Se há indicação do médico especialista, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva

Com o diagnóstico em mãos, médico e paciente decidem juntos que a melhor opção para o tratamento será a cirurgia robótica para câncer de próstata, porém eles terão de enfrentar o entrave da cobertura do procedimento pelo plano de saúde.

Desde 2008, quando aconteceu a primeira cirurgia robótica no país, já foram realizados cerca de 30 mil procedimentos no Brasil. Atualmente são mais de 50 robôs operando em importantes hospitais brasileiros e cresce o número de cirurgiões certificados para manipular o sistema robótico.

A urologia é uma das especialidades médicas mais beneficiadas pela cirurgia robótica, principalmente para o tratamento do câncer de próstata. É por meio do moderno sistema Da Vinci que o cirurgião comanda os movimentos precisos e delicados das pinças articuladas, reproduzindo de forma fiel suas mãos experientes.

Considerada uma cirurgia minimamente invasiva, o robô opera em orifícios de apenas 8mm, o que diminui a manipulação excessiva dos tecidos, riscos de infecção, perda de sangue e dor no pós-operatório. A recuperação é mais rápida, o paciente pode voltar a ter uma vida normal logo após o procedimento, com maior chance de preservação da função erétil e continência urinária.

POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE NEGAM A CIRURGIA ROBÓTICA?

Simplesmente, porque a cirurgia robótica NÃO está incluída no Rol de Procedimentos da ANS, uma lista na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Já se passaram 11 anos desde a primeira cirurgia robótica, mas a cada revisão da listagem, lamentavelmente, o procedimento fica de fora do Rol da ANS, mesmo diante de tantos benefícios que essa técnica comprovadamente proporciona ao paciente.

É importante esclarecer que se há uma indicação do médico especialista para a cirurgia robótica, a negativa do plano de saúde, sob alegação de que o procedimento não consta no Rol da ANS, é considerada abusiva e não deveria ser impedimento para a realização da cirurgia.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Além disso muitos pacientes preocupados com a cura da doença e os resultados da cirurgia, acabam arcando com os custos total ou parcial do procedimento. Porém, a operadora deve cobrir integralmente as despesas médicas ou reembolsar os valores gastos quando a despesa já foi paga pelo paciente.

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

Não desista dos seus direitos! Reúna todos os documentos, converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e lute pelo direito de realizar o tratamento mais adequado que você e o seu médico decidiram juntos.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

A escolha do tratamento mais adequado cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde

“Fui diagnosticado com câncer de próstata, tenho em mãos um relatório médico com indicação específica para iniciar o tratamento da doença, mas meu plano de saúde negou o tratamento com a Radioterapia IMRT.”

Essa é uma reclamação recorrente de beneficiários de planos de saúde que não entendem o motivo da negativa, e apenas recebem como justificativa apresentada pelas operadoras de saúde de que a Radioterapia IMRT não consta no Rol de Procedimentos da ANS, portanto, em tese, o plano de saúde não teria a obrigação de custear o tratamento.

Não conformado com a negativa, o paciente decide pesquisar sobre o tal Rol de Procedimentos, uma listagem elaborada pela ANS na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelos planos de saúde. O paciente confirma que o tratamento com a Radioterapia IMRT está incluído no Rol de Procedimentos.

Confuso, o paciente descobre mais adiante que a cobertura obrigatória está limitada apenas aos pacientes com tumores de cabeça e pescoço. Sendo assim, parte do seu corpo que necessita de tratamento no combate ao câncer de próstata não consta no Rol da ANS.

ROL DA ANS, UMA LISTA DEFASADA DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS

O Rol de Procedimentos da ANS passa por revisões periódicas a cada dois anos. A Radioterapia IMRT foi incluída no Rol em 2014 e já ocorreram duas revisões, uma em 2016 e outra em 2018. Porém, não houve a inclusão da Radioterapia IMRT para tumores de outras regiões do corpo.

A Radioterapia IMRT tem benefício comprovado pela literatura médica. O tratamento pode, tanto aumentar as chances de controlar a doença, quanto diminuir a incidência de efeitos colaterais. Além disso, o objetivo da IMRT é concentrar uma dose maior de radiação no tumor e poupar os tecidos sadios adjacentes.

Se a medicina dispõe de um tratamento mais moderno, seguro e eficaz, não faz sentido privar o paciente do tratamento e não cabe ao plano de saúde, ou uma listagem defasada da ANS, interferir no procedimento mais adequado para a cura da doença.

Felizmente o Poder Judiciário tem entendimento favorável para que os pacientes diagnosticados com câncer de próstata consigam realizar a Radioterapia IMRT através de um plano de saúde. O tratamento deve ser garantido ao beneficiário, seja ele previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou não. Há também situações em que o Judiciário assegura o reembolso dos valores dispensados pelos pacientes que arcaram com o custo do tratamento.

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186