STJ limita acesso a medicamentos não disponíveis no SUS

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No ano passado, o Governo do Estado gastou R$ 936 milhões com a compra de remédios não disponíveis na rede pública para pacientes que conseguiram ordem judicial. Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), em 2017 foram distribuídas 14.357 ações contra o Estado e prefeituras para fornecimento de medicamentos. Só em Santos foram 156.

A chuva de processos e a constante judicialização da saúde fez com que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definisse critérios para a tramitação de ações para obtenção de medicamentos que não constam da lista do Sistema Único de Saúde (SUS).

Juízes de todo o País só deverão deferi essas solicitações quando forem atendidas três condições: laudo médio fundamentado que comprove a necessidade do medicamento e a ineficácia de outros tratamentos oferecidos pelo SUS; comprovação de incapacidade financeira do paciente em arcar com o custo do medicamento; e a existência de registro da droga na Anvisa.

Para a advogada Tatiana Harumi Kota, especializada em Direito de Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, o paciente encontra dificuldades para obter medicamentos que estão fora do SUS. “De certa forma, a decisão do STJ favorece o acesso a medicamentos que estão fora da lista do SUS, desde que respeitados alguns requisitos. No entanto, a restrição financeira do paciente ofende a Constituição e a exigência do registro na Anvisa retarda o início do tratamento, uma vez que o processo de aprovação é demorado para que  todos os trâmites burocráticos possam ser cumprido”.

Fonte: A Tribuna

Cancelamento plano de saúde empresarial

Cancelamento do plano de saúde empresarial pela operadora é ilegal

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Muitos consumidores buscam a proteção do Poder Judiciário para impedir o cancelamento unilateral de contratos empresariais. Nesses casos, o Judiciário tem reprovado o comportamento das operadoras e reconhece, em diversas decisões, a ilegalidade do cancelamento.

Muitos não sabem disso, mas os contratos de planos de saúde empresariais podem ser cancelados pelas operadoras, sem qualquer motivo, mediante uma simples notificação com 60 dias de antecedência.

Essa é uma prática comum dos planos de saúde, especialmente quando os beneficiários de determinado plano empresarial deixam de ser interessantes para a operadora por estarem em tratamento ou serem pessoas idosas.

Por outro lado, a contratação de novos planos de saúde por pessoas idosas ou portadoras de doenças preexistentes tem sido cada vez mais difícil, o que torna a rescisão imotivada de um contrato empresarial uma conduta perversa, que coloca o beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade

Dificilmente o consumidor é informado, no momento da contratação de um plano de saúde empresarial, acerca da possibilidade desse plano ser cancelado de forma unilateral pela operadora. Na maioria dos casos, o consumidor é surpreendido com o cancelamento de seu contrato em meio a um tratamento de saúde ou quando já está na fase idosa.

Por conta de condutas como essa, muitos consumidores buscam a proteção do Poder Judiciário para impedir o cancelamento unilateral de contratos empresariais. Nesses casos, o Judiciário tem reprovado o comportamento das operadoras, conforme é possível verificar na decisão proferida pelos Desembargadores da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgarem o Recurso de Apelação nº 1028373-25.2017.8.26.0100:

Em que pese a argumentação das rés, pelo que se observa a fls. 37, trata-se de contrato celebrado em nome de empresa, com poucos beneficiários (quatro), o que configura contrato familiar travestido de coletivo.

Assim, cabível, no presente caso, a aplicação extensiva do artigo 13, § único, II, da Lei 9.656/98, que veda a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou falta de pagamento por período superior a 60 dias, o que não ocorreu no presente caso.

A rescisão unilateral do contrato, neste momento, implicaria na interrupção da cobertura do tratamento dos beneficiários do plano, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, o que não pode ser admitido.

Dessa forma, é possível observar que o Poder Judiciário tem garantido aos beneficiários de contratos de planos de saúde empresariais a mesma proteção concedida aos consumidores de planos individuais e familiares, proibindo que a operadora cancele um contrato, exceto quando houver justo motivo, como inadimplência ou fraude cometida pelo consumidor.

LEIA MAIS: O cancelamento unilateral do contrato empresarial pela operadora na visão do Poder Judiciário

*Decisão comentada por Rafael Robba é advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados. Bacharel em Direito pela Univ. Santo Amaro – UNISA, pós-graduado em Responsabilidade Civil pela Fund. Getúlio Vargas (FGV), Mestre e Doutorando em Saúde Coletiva pela Faculdade de Medicina da USP e Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. OAB: 274.389 rafael@vilhenasilva.com.br

Aumentos na casa de dois dígitos espantam usuários dos planos de saúde

Aumentos na casa de dois dígitos espantam usuários dos planos de saúde

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Aumentos na casa de dois dígitos espantam usuários dos planos de saúde. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), o aumento de preço anual das proteções nos últimos três anos foi superior a 13,5% em cada ano, os maiores da série histórica que começa em 2000. Como comparação, a inflação oficial medida pelo IPCA acumulada em todo o período foi de 21,1%.

Apesar de, em 2017, o número de beneficiários de planos de saúde ter registrado uma ligeira recuperação, o saldo desse período ainda é negativo. Desde 2015, cerca de 2,9 milhões de pessoas saíram do sistema de saúde privado.

Os brasileiros que decidiram sair do plano de saúde por não encontrarem alternativas que caibam no bolso acabam optando por usar serviços de consulta e exames e recorrem ao Sistema Público de Saúde (SUS) em caso de emergência.

Outros, que poderiam continuar a bancar a despesa, mas preferem ter um alívio no orçamento diante de preços exorbitantes. Eles aplicam o dinheiro que gastariam com o plano, confiando no SUS e que os gastos com saúde que possam vir a ter não serão tão elevados quanto o alto preço que pagavam pelo plano.

Mas a decisão de cortar o plano de saúde é difícil de tomar. O consultor financeiro e professor da PUC-SP, Fábio Gallo, é categórico: é necessária cautela antes de retirar a despesa do orçamento. O ideal é que a decisão seja tomada depois de todas as tentativas possíveis para baixar o custo do plano e após o corte de gastos mais supérfluos. Isso porque o sistema de saúde público está longe de ser um sistema exemplar, segundo os próprios usuários. De acordo com pesquisa da Datafolha feita em 2016, 44% da população esperava há mais de 12 meses para marcar uma cirurgia no SUS.

Além de afastar clientes, os altos preços dos planos de saúde deixam muitas pessoas de fora do sistema privado. Um estudo recente realizado pelo Serviço de Proteção ao Crédito (SPC Brasil) com 1.500 consumidores das capitais do país revela que 70% dos brasileiros não têm plano de saúde particular, seja ele individual ou empresarial. O percentual é ainda maior entre as classes C, D e E (77%).

Veja a seguir a história de quem resolveu deixar de pagar um plano de saúde, por que os custos subiram tanto e o que é necessário ponderar antes de desistir da proteção.

 

Aperto nas contas 

Depois de ser demitido em 2015, o analista de sistemas Wanderley Neto, 30 anos, resolveu continuar com o plano de saúde da Bradesco Saúde, que recebia como benefício em sua empresa. Empregado, não pagava nem 100 reais pela proteção. Ao contratá-la como plano individual, o valor triplicou e subiu para cerca de 300 reais.

Depois de dois reajustes, o plano de Wanderley passou a custar 430 reais. “Aí não deu mais. Como usava pouco, para uma consulta ou outra e alguns exames, resolvi cancelar”. Ele optou por realizar exames e consultas pelo Dr. Consulta e depender do SUS em caso de emergências. Como pessoa jurídica, Wanderley contratou um seguro de vida que cobre despesas médicas caso fique mais de cinco dias internado. “Nesse caso, o seguro repõe parte da minha renda”.

O analista de sistemas chegou a cotar preços de planos de saúde em outras operadoras e encontrou opções por 250 reais. “Mas ainda pesa para mim. Pretendo voltar a ter plano de saúde quando realmente estiver sobrando dinheiro. Não quero deixar de fazer nada para pagar por algo que acho que não vou usar muito. Se eu fosse mais velho, talvez contrataria”.

Wanderley diz estar satisfeito com o atendimento das clínicas particulares. “Não estava insatisfeito com o meu plano de saúde, mas já cheguei a esperar um mês por consultas e perder exame por conta do prazo. É complicado pagar caro e não ter tanta atenção”.

Em 2016, o plano de saúde individual da Amil contratado pela manicure Maria Madalena de Sá dos Santos, 54 anos, subiu de 400 para cerca de 600 reais. Quando, no ano passado, ele passou a custar mais de 700 reais, o equivalente a 70% da sua renda, Maria resolveu parar de pagá-lo. “Não tenho salário fixo. Comecei a atrasar pagamentos em poucos dias e me cobravam juros muito altos”.

A manicure diz que mesmo depois de cortar diversas despesas não conseguiu acomodar a despesa em seu orçamento. “Tinha o plano há cinco anos. O reajuste sempre foi grande, mas de uns dois anos para cá pesou muito. Cheguei a pesquisar preço de outros, mas todos são muito semelhantes”. Hoje, Maria Madalena depende do SUS para emergências e utiliza o Cartão de Todos para realizar consultas e exames. “Pago uma taxa baixa por mês”.

O engenheiro civil Caio Bernardinelli, 30 anos, continuou com o plano oferecido por sua antiga empresa quando virou empresário. Passou a pagar, por mês, 950 reais para ele, sua esposa e seu filho de dois anos.

Depois de um ano, verificou que ele e sua esposa não haviam utilizado muito a proteção. Os dois então resolveram cancelar os planos e mantiveram apenas o do filho. “A despesa se reduziu a um terço, aproximadamente. Hoje pago 350 reais para ele”, conta. “Com o próximo reajuste, o custo do plano de saúde para a família toda iria para 1,1 mil reais”.

Caio espera não depender do SUS em uma emergência. Para isso, tem uma reserva financeira equivalente a três vezes o salário do casal e também uma poupança de 20 vezes a sua renda. “Se o valor não cobrir, não vai ter jeito: vamos ter de depender do sistema de saúde pública. Resolvemos correr esse risco para ter uma vida um pouco mais confortável”.

Por quê os preços subiram tanto?

A queda no número de usuários está ligada à crise econômica pela qual o país passou nos últimos anos, na visão de Leandro Fonseca, diretor-presidente substituto da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “Muitos brasileiros perderam o emprego. Dois terços dos planos de saúde comercializados são do tipo coletivos empresariais”.

O diretor argumenta ainda que a inflação da saúde tende a ser mais alta do que a inflação oficial em diversos países, não apenas no Brasil. Para ele, os gastos no setor de saúde ficaram mais caros por conta do envelhecimento da população, pela incorporação de novas tecnologias e por uma cultura que induz ao consumo excessivo do serviço. “Hoje temos um modelo de saúde no qual o usuário procura especialistas para fazer uma bateria de exames, sem muita orientação”.

Do lado das empresas, a Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge) diz que, pelo menos desde 2012, o setor opera com margens operacionais inferiores a 1%. “O resultado dessa conjuntura desfavorável se reflete na dificuldade das operadoras em alcançarem o equilíbrio econômico-financeiro necessário para gerar maiores investimentos, que possam refletir em mensalidades mais baixas aos clientes dos planos de saúde”.

Além disso, segundo a entidade, as despesas assistenciais têm crescido frequentemente acima das receitas. Entre 2015 e 2016, a sinistralidade, que não contempla os gastos administrativos, operacionais, comerciais e com impostos, representou 84,6% e 85,6%, o maior nível desde o início da série histórica.

Quem perde o emprego geralmente se vê obrigado a cortar a despesa porque fica difícil enquadrar o gasto com um plano individual no orçamento, em geral mais alto do que o do benefício concedido pelo empregador. Apesar de Fonseca, da ANS, apontar que existem 5 mil planos individuais comercializados no mercado atualmente, especialistas rebatem que o preço desses planos é muito alto. “Os poucos que são mais acessíveis acabam correndo o risco de ter uma rede sobrecarregada”, analisa Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

Mesmo quem continua empregado se vê em dúvida sobre continuar ou não com o plano. Apesar de mais acessíveis em geral, os usuários de planos coletivos empresariais sofrem com altos reajustes. Para Ana Carolina Navarrete, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), os reajustes maiores dos planos de saúde coletivos acontecem pelo fato de a ANS não regulá-los. “A agência deveria intervir e obrigar as empresas a mostrarem como os cálculos são feitos, ainda mais porque os planos individuais tomam como base os reajustes dos planos coletivos”.

LEIA MAIS: Planos coletivos por adesão: por que os reajustes são tão altos?

Além da falta de regulação, os plano coletivos podem ser cancelados de forma unilateral após o primeiro ano. Para Ana Carolina, essa regra exerce uma pressão muito grande na negociação entre a empresa e a operadora, e faz com que o empregador acabe por aceitar aumentos maiores.

Por conta de uma falta de regulação, o caminho para quem não concorda com o reajuste do plano acaba sendo a Justiça. A advogada diz que alguns juízes já comprovaram a abusividade dos reajustes em alguns casos, mas não há jurisprudência sobre o tema.

Na tentativa de solucionar o problema, projetos de lei discutem a possibilidade de criar planos de saúde mais acessíveis. Contudo, Ana Carolina acredita que são “alarmantes”. “Provavelmente esses planos terão uma cobertura menor, mas não temos garantia de que o preço irá cair. É o mesmo discurso da franquia de bagagem. Ou seja: a intenção parece não ser oferecer um plano barato, mas um plano pior mesmo. A questão tem de ser tratada com muito cuidado para não prejudicar usuários”.

A ANS não comenta projetos que ainda estejam em discussão, mas acredita que uma tendência que pode reduzir custos, já adotada por algumas empresas, é a do “cuidado gerenciado”, diz Fonseca. “O usuário que tem uma dor de cabeça forte, ao invés de procurar logo um neurologista, deve passar antes por um clínico geral, que oriente qual tipo de serviço ele deve buscar”. Para Fonseca, o sistema atual beneficia o tratamento da doença. “Precisamos começar a pagar pela manutenção da saúde para ter uma assistência melhor e mais incentivos”.

O que fazer antes de cortar o plano

A recomendação de especialistas é que os usuários pesquisem e optem por um plano individual acessível. “O plano individual é mais caro em um primeiro momento, mas no longo prazo o reajuste pode ser menor. Já o coletivo pode ser mais acessível, mas ter um reajuste alto de um ano para o outro”, diz Ana Carolina, do Idec.

Trocar apartamento por atendimento hospitalar em enfermaria e optar por uma rede de hospitais e laboratórios não tão renomados são itens que podem reduzir o preço do plano.

Caso o plano continue a pesar no bolso, há a opção de planos hospitalares, que tendem a ser mais acessíveis do que os planos de saúde convencionais. “O usuário tem de analisar a sua necessidade: se vai querer um plano que cubra apenas as primeiras horas de uma emergência, se quer cobertura completa para internação ou um plano que cubra tudo isso em hospitais de referência. A recomendação é que opte pelo plano com cobertura mais completa possível e que caiba no seu bolso”, diz Ana Carolina, do Idec.

O serviço de clínicas particulares pode auxiliar quem está sem plano a não ter de enfrentar as filas do SUS com frequência, mas é necessário lembrar que servem apenas para consultas e exames, diz a advogada. “É necessário ressaltar que os serviços não são completos e não podem ser um substituto ao plano de saúde, já que não incluem gastos com internação e emergências”.

 

Fonte: Exame.com

O que esperar da saúde no Brasil?

O que esperar da saúde no Brasil?

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De que adianta tanto esforço, anos de pesquisa, trabalho, se a maioria da população não terá acesso às novidades da ciência por má administração da área da saúde e ganância das operadoras?

Por: Renata Vilhena Silva

Os avanços da medicina brasileira trazem otimismo e alento. O Brasil está na dianteira de pesquisas bastante importantes como as que envolvem células-tronco. Também estão sendo feitas tentativas de reverter ou minimizar a paraplegia, de recuperar as células cardíacas perdidas em infartos, de melhor entender a esquizofrenia e as doenças mentais, dentre outras.

Médicos e pesquisadores brasileiros se destacam em todo o mundo por inovar em técnicas cirúrgicas e terapêuticas, como a criada há quase 60 anos, pelo Dr. Daher Cutait para vencer o câncer de cólon, os transplantes de coração realizados pelo Dr. Zerbini ou o trabalho da equipe do Dr. Felipe Coimbra, que consegue reverter dois de cada três casos de metástase hepática – o protocolo foi apresentado no maior congresso de cirurgia do aparelho digestivo nos Estados Unidos em 2015.

Drogas que combatem a hepatite C e outras como a quimioterapia oral já estão disponíveis no mercado. Os oncologistas agora concentram esforços estudando a imunoterapia e a terapia-alvo, que podem representar alta eficácia no tratamento do câncer.

Mas as boas notícias também vêm acompanhadas das más: o número de queixas contra os planos de saúde é 32,7%, segundo o IDEC (Instituto de Defesa do Consumidor). A falta de cobertura foi apontada como o principal fator de insatisfação (mais de 70%) e a judicialização cresceu de forma galopante.

Se a agência reguladora não fizer valer o direito do consumidor e o governo não se preocupar com políticas de saúde, parcerias com o setor privado para tornar acessíveis os medicamentos ou tratamentos de alto custo, o número de reclamações só aumentará.

Enquanto a reforma política não vier e os financiadores de campanha forem moedas de troca na hora da indicação para cargos nas agências reguladoras, a ANS não será independente e não priorizará as decisões técnicas.

“Nessa toada, no caso dos planos de saúde, podemos chegar ao pior dos mundos apontado por teorias críticas da regulação econômica. A regulação em favor de interesses particulares torna-se tão perversa socialmente, que teríamos resultados melhores mesmo na ausência da intervenção pública. A captura da ANS impulsiona um mercado livre artificial, que vende mais planos do que a capacidade à custa da regulação frouxa, leniente, da ANS. Houve uma avalanche de planos de preço baixo e coberturas pífias. Permitiu a venda de produtos sem rede compatível de médicos, hospitais e laboratórios, o que gera lotação e demora nos atendimentos. Permitiu o fim da oferta de planos individuais e a venda de planos que fogem da regulação mais rigorosa, sob o rótulo de coletivos. Essas listas periódicas de planos que não cumprem prazos de atendimento são a cena do cachorro correndo atrás do próprio rabo. A ANS, que autorizou a venda desses planos, agora finge punir”, afirma Mário Scheffer.

Muitos estão empenhados em fazer o Brasil crescer, em tentar encontrar diagnósticos, soluções e cura para algumas doenças, enfim, em respeitar as pessoas e o mundo em que vivemos, em dar sentido à vida. Já outros, pensam e agem em benefício próprio e imediato, desprezando a coletividade.

De que adianta tanto esforço, anos de pesquisa, trabalho, se a maioria da população não terá acesso às novidades da ciência por má administração da área da saúde e ganância das operadoras? Dificilmente os tratamentos de ponta chegarão à maioria, aos que contrataram um plano de saúde ou à população que utiliza o SUS. Os serviços, tanto do setor privado quanto do público, cresceram, ficaram caros e a qualidade diminuiu drasticamente.

A ciência, algumas empresas e os brasileiros têm mostrado que o Brasil é viável com seriedade e esforço, mas não há talento ou célula-tronco que dê conta da cegueira crônica dos governantes. O combate à corrupção, a transparência de preços nas contas hospitalares e mudanças no modelo de remuneração, como o que remunera por eficiência, por exemplo, poderiam ser alternativas para vencer a crise do setor.

O Insper – Centro de Estudos em Negócios, com o apoio do IESS, Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, divulgou, em maio de 2016, a pesquisa “A Cadeia de Saúde Suplementar no Brasil”. Vale destacar uma das conclusões: “As reformas passam necessariamente pela revisão do modelo de contratação e remuneração ao longo da cadeia produtiva, bem como pela transparência de preços e disponibilização de indicadores de qualidade, medidas voltadas a premiar e, portanto, incentivar os prestadores de serviço mais eficientes e com maior qualidade.

Nesse processo, há medidas que requerem a participação do legislativo, como a responsabilização de empresas de materiais médicos por práticas comerciais que induzam decisões que prejudiquem a saúde do beneficiário, outras que podem vir a ser objeto da ação da autoridade regulatória, como a disponibilização de indicadores de qualidade de prestadores de serviço, e, finalmente, aquelas que são de responsabilidade dos próprios participantes, como o modelo de remuneração”.

Esperamos que haja uma maior participação da sociedade em audiências públicas e que a tão almejada transparência se efetive. Acreditar num futuro saudável para o nosso país não deve ser uma utopia.

Plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

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Mesmo não contando expressamente no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento de paciente quando há indicação médica expressa.

Um paciente, menor de idade, recebeu o diagnóstico de autismo, quadro que tem como principais características a dificuldade de interação social da criança.

Como forma de estimulação do desenvolvimento da criança, foi determinado por médico competente o acompanhamento do paciente através da Terapia ABA (intervenções em Análise do Comportamento Aplicada), técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento de autismo, que pode alcançar melhoras em seu quadro de interação social, estereotipias e comportamento.

O plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, o que o eximiria da obrigação de custear a terapia ABA.

 

Justiça determina cobertura integral às sessões de Terapia ABA pelo plano de saúde

 

Os advogados do escritório Vilhena Silva Advogados destacaram que a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente.

Assim, sendo a doença coberta contratualmente, não cabe ao plano de saúde determinar qual a modalidade de tratamento é a mais adequada, uma vez que não detém capacidade técnica para tanto, competindo apenas ao profissional da área, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, referida prescrição.

Através da decisão proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, determinou-se que o plano de saúde dê cobertura integral às sessões de Terapia ABA, nos seguintes termos: “[…] assim, a indicação de método ABA, embora não prevista no rol da ANS, é de cobertura obrigatória pela ré. E o tratamento deve ser visto como um todo, com responsabilidade integral da ré.”

Destaca-se, por fim, que o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado no sentido de que não prevalece a negativa de procedimento com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, conforme Súmulas 96 e 102.

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Leia mais: Autismo: direito ao tratamento pelo plano de saúde