prestação de serviços à saúde.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
*Atualização Rol de Procedimentos da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Alectinibe (Alecensa) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
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A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.
Após internação de urgência, paciente é surpreendida com despesas hospitalares
Ao firmar o contrato com o plano de saúde em 2018, a beneficiária declarou ser portadora de cálculo renal, fato que a fez cumprir a CPT – Cobertura Parcial Temporária. Entretanto, em 2019, sentindo fortes dores renais, a paciente foi levada ao pronto-socorro. Segundo o relatório médico, a paciente apresentava quadro grave, com risco de septicemia e foi submetida à cirurgia renal em caráter de urgência.
Ocorre que após a realização da cirurgia e alta hospitalar, a paciente foi surpreendida com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação.
Inconformada com as cobranças recebidas, uma vez que acreditava que tudo seria coberto pelo plano de saúde, a paciente registrou uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em resposta, o plano de saúde informou que a beneficiária não havia cumprido os 24 meses da CPT – Cobertura Parcial Temporária para cálculo renal. Sendo assim, se negou custear as despesas da internação.
Sem condições de arcar com as despesas de forma particular e preocupada com os boletos em aberto no hospital, que já ultrapassavam a quantia de R$ 45.000,00, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário.
PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR DESPESAS DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA
Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear a totalidade das despesas decorrentes da internação hospitalar e honorários médicos.
O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.
Na decisão, o magistrado destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.
Portanto, a negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes da internação hospitalar é considerada abusiva. Se houver uma negativa da internação ou cobrança indevida no período de carência, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
DIANTE DE UMA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE, QUESTIONE OS SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
UOL | Thâmara Kaoru | 03.09.2020
Perfil Farmacogenômico, Teste Foundation One, RGCC Onconomics Plus e Foundation Liquid são testes genéticos que fornecem análises sobre o perfil genômico do tumor. Através desses exames, o médico recebe informações necessárias para definir um tratamento personalizado para o paciente. Exames genéticos para câncer de mama, são geralmente indicados para mapear genes mutados em casos metastáticos ou resistência às drogas já utilizadas durante o tratamento.
Plano de saúde nega exames genéticos para paciente com câncer de mama. Entenda o caso.
Após receber o diagnóstico de câncer de mama, a paciente que estava em tratamento para combater o avanço da doença, apresentou metástase para fígado, ossos, linfonodos e pulmões.
Diante da gravidade do quadro clínico e complexidade da doença, o médico oncologista prescreveu a realização dos exames genéticos Perfil Farmacogenômico, Teste Foundation One, RGCC Onconomics Plus e Foundation Liquid. A conduta terapêutica a ser adotada pelo médico depende dos resultados desses exames. Sendo assim, a realização dos exames é imprescindível para preservar a vida da paciente.
Preocupada em realizar os exames quanto antes, a paciente entrou em contato com o plano de saúde para buscar informações sobre a cobertura do procedimento. Contudo, o plano de saúde negou os exames genéticos solicitados pelo médico, sob alegação de não constar no rol da ANS.
É comum que o plano de saúde se recuse a custear, alegando que os testes genéticos não foram incluídos no Rol de Procedimento da ANS. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o exame. A negativa é considerada abusiva.
Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual procedimento o paciente será submetido, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007).
Diante da impossibilidade de espera e aflita com o avanço da doença, não restou outra alternativa à paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos.
SENTENÇA PROCEDENTE: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR EXAMES
Em recente decisão, a Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros São Paulo, analisou o caso e determinou a realização imediata dos exames genéticos, conforme prescrição descrita no relatório médico.
A magistrada destacou que a recusa de custeio dos exames sob a alegação de não constar no rol da ANS têm natureza abusiva. “Ressalto que o rol de procedimentos emitidos pela ANS apenas prevê as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos consumidores. Todavia, não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, uma vez que não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.”
Destacou, ainda, que é evidente e sabido que a ciência médica evolui, sendo criados novos tratamentos, exames e cirurgias. O plano de saúde, da mesma forma, deve evoluir juntamente com a medicina. Tanto que os custos do plano de saúde são feitos com base em valores atuais, não em valores antigos.
Portanto, se o tratamento de câncer de mama é coberto, os exames de Foundation One, RGCC Onconomic Plus, Perfil Farmacogenômico e Foundation One liquor que são exames necessários para avaliação do tratamento mais adequado para a cura da paciente não podem se excluídos.
Saiba mais: Liminar contra plano de saúde assegura direito do paciente
Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo exame prescrito pelo seu médico.
Comentários de Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados. Read more »
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece como vai funcionar a suspensão da aplicação dos reajustes de planos de saúde no período de setembro a dezembro de 2020. Read more »
Tornou-se recorrente no Poder Judiciário o ajuizamento de ações cujo objeto consiste na discussão acerca da abusividade da rescisão unilateral imotivada por parte das operadoras de plano de saúde, de contratos coletivos empresariais que contemplem até 30 (trinta) beneficiários. Read more »
