Carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece os prazos máximos de carência:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para os demais procedimentos, como exames e internações de alta complexidade.

Para doenças ou lesões preexistentes, o prazo para cobertura de procedimentos e cirurgias de alta complexidade, incluindo UTI, é de 24 meses.

No entanto, em casos de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas, conforme determina a legislação vigente. Esse prazo também se aplica a doenças preexistentes, quando a situação se enquadra nos critérios de urgência/emergência.

Decisão Judicial e a Carência de 24 Horas

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) entende que é abusiva a negativa de atendimento de urgência/emergência com base em prazos de carência superiores a 24 horas, conforme a Súmula 103 do TJ-SP:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”

O que é considerado urgência e emergência?

Segundo o art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde, os atendimentos são classificados da seguinte forma:

• Urgência: Casos decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
• Emergência: Situações que apresentam risco imediato à vida ou podem causar lesões irreparáveis ao paciente.

As informações fornecidas têm caráter informativo e não substituem a consulta com um profissional qualificado, como um advogado especializado.

Contratar um plano de saúde pode, de fato, ser um grande desafio para os idosos ou portadores de doenças graves. Isso porque, com frequência, se deparam com recusa para inclusão de beneficiários. Indevidas e sem justificativa, mas que os impedem de ingressar em um plano de saúde disponível no mercado.

No entanto, essa conduta, conhecida como seleção de risco, é proibida pela Lei dos Planos de Saúde. Assim como pelo Código de Defesa do Consumidor e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pois se tratar de uma prática abusiva e discriminatória.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece, no artigo 14, que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. Seja em razão da idade do consumidor ou então da condição de pessoa com deficiência.

O Código de Defesa do Consumidor, por exemplo, em seu artigo 39, inciso IX, não permite a recusa de prestação de serviços ao consumidor. Sobretudo que se disponha a adquiri-lo mediante o pagamento correspondente.

Já a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ao editar a Resolução Normativa n.º 195, estabeleceu, em seu artigo 16, a proibição da seleção de risco pelas operadoras. Nesse sentido, determinou que “para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante”.

A lei na inclusão de beneficiários

Para reforçar todas essas previsões legais, a ANS editou, ainda, a Súmula Normativa n.º 27, de 10 de junho de 2015. Dessa forma, proíbe os planos de saúde de recusar a inclusão de beneficiários por conta da idade avançada. Assim como de doenças preexistentes ou deficiência.

A operadora poderá, no entanto, exigir o cumprimento de carência, nos termos da legislação, exceto nos casos de migração ou portabilidade. Entretanto, a carência não poderá ser superior a 24 (vinte e quatro) horas para situações de urgência e emergência. Além disso, não deve exceder o prazo de 24 (vinte e quatro) meses para as doenças pré-existentes.

Portanto, nesses casos citados, poderá, sem dúvida, buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n.º 438, estabelece regras para a troca de operadora de plano de saúde, conhecida como portabilidade. Essa possibilidade está disponível para contratos assinados após 01/01/99 ou adaptados à Lei n.º 9.656/98. Além disso, em geral, não há necessidade de cumprimento de novas carências ou imposição de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes.

Requisitos para Portabilidade

A portabilidade de carências pode ser solicitada a qualquer momento, desde que sejam atendidos alguns requisitos definidos pela ANS, tais como:

Estar em dia com os pagamentos do plano atual.
Ter cumprido permanência mínima no plano de origem.
Escolher um plano compatível em termos de faixa de preço.
Verificar se o plano de destino está ativo para comercialização.

A simulação de compatibilidade pode ser feita no site oficial da ANS, acessando a seção “Contratação e Troca de Plano”.

Direitos do Beneficiário

As operadoras não podem recusar a adesão de um beneficiário por idade avançada ou condição de saúde, conforme previsto na legislação vigente. Caso haja descumprimento das normas, a ANS prevê penalidades para as operadoras.

Para mais informações, consulte um advogado especializado ou acesse os canais oficiais da ANS.

No momento da contratação de um convênio, o consumidor costuma receber a oferta de cada categoria do plano de saúde. Em seguida, escolhe, dentre as opções oferecidas pela operadora, aquela que melhor atenda suas necessidades naquele momento.

Entretanto, o que difere uma categoria de outra é, geralmente, a rede credenciada que o beneficiário poderá utilizar. Assim como a acomodação do paciente no caso de internação hospitalar e os valores de reembolso para planos que tenham previsão de livre-escolha. Além da abrangência geográfica ou, ainda, a segmentação do plano. Portanto, essas diferenças impactam diretamente no preço cobrado para cada categoria.

No entanto, durante a vigência do plano, muitos beneficiários têm a necessidade de elevar ou reduzir a categoria do plano de saúde. Principalmente para melhor adequar às suas novas necessidades, já que elas podem mudar no decorrer do tempo.

Troca de categoria do plano de saúde conforme a lei

A alteração de categoria do plano de saúde não é regulamentada pela legislação. Assim, as condições para essa mudança precisam estar previstas no contrato assinado entre o consumidor e a operadora.

Nesse sentido, muitos contratos de plano de saúde permitem a mudança para categoria inferior ou superior dentro do mesmo contrato. Além disso, os contratos costumam prever o período que a solicitação da mudança poderá ser feita pelo consumidor. Normalmente é exigido que o titular do plano formalize por escrito o pedido. Deve ser feito, primordialmente, no mês do aniversário do contrato ou 30 (trinta) dias antes. O prazo é de acordo com as cláusulas de cada plano de saúde.

Há casos, no entanto, que a operadora recusa ao consumidor a possibilidade de mudança de categoria. Por isso, pode representar uma conduta abusiva, conforme define o Código de Defesa do Consumidor. 

Isso porque, o artigo 39, inciso IX, do Código de Defesa do Consumidor não permite a recusa de prestação de serviços ao consumidor. Principalmente que se disponha a adquiri-lo mediante o pagamento correspondente.

 Dessa forma, existindo uma categoria inferior ou superior àquela contratada inicialmente pelo consumidor, a operadora de plano de saúde não poderá recusar a mudança solicitada pelo beneficiário. Já que tal recusa representa prática abusiva proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.

A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente. E desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Além disso, se a substituição ocorrer por iniciativa da operadora, durante o período de internação do consumidor, a continuidade do tratamento é garantida até a alta hospitalar.

Entretanto, para apuração de equivalência dos prestadores em descredenciamento, a substituição só poderá ser efetivada, de fato, após a observância dos seguintes critérios:

• Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
• Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
• Localização no mesmo município:
  • Em caso de indisponibilidade ou então inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
  • Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes, poderá, então, ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

Cobertura em caso de descredenciamento

Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada. Ainda que exista a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.

No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, impede que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade. Ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.

Então, se o contrato prevê a cobertura para determinada enfermidade, o plano de saúde deve, primordialmente, fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. Além disso, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente. Mas somente caso não possua, em sua rede credenciada, recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento. Isso deve ser feito ainda que o tratamento seja feito fora da área de abrangência contida no contrato.

Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna. Especialmente no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.

Desse modo, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve, sem dúvida, comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entretanto, caso não obtenha êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.

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Quando o titular de um plano de saúde falece, os dependentes podem enfrentar incertezas quanto à continuidade do serviço. Esse momento, além de emocionalmente difícil, pode envolver desafios burocráticos junto às operadoras de saúde.

Em alguns casos, os contratos de plano de saúde incluem uma cláusula chamada remissão, que permite que os dependentes permaneçam no plano sem custos por um período determinado, geralmente entre um e cinco anos. No entanto, após esse prazo, muitas operadoras questionam a permanência dos dependentes no plano.

Direitos Garantidos pela Legislação

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) prevê que os beneficiários de um plano coletivo ou familiar não podem ter sua permanência restringida de maneira arbitrária. A rescisão do contrato por parte da operadora só pode ocorrer em situações específicas, como fraude ou inadimplência superior a 60 dias, mediante notificação prévia.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que a finalização do período de remissão não implica automaticamente no encerramento do contrato para os dependentes. Desde que assumam as obrigações financeiras correspondentes, eles têm o direito de continuar no plano com as mesmas condições contratuais.

E após o período de remissão?

Mesmo em contratos coletivos por adesão, onde um grupo de pessoas participa de um mesmo plano de saúde, os dependentes do titular falecido podem solicitar a manutenção do plano, respeitando as regras do contrato.

O Poder Judiciário tem reforçado esse entendimento em diversas decisões, assegurando que os dependentes possam permanecer no plano de saúde. No entanto, cada caso pode ter particularidades, por isso, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para garantir seus direitos.

Se você enfrenta dificuldades com a manutenção do plano de saúde após o falecimento do titular, consulte um advogado ou entre em contato com a ANS para obter informações detalhadas sobre seus direitos e possíveis ações. A segurança de um plano de saúde pode ser essencial para a tranquilidade da sua família.